Soporte nutricional en

cuidados intensivos
Paulina Díaz P. MV.

1
 Nutrición en cuidados intensivos

• Las necesidades nutricionales de los pacientes hospitalizados a

menudo se ignoran debido al enfoque en problemas médicos y
quirúrgicos potencialmente mortales.

"Nuestra comida debe ser nuestra medicina y nuestra medicina

debe ser nuestra comida". ~ Hipócrates Nutrición
No uso no es
sondas prioridad

Va a comer
El paciente
cuando
no quiere
quiera
Tiene
fluidoterap
ia
 Nutrición en cuidados intensivos

de los pacientes hospitalizados

tienen un balance energético
negativo (1)

La mayoría de perros y gatos se

niegan a comer cuando están
hospitalizados. 66%
de los pacientes en cuidados
críticos no reciben una
nutrición adecuada.
MALNUTRICIÓN
EN GATOS Y
PERROS

CONFIDENTIAL INFORMATION - MARS INC.

Malnutrición
Es todo trastorno con nutrición
inadecuada o desbalanceada
asociado a deficiencias o excesos
de nutrientes.

Los pacientes hospitalizados

suelen recibir una nutrición
inadecuada y están en riesgo de
padecer malnutrición debido a
una disminución de la ingesta de
alimento.
 Fisiopatología de la malnutrición
• Los animales saludables utilizan • Los pacientes enfermos o
principalmente la reserva de traumatizados catabolizan la masa
glucógeno y grasa cuando se les muscular para producir glucosa
priva de suficientes calorías. cuando no están provistos de
suficientes calorías.

Tejido adiposo Tejido muscular

Hígado

glucogenogénesis glucogenolisis

Estado CATABÓLICO
Balance negativo de nitrógeno
 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EVITAR LA MALNUTRICIÓN?
Principales consecuencias de una nutrición inadecuada en
pacientes hospitalizados:

Debilidad

↓ inmunocompetencia
Días
↓ síntesis y reparación tisular
de anorexia son suficientes
Alteración del metabolismo de fármacos para producir cambios
metabólicos severos y
disfunción inmune
Pérdida de masa muscular

Función anormal del tracto GI

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EVITAR LA MALNUTRICIÓN?

Molina (ESVCN 2014)

• Sólo 6.6% de 490 perros consumieron su RER

• Sólo 18.1% mantuvieron su CC

• Enfermedad
• Cuidados
• Tratamiento
• Dolor  Apetito
• Estrés
• Miedo
 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EVITAR LA MALNUTRICIÓN?

Los animales desnutridos tienen un tiempo de recuperación

más largo y una tasa más baja de supervivencia

CONCLUSIÓN: EXISTE UNA RELACIÓN ESTADÍSTICAMENTE

SIGNIFICATIVA ENTRE LA INGESTA CALÓRICA Y EL DESENLACE.

El soporte nutricional se asocia con un tiempo de

hospitalización más corto
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EVITAR LA MALNUTRICIÓN?
OBJETIVOS DEL
SOPORTE NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE CRITICO

CONFIDENTIAL INFORMATION - MARS INC.

Objetivos del Soporte Nutricional
Los objetivos inmediatos deben centrarse en estabilizar al
paciente.
• Reemplazo de fluidos
• Corrigiendo los desequilibrios de electrolitos y ácido-base
• Identificación de enfermedades subyacentes

El plan nutricional debe ayudar a prevenir o corregir las

deficiencias y los desequilibrios nutricionales.

¿Cuándo intervenir y cómo?

La colocación de sondas de
alimentación que requieran
anestesia general solo debe
realizarse cuando el paciente
esté estable.
 BENEFICIOS DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL
Alimentación enteral:
• Previene la atrofia intestinal y de las
vellosidades, la permeabilidad y la pérdida de
función de la barrera gastrointestinal.

• Conserva la flora bacteriana intestinal normal y

estimula el sistema linfoide asociado al
intestino.

