Protocolo del Sistema de Triage

• EPS SURA
• 2009

EPS SURA
Definición de Triage

 La palabra triage significa “seleccionar o escoger”,”elegir o clasificar

 En el servicio de urgencias se refiere al proceso de recepción y acogida por

parte del personal de salud

 Adapta las necesidades del paciente al medio hospitalario derivándolo a

donde mejor convenga

 Atiende diversas variables como: disponibilidad de recursos, medio físico,

demanda de atención en el Servicio ,etc.

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Definición de Triage

 Originalmente: Clasificación de los heridos y su ubicación en situaciones

militares, desastres o catástrofes civiles

 Algunas organizaciones se prefieran hablar de “Recepción, acogida y

clasificación” (RAC)

 El método más utilizado es aquel en que la enfermera realiza el triage sola o

con el apoyo de un médico que habitualmente realiza consulta rápida

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Objetivos del Sistema de Triage

 Establecer la prioridad asistencial de acuerdo con el nivel de gravedad

del paciente

 Identificar rápidamente a los pacientes con urgencias que amenacen su

vida.

 Determinar el área y nivel de atención más apropiada para los

pacientes que acudan alas IPS de urgencias y a Consulta Prioritaria de
la IPS Básica.

 Disminuir la congestión en el área de urgencias de la IPS y optimizar

los recursos asistenciales
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Objetivos del Sistema de Triage

 Estabilizar y redireccionar a la Red de Urgencias a los pacientes que

soliciten consulta prioritaria en la IPS básica y su motivo de consulta
corresponda a una urgencia vital (Niveles de Clasificación de Triage I
y II)

 Vigilar a los pacientes que se encuentran en espera de atención para

disminuir la posibilidad de complicación.

 Disminuir la ansiedad de los pacientes y sus acudientes, manteniendo

con ellos una adecuada comunicación sobre su estado de salud, el
tiempo aproximado de espera el objetivo del TRIAGE y el plan de
tratamiento.

 Proporcionar cuidados básicos iniciales e iniciar algunos estudios

diagnósticos según la situación del enfermo.
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Terminología del Sistema de Triage

CLASIFICACIO
TRIAGE I TRIAGE II TRIAGE III TRIAGE IV
N

TIPO EMERGENCIA URGENCIA ATENCION PRIORITARIA CITA EN SU IPS

Pacientes con cuadros

clínicos agudos o agudizados
Paciente que presenta una Pacientes con cuadros de menos de 72 horas de
situación que amenaza la clínicos agudos que evolución, sin riesgo evidente
Pacientes con cuadros
vida o compromete la presentan un riesgo de de presentar inestabilidad
clínicos agudos o agudizados
integridad de sus órganos entrar en inestabilidad circulatoria, respiratoria y/o
de tiempo de evolución mayor
o extremidades con circulatoria, respiratoria, neurológica; o dolores agudos
CUADRO de 72 horas, que pueden
inestabilidad circulatoria, neurológica, y/o metabólica en escala de intensidad menor
CLINICO recibir atención médica
respiratoria, neurológica y/o que requieren atención de 7/10, que requieren
después de las siguientes 12
metabólica que requiere médica dentro de los primeros atención médica prioritaria
horas sin poner en riesgo su
atención inmediata. 30 minutos. Incluyen cuadros hasta 12 horas posteriores a
vida y funcionalidad.
de dolor severo mayor o igual su ingreso, con apoyo
de 7 / 10. diagnóstico y/o terapéutico
dentro de su consulta y
atención inicial.

Direccionamiento a su IPS
Ubicación en Sala de Ubicación en Sala de Ubicación en sala de espera o
UBICACIÓN con cita asignada dentro de
Reanimación observación Procedimientos menores
las 48 horas siguientes

Tiempo de Atencion por

médico de urgencias en 45
minutos
Tiempo de Atencion por Tiempo de Atencion por En horario de apertura de IPS
TIEMPO DE
médico de urgencias antes medico de urgencias en 20 básica pueden ser No se atienden en urgencias
ATENCION
de 10 minutos minutos direccionados a su IPS para
atención por Médico de familia
dentro de las 12 horas
siguientes

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Equipo básico del consultorio de Triage

 Tensiómetro manual o electrónico.

 Oxímetro de pulso.

 Termómetro digital ó en su defecto de mercurio.

 Estetoscopio.

 Equipo completo de órganos de los sentidos.

 Pesa.

