Crisis asmática

Manejo en Urgencias
- La morbi-mortalidad por asma se debe:

INFRAVALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

TRATAMIENTO INSUFICIENTE

- Gran parte de la morbi- mortalidad por

asma es
EVITABLE
- Cualquier niño afecto de asma puede
desarrollar una crisis asmática

- Todas las crisis son potencialmente graves

hasta su control

- La mayoría de las crisis siguen un curso

lentamente progresivo

- La mayoría de las crisis son EVITABLES

APC= porcentaje anual de cambio
 Crisis asmática
Empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de algunos
o de todos los síntomas, como expresión de la disminución del flujo
aéreo

Planta/UCIP
3- 14 años (10,6%)
5% 20,6%
10,15% OUP/Planta
otoño
169 OUP
(89,4%)
 • Disnea
• Tos
• Sibilancias
• Opresión torácica

• Reducción calibre de la VA
• Trastornos V/Q
 Tos, Sibilancias
Diagnóstico diferencial Tiraje, Disnea

1º episodio // < 2 años

• Bronquiolitis
• Laringitis
• Neumonía
• Neumopatía por Reflujo GE
• [Link]ño
• Episodios de hiperventilación
• Otros: anillos vasculares, traqueomalacia, FQ,
etc.
• Disfunción de cuerdas vocales
Manejo de la Crisis Asmática
Determinar
1. Historia médica
2. Examen físico
GRAVEDAD
3. Medición grado obstrucción
4. Nivel de oxígeno

INTENSIDAD
DEL
TRATAMIENT
O

CRISIS ASMÁTICAS: LEVES, MODERADAS Y GRAVES

Historia Clínica

• Síntomas: duración y gravedad

• Causa de la exacerbación

• Medicación: previa, actual, respuesta !

• Evolución de los episodios previos

• Adherencia al tratamiento de base (si lo tiene)

• Factores de riesgo para asma grave

• Enfermedades asociadas
 Factores de riesgo para
“crisis grave ”

• Crisis asmáticas previas graves

• Reciente hospitalización o visita a urgencias
• > 2 hospitalizaciones por asma en el último año
• > 3 visitas a urgencias por asma en el último año
• Dependencia de múltiples fármacos
• Falta de adherencia al tratamiento
• Dificultades para acceder a urgencias
• Problemas psico-sociales
Examen físico

• Aspecto general
• Signos vitales: FC, FR, SatO2
• Signos de deshidratación
• Signos de hipoxemia
• Sibilancias
•S/S de complicaciones: Neumonía, atelectasia,
escape aéreo, etc.
Signos de gravedad
Sedestación (prefieren estar sentados)
Agitación. Confusión , hipersudoración
Taquipnea importante, retracciones
supraclaviculares
Respiración lenta y dificultosa con mínimo
Valoración de gravedad
Edad FR
0 - 6 meses 30-40

Pulmonary score 6 -12 meses 30

1-5 años 25
Smith SR. Acad Emerg Med 2002;9:99-104
5-15 años 20
> 15 años 16

Uso músculos
Score FR <6a FR >6a Sibilancias accesorios
0 <30 <20 No No
Incremento
1 31-45 21-35 Final espiración (fonendo) leve
2 46-60 36-50 Toda espiración (fonendo) Aumentado
Inspiración y espiración Actividad
3 >60 >50 (sin fonendo) máxima

*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el

apartado sibilancias con un 3
*Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados ( mínimo 0, máximo 9)
Valoración de gravedad

Saturación de O2 (SatO2)
Dispositivo con onda de pulso para ver la calidad de la señal

Buena relación con la gravedad de la crisis (>5a)

Información rápida, continua e incruenta

Poco sensible al reflejar la respuesta al tratamiento (más leves)

La correlación entre la clínica y la SpO2 escasa en <2a

Niveles de oxígeno

Saturación de O2
Gasometría arterial
Pulsioxímetro

PaO2 (Gasometría arterial) Saturación de O2

98-100 mm Hg 99 – 100%
< 80 mm Hg (Hipoxemia) < 95%
< 60 mm Hg (Insuf. Respiratoria) < 90%

60 50 40 90 80 70
 Pulmonary Score (PS) + Sat O2

PS Sat O2

Leve 0-3 >94%

Moderada 4-6 91-94%

Grave 7-9 <91%

Si hay discordancia entre PS y Sat O2, se utilizará el de mayor gravedad

 Medición del grado de obstrucción bronquial

• Espirometría (FEV1)
• Medidores pico-flujo (PEF)

