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Semiología y Estructura de la Historia Clínica

Este documento define la semiología médica como la rama de la medicina que se ocupa de identificar las manifestaciones de la enfermedad. Explica que la semiología incluye la técnica de búsqueda de signos y la enseñanza para reunir e interpretar signos y síntomas para llegar a un diagnóstico. También define la diferencia entre síntomas y signos, y describe la importancia estructura y posibles errores de la historia clínica.

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Semiología y Estructura de la Historia Clínica

Este documento define la semiología médica como la rama de la medicina que se ocupa de identificar las manifestaciones de la enfermedad. Explica que la semiología incluye la técnica de búsqueda de signos y la enseñanza para reunir e interpretar signos y síntomas para llegar a un diagnóstico. También define la diferencia entre síntomas y signos, y describe la importancia estructura y posibles errores de la historia clínica.

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SEMIOLOGIA

JUAN DIEGO DOMINGUEZ RUIZ


UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
MEDICINA INTERNA-EPIDEMIOLOGIA.
DEFINICIÓN DE SEMIOLOGIA

“Semiología es la rama de la medicina que se ocupa de la


identificación de las diversas manifestaciones de la enfermedad.”

Se encuentra divida en semiotecnia (técnica de la búsqueda del signo) y clínica propedéutica


(enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y los síntomas para llegar al
diagnostico)
DEFINICIÓN DE SEMIOLOGIA

Síntoma: es una manifestación subjetiva de enfermedad, es decir, la


percibida exclusivamente por el paciente y que el medico solo puede
descubrir solo al interrogatorio (dolor, disnea, palpitaciones)

Signo: es una manifestación subjetiva de enfermedad descubierta por el


medico mediante el examen físico (petequias, esplenomegalia, soplo
cardiaco) o mediante métodos diagnostico (hiperglicemia, nódulo
pulmonar)
HISTORIA CLINICA

“la historia clínica es un documento medico, ya que consigna las


características de la enfermedad desde un punto de vista medico
(descripción de los hallazgos semiológicos, ayudas diagnosticas y
tratamiento establecido)”
HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO CIENTIFICO: los hallazgos encontrados en el
paciente y sus manifestaciones en el tiempo, permiten conocer mejor la
enfermedad.

ES UN DOCUMENTO LEGAL: todos los datos pueden emplearse como


pruebas de la enfermedad y de las ayudas diagnosticas y terapéuticas
utilizadas.

ES UN DOCUMENTO ECONOMICO

ES UN DOCUMENTO HUMANO: refleja la relación medico-paciente


ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA
ANAMNESIS (datos personales, motivo de consulta, enfermedad
actual, antecedentes personales, antecedentes familiares, revisión por
sistemas)
EXAMEN FISICO
ANÁLISIS
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
DIAGNOSTICO
PLAN TERAPEUTICO
EVOLUCIÓN DIARIA
EPICRISIS
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA

Es importante en este primer contacto se realice en un ambiente


tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones.

La anamnesis es la parte mas importante de la historia clínica, ya que


permite realizar el diagnostico en mas del 50% de los casos
ERRORES FRECUENTES

No tener contacto visual

Interrumpir la relación (hablar por teléfono, interrupciones por


compañeros, estar ocupado en otra cosa)

Ser distante (usar terminología técnica, no dar explicaciones, ignorar


las preguntas del paciente, restar importancia a los problemas del
paciente)
ERRORES FRECUENTES

Mostrar hostilidad hacia el paciente (forzar el hablar de temas que el


paciente no quiere, emplear muchas preguntas cerradas (como si fuera
un cuestionario), no prestar atención a lo que nos cuenta)

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