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Políticas de Triage

 En la red de IPS de EPS-SURA se debe realizar TRIAGE a todos los

pacientes que soliciten Atención por Urgencias o Consulta Prioritaria
en la IPS Básica
 Siempre que la IPS básica y de urgencias cuente con IPS@ se debe
utilizar esta herramienta para la realización del TRIAGE y Atención
cuando se tenga listo el modulo respectivo para urgencias
 La clasificación se debe hacer dentro del tiempo establecido (antes de
15 minutos de la recepción del paciente)
 Solo deberán realizar TRIAGE médicos y enfermeras profesionales
que hayan recibido entrenamiento para ello durante al menos 8 horas
teórico-practicas
 la IPS debe realizar un proceso de calibración semestral mediante
evaluaciones teóricas a estos profesionales

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Políticas de Triage

 En ningún momento se podrá delegar el TRIAGE en vigilantes,

auxiliares de punto de servicio, auxiliares de enfermería ni otro
personal diferente a médicos ó enfermeras profesionales entrenados en
TRIAGE.
 Siempre que haya más de un paciente en espera se debe hacer
TRIAGE.
 El tiempo de clasificación debe ser entre 4 y 5 minutos por paciente.
 El TRIAGE no debe convertirse en una consulta rápida e incompleta
ya que esto aumenta el tiempo de TRIAGE y lleva a fallos en la
atención e insatisfacción del paciente.

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Políticas de Triage

 Los pacientes con Clasificación I y II deben de ser conducidos

inmediatamente al área de tratamiento y recibir asistencia inmediata.
 Los pacientes que ingresan a Consulta Prioritaria de la IPS Básica con
Clasificación I y II deben ser evaluados por el médico y estabilizarse
de manera inmediata con los recursos con que cuente la IPS básica
para direccionarlos a la Red de Urgencias a través de la Línea del
prestador
 Cuando se encuentren mas de tres pacientes clasificados en un mismo
nivel, el profesional clasificador debe priorizar la atención de los
mismos dentro de ese nivel dando prioridad en su orden a pacientes
remitidos, niños menores de 5 años, mujeres embarazadas,
ancianos, accidentes de trabajo y accidentes de transito.

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Políticas de Triage

 La prioridad de la atención puede cambiar si cambian los signos y

síntomas del paciente. Por lo anterior, es prudente ingresar de forma
inmediata a atención a los pacientes que presenten algún grado de
deterioro de sus signos y síntomas mientras esperan por ser atendidos
 A los pacientes que llegan remitidos de otros centros de atención se les
realizará TRIAGE de manera inmediata y, una vez clasificados, se
pasarán directamente a la sala de observación para ser atendidos en el
tiempo pertinente de acuerdo a su nivel de clasificación.
 Por ningún motivo los pacientes remitidos deben ser dejados en sala
de espera

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Procedimiento de Clasificación

 Recepción y Acogida.

 Valoración.

 Clasificación.

 Distribución

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Recepción y Acogida

 El medico o enfermero (a) de triage es el primer miembro del personal

que establece contacto con el paciente
 Debe identificarse ante él , explicarle el proceso al que va a ser
sometido y lo que se derivará del mismo. También debe explicarle
algunas normas básicas del Servicio: dónde esperar, paso de familiares
al interior, etc.
 En esta etapa el medico o enfermero (a) decide qué pacientes no
necesitan esperar un triage debido a lo evidente de su patología.
 El proceso se realizará a ser posible en un ambiente de discreción y
seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en un
consultorio habilitado para tal fin

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Valoración

 Identificar el problema y motivo de consulta del paciente, así como

una breve historia (antecentes y alergias conocidas) y valoración de los
signos y síntomas que presenta el paciente.
 Entrevista breve en las que tratará de saber lo que le pasa al paciente,
desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece ,el
tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La entrevista ha de
realizarse con preguntas directas ,de una en una y con un lenguaje que
el paciente pueda comprender.
 El tiempo empleado para el interrogatorio debe ser inverso a la
gravedad del paciente (a mayor gravedad menor tiempo de
evaluación)

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Valoración

 Severidad de los síntomas: Inicio, Provocación, Calidad, irradiación,

Severidad
 Frecuencia de los síntomas: Tiempo de evolución, signos y síntomas
parecidos previos
 Factores precipitantes: Eventos previos a la enfermedad
 Problemas pre existentes: Historia medica pasada o antecedentes
personales
 Edad del paciente
 Antecedentes alérgicos
 Antecedentes medicamentosos
 Hora de ultima ingesta oral