• PeaK Flow (PEF):

- fácil
- Buena correlación con FEV1
- Herramienta muy útil:
- valorar gravedad
- valorar respuesta al Tto.
Allergy 2012, 67(8):976-97
Rx del tórax  infiltrados perihiliares
 atelectasias (LM)
23 % anómalas  hiperinsuflación
 neumomediastino

• Signos escape aéreo

• Dolor torácico
• Fiebre > 38,5 C
• Crepitación
• Tras intubación
 Tratamiento

Objetivos

Aliviar la hipoxia O2

Revertir la obstrucción bronquial B2 ago

Evitar recaídas tempranas Corticoides

Monitorización estrecha:

Clínica, PFR y oximetría

Tratamiento: Medidas generales

Oxígeno:  SatO2 <93 %

 Cánulas nasales, mascarilla,
 Junto a fármacos nebulizados
 (6-8 L/min)

Objetivo. Mantener saturaciones 93-95%

< 5 a y 6-11 años: 94-98% (GINA)

Líquidos:  Pérdidas + mantenimiento

 Evitar sobrecarga:
 ® edema pulmonar
 Suplementos con K+

GINA
Broncodilatadores β2-agonistas
• 1ª elección (evidencia A)
• Vía nebulizada, intermitente, continua
• MDI + cámara

• 0,15 mg/k (=0,03 cc/k) cada 20’, tres dosis

• 4-6 inhalaciones cada 20’ , tres dosis.
Nº inhalaciones: peso/3
Mín. 4 pulsaciones y máx. 10

GINA
Los inhaladores de dosis fijas con cámara espaciadora
produjeron resultados que al menos fueron equivalentes a los de
la administración con el nebulizador. Las cámaras espaciadoras
pueden tener algunas ventajas en comparación con los
nebulizadores en los niños con asma agudo.
Crisis de asma.
Manejo

[Link]
• SABAs con cámara 1º línea de tratamiento
• Combinar con anticolinérgicos en moderado/graves o cuando hay
pobre respuesta a los beta2adrenérgicos
• Nebulizado si necesidad de oxígeno
• No hay clara evidencia que favorezca el uso de nebulización basado
en la gravedad de la crisis
• Nebulización continua no reduce la tasa de ingreso
• Individualizar la dosis
 Evid Pediatr 2016;12:63

[Link]
 Inhaladores en Urgencias

• Rapidez
• Menos efectos secundarios
• Comprobar la eficacia del tratamiento domiciliario
• Apoyar docencia sobre la técnica inhalatoria
• Reforzar la confianza en el tratamiento
• Validez discutida en crisis grave
• Dificultades logísticas
 Vía inhalatoria es la de elección

• Mejor distribución del fármaco en la

vía aérea. VÍA
• El fármaco actúa directamente en el INHALADA
lugar deseado.
BAJAS dosis

• Acción inmediata del fármaco.

• Menores dosis. Sangre

• Menos efectos secundarios.

Efectos
• Comodidad secundarios
• uso
• tra Eliminación
nsp
ort
e
Fármacos y dispositivos
Tipos de cámaras espaciadoras

< 4 años

4-6 años
Broncodilatadores Bromuro ipratropio

• Anticolinérgico, efecto broncodilatador<beta2 adrenérgicos

• Máximo efecto junto con los beta2( Evid.A)

o ↓ hospitalizaciones (Evid A)

• Dosis: empírica
• nebulizado:

o 250 mcg/ 4-6 h en < 30 kg

o 500 mcg/4-6 h en >30 kg.
• MDI: 40-80 mcg(2-4 puffs) /4 h

Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of
acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
Corticoides

• Pilar fundamental del tratamiento

•• Su uso precoz ↓ hospitalización y recaídas (Evidencia A)
Rowe BH. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosterids. Cochrane Database Syst Rev 2001

ventajas de la vía parenteral sobre la VO

• Ciclos cortos:5-7 días sin reducción

• Prednisona, prednisolona: 1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg)

• Dexametasona: 0,6 mg/kg (máximo 16 mg)
Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone for Acute Asthma Exacerbations in Children: A Meta-
analysis. Pediatrics 2014;133:493-9
Cronin JJ et al. A Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute
Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department Ann Emerg Med.2016; 67:593-601
Normansell R, Kew KM, Mansour G Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016; CD011801