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Valoración

 Severidad de los síntomas: Inicio, Provocación, Calidad, irradiación,

Severidad
 Frecuencia de los síntomas: Tiempo de evolución, signos y síntomas
parecidos previos
 Factores precipitantes: Eventos previos a la enfermedad
 Problemas pre existentes: Historia medica pasada o antecedentes
personales
 Edad del paciente
 Antecedentes alérgicos
 Antecedentes medicamentosos
 Hora de ultima ingesta oral

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Valoración

 Aspecto general: Impresión de gravedad, posición del paciente,

presencia de fracturas y heridas.
 Piel y mucosas: Color, temperatura, sudoración.
 Respiración: Permeabilidad de la vía aérea, tipo de respiración, grado
de dificultad respiratoria.
 Circulación: Presencia o ausencia de pulso, características, perfusión,
presencia de hemorragias.
 Neurológico: Evalué nivel de consciencia, orientación, respuesta
ocular, verbal y motora, evalué la habilidad para la marcha al poner al
paciente de pie si su estado se lo permite.
 Respuesta emocional: Ansioso, Indiferente.
 Signos vitales: Siempre enfocados al motivo de consulta o sospecha
diagnostica al interrogatorio.

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Clasificación y Distribución

 TIPO I (EMERGENCIA)
 Rojo: Tiempo de atención Inmediata por el médico
 Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o
compromete la integridad de sus órganos o extremidades con
inestabilidad hemodinámica, ventilatoria, neurológica y/o metabólica
que requiere atención inmediata.
 Estos pacientes son conducidos inmediatamente a la sala de
reanimación en la IPS de urgencias, si por alguna razón el paciente
acude directamente a la IPS Básica debe ser trasladado a la sala de
procedimientos para estabilización inmediata y remisión urgente a la
red de urgencias a través de la Línea del Prestador.

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Clasificación y Distribución

 TIPO II (URGENCIA)
 Amarillo: Tiempo de atención por el médico ≤ 20 minutos.
 Pacientes con cuadros clínicos agudos que presentan un riesgo de
entrar en inestabilidad hemodinámica, ventilatoria, neurológica, y/o
metabólico que requieren atención médica dentro de los primeros 20
minutos. Incluyen cuadros de dolor severo mayor o igual de 7 / 10.
 Luego de la evaluación los pacientes deben ser conducidos a la sala de
observación en la IPS de urgencias, si por alguna razón el paciente
acude directamente a la IPS Básica debe ser trasladado a la sala de
procedimientos para estabilización inmediata y remisión urgente a la
red de urgencias a través de la Línea del Prestador según el caso.

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Clasificación y Distribución

 TIPO III (SEMI URGENTE)

 Verde: Tiempo de atención por el médico ≤ 45 minutos.
 Pacientes con cuadros clínicos agudos o agudizados de menos de 72
horas de evolución, sin riesgo evidente de presentar inestabilidad
hemodinámica, ventilatoria y/o neurológica; o dolores agudos en
escala de intensidad menor de 7/10, que requieren atención médica
prioritaria, con apoyo diagnóstico y/o terapéutico dentro de su
consulta y atención inicial de urgencias.
 Estos pacientes después de ser clasificados son conducidos a la sala de
observación, procedimientos o sala de espera según el caso.

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Clasificación y Distribución

 TIPO IV (NO URGENTE)

 Gris: Debe ser direccionado a su IPS básica.
 Pacientes con cuadros clínicos agudos o agudizados de tiempo de
evolución mayor de 72 horas, que pueden recibir atención médica
dentro de las primeras 24-48 horas de su consulta a urgencias, sin
poner en riesgo su vida y funcionalidad. Existe la posibilidad de que la
queja del paciente se convierta en una urgencia, así los síntomas
iniciales no parezcan tan serios.
 No requiere atención en el servicio de urgencias. Debe ser remitido a
su IPS de origen para atención idealmente por su medico familiar, con
una oportunidad de citas no mayor de 48 horas.

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Clasificación y Distribución

 No existe razón para pensar que estos pacientes tienen una condición
médica de urgencia o están en riesgo de desarrollarla. La decisión de
direccionar el paciente a su IPS de origen debe estar basada en una
adecuada evaluación por el personal capacitado en Triage (médico o
enfermera profesional), dejando el registro respectivo en la historia
clínica con la toma completa de signos vitales, observaciones acerca
de su estado al solicitar la atención.
 En caso de direccionar al paciente a su IPS básica debe entregársele la
impresión de la tarjeta de Triage por el módulo de IPS@.
 El caso de no contar con IPS@ para el Triage, el profesional
clasificador debe elaborar manualmente la Tarjeta de Triage.

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Niveles de Clasificación

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Mecanismos de Trauma

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

 Caídas mayores de 6 metros.  Caídas entre 2 y 6 metros.  Quemaduras Grado 2 menores • Quemaduras solares grado 1
al 10% de SC
 Accidente de motocicleta con  Quemaduras Grado 2 y 3 entre
separación vehículo el 10 y el 20%
conductor.
 Accidentes automovilísticos
 Accidente automovilístico con menor de 24 horas
extricación (rescate vehicular)
>20 min.

 Muerte o eyección de un
pasajero.

 Accidente auto-pedestre
(peatón atropellado por
vehiculo).

 Trauma de alta energía.

 Accidentes por ahogamiento o

por inmersión.

 Quemaduras Grado 2 y 3
mayores del 20% de la
superficie corporal total, o con
compromiso de cara y/o vía
aérea.

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Síntomas Abdominales y Gastrointestinales

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Heridas penetrantes a cavidad de Hemorragia de vías digestivas altas Dolor abdominal agudo intermitente Síntomas Gastrointestinales
cualquier tipo ya sean por arma de o bajas no severo sin síntomas asociados. Crónicos
fuego o corto punzante
 Trauma cerrado de abdomen Enfermedad diarreica aguda con Trastornos de la motilidad y
Trauma cerrado de abdomen o deshidratación funcionalidad del sistema
pelvis con inestabilidad  Dolor abdominal severo con gastrointestinal no asociado a otra
hemodinámica síntomas asociados Emésis a repetición con sintomatología
deshidratación
Dolor abdominal severo con Limitación para deglutir sin Enfermedad diarreica aguda sin
compromiso hemodinámico con o dificultad para respirar Sangrado rectal reciente sin deshidratación ni otros síntomas
sin antecedente de trauma. compromiso hemodinámico. asociados
Pérdidas gastrointestinales con
Pérdidas gastrointestinales con deshidratación Moderada Impactación Fecal Emésis a repetición sin
inestabilidad hemodinámica. deshidratación ni otros síntomas
En paciente pediátrico además: asociados
En paciente pediátrico además:
Recién Nacido con distensión
Lactante menor, con pérdidas abdominal, vómito, y ausencia de
gastrointestinales deposición.

Lactante menor con distensión Deshidratación de cualquier grado

abdominal y/o signos de respuesta asociado a Desnutrición
inflamatoria sistémica

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Síntomas Cardiovasculares

TIPO I TIPO II TIPO III

Paciente en paro cardio-respiratorio Dolor torácico agudo sin otros síntomas Hallazgo incidental de estado II de
cardiovasculares asociados Hipertensión arterial sin signos ni síntomas
Trauma cerrado o abierto de tórax con riesgo asociados
de compromiso del miocardio, taponamiento  Episodio de palpitaciones sin compromiso de
y/o grandes vasos. estado general.

Shock de cualquier etiología. (hipovolémico, Disnea, taquicardia y cianosis asociada a

deshidratación, séptico, distributivo, soplo
cardiogénico, neurogénico, obstructivo y
anafiláctico) Urgencia Hipertensiva

Dolor torácico irradiado a cuello o brazo Disnea en reposo con antecedente de

acompañado de diaforesis, disnea, nauseas, patología cardiaca
angustia y/o palpitaciones.
Antecedente de Síncope de menos de 72
Dolor torácico con sospecha de taponamiento horas de evolución
y/o síndrome aortico agudo.
En pacientes pediátricos además:
Arritmias cardíacas de cualquier tipo, taqui o
bradi-arritmia cardiaca asociado a síntomas  Lactante con cianosis durante la succión
como disnea, palidez, angustia, diaforesis.

Emergencia hipertensiva.

Recién nacido con cianosis y/o compromiso

hemodinámico.

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Síntomas Neurológicos

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Todo paciente que ingrese con Síntomas y signos neurológicos Cefalea moderada de cualquier Cefalea leve sin
alteración de la conciencia. activos en paciente con antecedente etiología sin síntomas de síntomas neurológicos asociados.
de trauma. compromiso neurológico
Agitación psicomotora, estupor Síntomas neuropáticos
o coma.  Antecedente de pérdida de Mareo de aparición reciente sin crónicos
conocimiento de menos de 72 horas trastornos del equilibrio
Trauma raquimedular. de evolución.
Parestesias y disestesias de
Estado convulsivo  Cefalea severa y/o con signos de aparición de reciente, sin signos
alarma en paciente con historia de de focalización.
Cefalea con déficit neurológico. migraña.