• Vía inhalada : dosis muy altas

Adrenalina IM

•Obstrucción bronquial muy grave, hipoventilación

o apnea

• 0,01 mg(k (0,01 ml)k) de solución 1:1000

• dosis máxima 0,4 ml (0,4 mg)
Otros tratamientos

Antibióticos: - Fiebre, infiltrados Rx

- Reactantes, cultivos +,sinusitis

Antagonistas de los receptores de leucotrienos: no

Sulfato de magnesio
. IV, dosis única 40-50 mg/k(máx 2 g), infusión lenta(20-60’)
. Nebulizado (isotónica)

Heliox (He y O2)

 LEVE (Score <4, SpO2 >94%)

Salbutamol MDI con cámara, con o sin mascarilla

facial: 2-4 puff (Máx 3 tandas durante la 1ª
hora)
Corticoides: prednisolona oral 1mg/kg tras 1ª inhalación (Si no
respuesta a salbutamol / historia previa)

Mejoría

Salbutamol MDI a demanda: 2-4 puffs cada 4 h

Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días (moderada, leve si
Alta no respuesta)
Pediatra en 24h
Plan de acción escrito

- Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación

- INTERVENCIÓN EDUCATIVA
 MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)

Oxigenoterapia: si SpO2 <93%

Salbutamol
- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora
- nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg
Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol)
- MDI con cámara: 4 puff
- nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis
Corticoides:
- Prednisolona oral 1mg/kg
- Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)

Mejoría = Score <4, SatO2>93%

Salbutamol MDI a demanda: 4 puffs cada 4 h (acudir si precisa

en < 3-4 horas)
Alta Prednisona oral 1mg/kg/día, 5
días Pediatra en 24h
Plan de acción escrito
- Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación
- INTERVENCIÓN EDUCATIVA
 MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)

Oxigenoterapia: si SpO2 <93%

Salbutamol
- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora
- nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg
Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol)
- MDI con cámara: 4 puff
- nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis

Corticoides:
- Prednisolona oral 1mg/kg
- Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)

No mejoría

Aviso a emergencias para traslado

 GRAVE (Score >9, SpO2 < 91%)

Oxigenoterapia: para mantener saturaciones > 93%

Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 cc/kg) 3 dosis 1ª hora
Bromuro Ipratropio nebulizado 3 dosis
Corticoides: Metilprednisolona IV 2 mg/kg
Si no respuesta y riesgo de parada:
Adrenalina sc: 0,01 mg/kg (máx
0,5 mg) cada 20´hasta 3 dosis

Traslado al hospital

Ingreso:
en planta en caso de mejoría
en UCI si no mejoría
 Indicaciones de traslado inmediato al hospital 0-5 años

• En la evaluación inicial o posterior

o Incapacidad de hablar
o Cianosis
o Retracción subcostal
o Saturación de oxígeno < 92% respirando aire ambiente (FiO2 0,21)
o Tórax silente a la auscultación

• Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial

o Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA a lo largo de 1-2 horas
o Taquipnea persistente a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun
cuando el niño presente otros signos de mejora

• Entorno social que dificulta la administración del tratamiento, o

padres/cuidador que no son capaces de aplicar el manejo del asma
en el domicilio

0-2 m 2-12 m 1-5 a >5a

FR < 60 < 50 < 40 < 20 GINA

Factores asociados a mayor probabilidad de ingreso > 5 a.

• Necesidad de más de 8 inhalaciones el día anterior

• Gravedad de la exacerbación
o Necesidad de reanimación o intervención médica rápida a la llegada
o Taquipnea persistente
o SatO2 < 95%
o PEF <50% a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun
cuando el
niño presente otros signos de mejora

• Antecedentes previos de crisis graves

o Ingresos en planta/UCI/intubación

• Visitas previas no programadas en consulta o

en urgencias con necesidad de corticoides
orales GINA
 GIDEP. Objetivos específicos
1.- “Score” de traslado pediátrico: determinar mediante la
valoración objetiva de parámetros y constantes que reflejan el estado
fisiopatológico del niño, sus necesidades de soporte y el tipo de
transporte más adecuado a las mismas
2.-Base de datos para resultados del “score”

 DOCUMENTO MÁS IMPORTANTE

 PERMITE LENGUAJE COMÚN
buscar GIDEP
“El mejor tratamiento de la
crisis asmática es aquel que
se realiza tres días antes de
que ocurra”

Thomas Petty
 Conclusiones
• No todo lo que sibila es asma
• No subestimar una crisis de asma, aunque sea leve
• Anamnesis y exploración
o Pruebas complementarias: contextualizar
• Identificación y tratamiento precoz
• Planificar el transporte si es necesario
• Ventana de oportunidad para intervención educativa
• Asegurar seguimiento