 Cuadros neurológicos agudos  Convulsión de menos de 72 horas

y progresivos severos con de evolución, con recuperación total
sospecha de ECV o ICT sin déficit neurológico

Trauma craneoencefálico Vértigo asociado a signos

severo con o sin perdida de la neurológicos como incoordinación
conciencia. motora y/o nistagmus.

En pacientes pediátricos Cefalea aguda con sospecha de

además: neuroinfección o signos de
hipertensión endocraneana.
Niño hipotónico de aparición
reciente Déficit neurológico no progresivo
con sospecha de ECV o ICT.

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Síntomas Respiratorios

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Paciente en paro respiratorio. Disnea en reposo aguda o Síntomas respiratorios con Infección Respiratoria Alta sin
agudizada con antecedente de disfonía, sibilancias y SaO2 > 90% sospecha de complicaciones sin
Insuficiencia respiratoria aguda o falla patología pulmonar dificultad respiratoria o fiebre y sin
respiratoria severa, con o sin alteración del factores de riesgo asociados
estado de conciencia. Hemoptisis leve o moderada con
disnea Estado Gripal asociado o no a tos
Cuadros de casi-ahogamiento, accidentes sin compromiso sistémico, o del
de inmersión. Signos y Síntomas respiratorios patrón respiratorio y SaO2 > 92%
con alteración del patrón
Obstrucción de la vía aérea. respiratorio y/o manifestaciones Infección Respiratoria alta sin
sistémicas dificultad respiratoria con fiebre y
Trauma cerrado o abierto de tórax dolor no asociada a complicaciones
acompañado de dolor torácico, disnea En pacientes pediátricos además:
súbita o respiración asimétrica con o sin
enfisema subcutáneo.
Lactante menor con síntomas
Dolor torácico pleurítico, con disnea respiratorios y Fiebre o Hipotermia
súbita severa con o sin hemoptisis.

Hemoptisis masiva.

Quemadura de la vía aérea.

Instauración súbita de estridor.

Sospecha de tromboembolismo
Pulmonar.

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Síntomas Ginecobstetricos

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Trabajo de Parto en fase expulsiva. Abuso sexual menor de 24 horas Dolor severo en mamas asociado a Trastornos menstruales no asociados
síntomas locales a embarazo.
Trabajo de parto avanzado con Sangrado vaginal (ginecológico u
presentación distócica obstétrico) agudo con riesgo de Dolores pélvico agudo sin Amenorrea.
inestabilidad hemodinámica. compromiso sistémico acompañado o
Trastornos hipertensivos no de leucorrea Dismenorrea no incapacitante.
complicados asociados al embarazo Trauma en genitales externos o
internos con lesión anatómica que Sangrado genital, en edad Leucorrea
Sangrado ginecológico u obstetrico requiere corrección reproductiva con o sin amenorrea
con inestabilidad hemodinámica (excepto menstruación)
Disminución de movimientos
Sangrado obstétrico con o sin fetales.  Sintomatología urinaria en mujer
compromiso fetal, pre o posparto con embarazada sin compromiso
inestabilidad hemodinámica Sintomatología urinaria en mujer sistémico
embarazada acompañada de
Sospecha de abruptio compromiso sistémico. Cuerpo extraño sin molestia

Prolapso de cordón Trabajo de parto activo.

Dolor tipo contracción uterina antes

de la semana 37

Trastornos Hipertensivos no
complicados asociados al embarazo

Dismenorrea incapacitante

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Síntomas Genitourinarios

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Trauma con inestabilidad Dolor testicular mayor de 6 horas Síntomas urinarios con sospecha de Trastorno inespecífico de la
hemodinámica hematuria y/o anuria de evolución asociado o no a trauma. compromiso del tracto urinario alto micción
sin compromiso sistémico
Dolor testicular severo menor de 6 Síntomas urinarios con signos de Dolor testicular crónico
horas de evolución asociado o no a respuesta inflamatoria sistémica Hematuria sin compromiso
trauma sistémico Incontinencia
Trauma en genitales externos o
Priapismo internos con lesión anatómica que Cuerpo Extraño sin molestia Impotencia
requiere corrección.
Sospecha de enfermedad de Prurito o Rash perineal
Oliguria, anuria, edemas con transmisión sexual
sospecha de falla renal aguda o Síntomas urinarios con sospecha de
crónica agudizada. compromiso del tracto urinario bajo
sin compromiso sistémico
Cólico Renal

Hematuria en postoperatorios

Retención urinaria aguda

1. Protocolo de Triage ACTUALIZADO 15-10-2009 EPSEPS

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Síntomas Músculo esqueléticos

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Trauma músculo esquelético o Dolor lumbar agudo y severo con signos Dolor cervical, dorsal, lumbar, Dolor Músculo esquelético
Politraumatismo, con compromiso neurológicos o con incapacidad para la sacro y/o coccígeo agudizado sin Leve.
hemodinámico, respiratorio y/o con marcha, asociado o no a trauma. déficit neurológico
sospecha de fractura ósea. Lumbalgia o cervicalgias
Dolor articular en paciente hemofílico o Artralgias con síntomas de Crónicas no agudizada
Fracturas abiertas o cerradas con con antecedente de utilización de respuesta inflamatoria local aguda
sospecha de compromiso vascular y/o anticoagulantes orales. Traumas Leves de tejidos
nervioso y con inestabilidad Contusiones y traumas moderados blandos.
hemodinámica. Traumas músculo esqueléticos con dolor y agudos de tejidos blandos, con
severo leve compromiso funcional
Herida por arma corto punzante o
arma de fuego en cualquier área del Esguinces cervicales con importante Otros esguinces
cuerpo con compromiso dolor y limitación funcional
hemodinámico y/o neurológico.

Luxaciones agudas traumáticas Fracturas cerradas o abiertas sin

cerradas o abiertas lesión vascular compromiso vascular o nervioso, con
estabilidad hemodinámica.

Lesión extensa y profunda de tejidos

blandos

Artralgia con signos de SIRS

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Síntomas Tegumentarios

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Shock anafiláctico, con o sin signos de Mordeduras Urticaria generalizada sin compromiso Enfermedades Dermatológicas Crónicas
dificultad respiratoria. sistémico o respiratorio
Dolor severo en mamas acompañado Quiste Pilonidal No Complicado
Quemaduras con compromiso de compromiso sistémico Heridas menores sin compromiso sistémico
hemodinámico y cardio respiratorio, sin y/o avulsión Onicocriptosis y paroniquias
importar el espesor parcial o total Dolor y eritema por Picaduras de
insectos o arácnidos con compromiso Heridas que no requieren sutura Micosis
Quemaduras eléctricas sistémico
Heridas sobre infectadas Quemadura Grado I no incapacitante
Accidente ofídico. Lesiones inflamatorias e infecciosas
en piel con compromiso sistémico. Rash o celulitis de reciente aparición sin Dermatitis en área del pañal
Reacciones tóxicas medicamentosas , Incluye celulitis en cara. compromiso sistémico, en sitios diferentes a
severas , súbitas con manifestaciones cara
Laceraciones menores no asociadas a
muco cutáneas Quemadura en áreas especiales (rostro,
otros traumas
genitales) o con riesgo de compromiso Cuerpo Extraño en Tejidos Blandos,
Lesiones en piel rápidamente progresiva, hemodinámico, signos de infección y/o secundario a Trauma Reciente
extensa, con eritema y equimosis central y riesgo de limitación funcional.
con SIRS. Quemadura Grado I incapacitante
Heridas post-operatorias abiertas o
cerradas acompañadas de compromiso
Odontalgias agudas de intensidad mayor de
sistémico.
7/10 que no ceden al tratamiento

Heridas mayores con compromiso

Dolor y eritema por Picaduras de insectos o
sistémico y/o avulsión
arácnidos con síntomas leves, sin reacción
alérgica.
Trastornos hematológicos asociados a
fiebre
En pacientes pediátricos además:

Neonato ictérico sin compromiso

neurológico

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Síntomas ORL

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Trauma severo o penetrante a ojo. Hifema o Hipropión Drenaje purulento en ojos, asociado a Conjuntivitis Crónicas
inflamación aguda, inyección conjuntival
Lesión física y/o química con Sensación Cuerpo extraño. y fotofobia, con celulitis asociada Orzuelos
compromiso visual.
Diplopía aguda Otalgias agudas no asociadas a Hipocusia con sensación de cuerpo
Dolor agudo de intensidad mayor a 7/10 supuración. extraño sin otros síntomas asociados
y compromiso de la agudeza visual Trauma moderado en ojo y en anexos
Cuerpo extraño inanimado en nariz y/o Otorrea crónica
Quemaduras por álcalis, ácidos oído.
Hipoacusia aguda post-trauma.
Hemorragia subconjuntival sin otros
Perdida o disminución súbita de la Trauma nasal reciente con deformidad síntomas asociados
Tinitus, vértigo y fiebre.
agudeza visual leve, edema y/o epistaxis sin dificultad
respiratoria
Cuerpo extraño animado en oído
Otorragia y otorraquia postrauma
Otalgia y fiebre
Otalgia, otorrea y fiebre.
Rinorraquia y Rinorragia posterior a
trauma craneoencefálico
Epistaxis profusa.

Trauma facial con obstrucción de la vía

Trauma nasal reciente asociado a
aérea o riesgo de obstrucción
dificultad respiratoria y/o deformidad y/o
epistaxis.
Sangrado activo en cirugía reciente de
garganta, boca o nariz.
Cuerpo extraño en nariz con dolor o
dificultad respiratoria.
Cuerpo extraño en faringe asociado a
disnea.
Sección parcial o total de pabellón
auricular , nariz o lengua
Trauma o quemadura en Laringe
Signos y síntomas de mastoiditis peri y/o
Epistaxis con compromiso retroorbitaria
hemodinámico

Hematoma del cartílago nasal y

Auricular

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Síntomas Endocrinos

TIPO I TIPO II TIPO III

Descompensación aguda de pacientes con Poliuria, polidipsia, diaforesis, visión borrosa, Descompensación aguda de Trastornos
trastornos metabólicos conocidos con repercusión temblor con sospecha de compromiso metabólico. metabólicos conocidos sin compromiso sistémico
sistémica.

En pacientes pediátricos además:

Lactante menor con temblor y disminución de la

succión asociado o no a hipotonía

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Síntomas Sicológicos

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Trastornos psicóafectivo en fase Depresión o afecto maniaco Trastornos de Pánico o ansiedad Trastornos de la alimentación
aguda con agitación asociado a ansiedad e insomnio. generalizada sin agitación (anorexia y bulimia)

Intento de suicidio Ideación, gesto suicida o de Insomnio

agresión a la comunidad.
Paciente que desea evaluación.

Depresión aguda sin ideas suicidas

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Síntomas Vascular Periférico

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Hemorragia de cualquier etiología Edema de miembros inferiores con dolor Úlceras varicosas con sangrado Venas Varicosas sin Sangrado
y localización con compromiso agudo leve
hemodinámico. Ulceras varicosas sin sangrado
Hemorragia de cualquier etiología y
Pérdida súbita de pulso en una localización sin compromiso Claudicación Intermitente
extremidad acompañado de hemodinámico.
frialdad, dolor y cianosis

Sangrado activo en paciente con

antecedente de hemofilia o
sobreanticoagulación sin
compromiso hemodinámico

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Otros Síntomas

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Sospecha de intoxicación de Recién nacido con parto Síndrome febril agudoen niños y Certificados médicos o chequeos
cualquier origen con trastorno de extrahospitalario ancianos sin compromiso del estado
consciencia o respiratorio general Controles médicos para patología
no aguda
Accidente de riesgo biológico tipo I
o severo Lectura de paraclinicos

Control de enfermedades crónicas

compensadas

Trascripción de formulas e
incapacidades

Solicitud de interconsultas

Consulta para retiro de puntos o

yesos

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Prestaciones que se pueden ordenar desde
Triage

 PACIENTE CON FIEBRE

 Niño con temperatura <38.5° C. Debe recibir un baño con agua a

temperatura corporal durante 30 minutos.

 Niño con temperatura >38.5° C. Deben recibir Acetaminofén, la mitad

del peso en centímetros; por ejemplo si pesa 10kg. se suministran 5cc
vía oral; equivale a 15 mg/kg dosis.

 Deben bañarse a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofén con

agua a temperatura corporal durante 30 minutos.

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Prestaciones que se pueden ordenar desde
Triage

 PACIENTE CON ASMA

 Si la saturación de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90%. Se clasifica
como TRIAGE II, se pasa a camilla y se coloca cánula nasal a 3lt/ minuto
(Fi02=33%), e inicia esquema de Inhalación (no nebulización) con
salbutamol 2 puff cada 10 minutos por una hora, mientras puede ser visto
por el médico de turno.
 Si saturación de oxigeno (SO2) es mayor al 90%. Es ubicado en área de
inhaloterapia y se le inicia esquema de inhalación (no nebulización) con
salbutamol 2 puff cada 10 minutos por una hora, mientras puede ser visto
por el médico de turno.

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Prestaciones que se pueden ordenar desde
Triage

 PACIENTE CON EPOC

 Al paciente con diagnostico conocido de EPOC. Colocar oxigeno por cánula nasal a

3lt/ minuto (Fi02=33%), e iniciar inhalación (no nebulización) con salbutamol 2

puff cada 20 minutos por una hora y esperar la evaluación correspondiente por el

médico de turno.

 Paciente con EPOC desconocido en el servicio y no existe claridad sobre su

diagnostico. Colocarle oxígeno a 3lt/ minuto (Fi02=33%), y esperar la evaluación

correspondiente por el médico de turno.

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Prestaciones que se pueden ordenar desde
Triage

 PACIENTE CON EDA

 Niños de 1 mes a 5 años con EDA y algún signo de deshidratación sin

Shock y tolerancia a la vía oral. Iniciar suero de rehidratación oral a

dosis de 20 CC por Kg por hora mientras espera para ser atendido

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Prestaciones que se pueden ordenar desde
Triage

 PACIENTE CON SOSPECHA DE FRACTURA

 Se pueden ordenar las radiografías e inmovilizaciones temporales pertinentes
(cabestrillos, férulas de cartón ó metal, etc).
 A los niños. Para manejo del dolor previo a la toma de la radiografía, se puede
suministrar acetaminofen a la dosis de la mitad del peso en centímetros; por
ejemplo si pesa 10 Kg se le suministran 5cc vía oral; equivale a 15 mg/kg Dosis.
 A los adultos. Previa a la toma de la radiografía, se les aplica diclofenaco 75mg
IM.
 Antes de aplicar cualquier analgésico se debe preguntar si el paciente es
alérgico a la medicación ó si sufre enfermedad renal crónica

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Prestaciones que se pueden ordenar desde
Triage

 PACIENTE CON CUERPO EXTRAÑO O QUEMADURA OCULAR

 En la presencia de algunas de estas patologías él médico de TRIAGE puede

ordenar aplicar Alcaine (Proparacaina) 1 ó 2 gotas en cada ojo siempre y cuando
no esté comprometida la agudeza visual y ordenar el inicio de irrigación ocular
para las quemaduras químicas.

 GLUCOMETRÍA Y ELECTROCARDIOGRAMA

 Él médico o enfermera de TRIAGE podrán solicitar Glucometría ó

electrocardiograma.

1. Protocolo de Triage ACTUALIZADO 15-10-2009 EPSEPS

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 Funciones del equipo de Triage
1. Medico o enfermera de Triage

 Es responsable de la activación del TRIAGE, dentro de sus funciones están:

 Mantener una visión continúa de las salas de espera de pacientes pendientes
por clasificar y que ya han sido clasificados, con el fin de evitar
complicaciones.
 Clasificar de Manera ágil y pertinente a los pacientes que acuden a consulta
prioritaria o Urgencias utilizando el Manual de TRIAGE, escala del dolor de
0 a 10, y escala de coma de Glasgow.
 Realizar la toma de signos vitales de los pacientes a clasificar de acuerdo a
su sintomatología (presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura,
frecuencia respiratoria y/u oximetría) y de manera completa si se define que
no requiere atención de urgencias o por consulta prioritaria.

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 Funciones del equipo de Triage
1. Medico o enfermera de Triage

 Ordenar ayudas diagnósticas e iniciar tratamientos según los protocolos

establecidos y firmar lo ordenado en la historia clínica.
 Colocar en la Historia Clínica el nivel de clasificación y la hora en que fue
realizado si aun no se cuenta con historia clínica de urgencias por IPS@.
 Dar instrucción clara y precisa al usuario sobre el objetivo del proceso de
TRIAGE, la gravedad o no de su patología, el tiempo probable en el cual
va a ser atendido y el proceso a seguir.

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 Funciones del equipo de Triage
1. Medico o enfermera de Triage

 Mantener comunicación interna con los Médicos de Sala de Observación

para informarles de pacientes con patologías de cuidado y evitar
complicaciones en sala de espera.
 Hacer la reclasificación de los pacientes que ya sobrepasaron el tiempo
adecuado de espera.
 Realizar la correspondiente asignación de la cita médica al paciente que no
requiere atención urgente mediante la herramienta de Agenda Web de IPS@
si se tiene disponible en la IPS que atiende.
 Realizar la atención de pacientes cuando no haya pacientes para Clasificar

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Funciones del equipo de Triage
1. Medico de Observación o Consulta Prioritaria

 Es el responsable de la atención integral de los pacientes que por

clasificación deben ser atendidos en la sala de Observación o Consulta
Prioritaria, sus funciones son:
 Brindar atención de acuerdo a nivel de TRIAGE.
 Asumir sus funciones en la presencia de un Código Azul.
 Estabilizar, estudiar y definir la remisión para los pacientes de su área

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