• Protege contra la translocación bacteriana, la

absorción de endotoxinas y el desarrollo de
sepsis.

Recuerde, si el intestino
funciona, ¡utilícelo!
La terapia con fluidos no es suficiente

Ejemplo: paciente felino de 4 kg que

recibe terapia con solución de
Dex5%

1g dextrosa = 4 kcal
100 ml D5% = 5 g dextrosa = 20 kcal

RER = 198 kcal

1L de D5%

↑ volumen
Riesgo de hiperglucemia
 GANANCIA DE PESO

El aumento de peso corporal no es un objetivo mientras el

animal esté hospitalizado.
Sin embargo, se debe abordar la pérdida de peso continua
durante la hospitalización.

CONTROL DIARIO DE
PESO
¿Qué pacientes considerar?

¡A TODOS!
La recuperación no es un momento adecuado para
bajar de peso

¡INCLUSO A EL!
Reconocer al paciente en riesgo

Los objetivos del soporte

nutricional son tratar la
malnutrición cuando se presenta
pero igual de importante es
prevenirla en pacientes en riesgo
de padecerla

Daniel L. Chan, DVM, DACVECC,

DECVECC, DACVN, FHEA, MRCVS
The Royal Veterinary College,
University of London
 Evaluación del paciente
Puntuación de
condición
muscular

http://www.wsava.org/nutrition-toolkit

Score Masa muscular

0 Atrofia de masa muscular severa a la palpación sobre la columna

1 Atrofia de masa muscular moderada a la palpación sobre la columna

2 Atrofia de masa muscular leve a la palpación sobre la columna

3 Masa muscular normal a la palpación sobre la columna

 ¿CUALES SON LOS
REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES DEL
PACIENTE?
CONFIDENTIAL INFORMATION - MARS INC.
¿Cuáles son los requisitos nutricionales del paciente?

Step 1 • Calcular los requisitos de energía en reposo (RER)

Step 2 • Calcule los requerimientos de proteínas, carbohidratos y

lípidos.

Step 3
• Método de alimentación: “Si el intestino funciona, úselo”.
• Elija entre nutrición enteral y parenteral.
• Elección de tubo
 REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN REPOSO

• El RER es la energía mínima que necesita un animal para el

metabolismo básico en un ambiente termoneutral.
• La mayoría de los autores recomiendan el uso de RER para calcular
la ración de alimentos sin el uso de factores de enfermedad.
energía necesaria para el
Requerimiento Energético en Reposo
(RER)
= mantenimiento + asimilación de los
alimentos

RER(en kcal) = 70 x PC actual(kg)0,75

RER(en kcal) = (30 x PC actual(kg) + 70*

*if the patient weighs between 2 & 25kg
REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN REPOSO
• Ejemplo:
Albert 8 años
Peso =10kg

RER(en kcal) = (30 x PC actual(kg) + 70*

RER = 30 x (10) + 70 = 393 kcal/día

Royal Canin Recovery Diet tiene 118.5 kcal por 100g, o 231 kcal
por lata.

Albert necesita 393 kcal diariamente que equivale a casi 1 y 3/4 latas por
día.
 PLAN DE ALIMENTACIÓN
ALIMENTAR SEGÚN RER &
¿Agregar factor enfermedad?
AJUSTAR DE ACUEDO A
INDIVIDUAL

1) Comenzar a alimentar temprano pero con paciente estable

Sin Anorexia < 3 Anorexia ≥ 3
2) Proporcionar dieta de forma lenta y gradual anorexia días días
DÍA 1 ½ RER 1/3 RER ¼ RER
Día 1: 1/3 RER, Día 2: 2/3 RER, Día 3: 1 RER
DÍA 2 RER 2/3 RER ½ RER
(pero adaptar individualmente al paciente)
DÍA 3 - RER 2/3 RER
DÍA 4 - - ¾ RER
DÍA 5 - - RER

Cualquier ecuación de RER será incorrecta en la mayoría de los casos, así que preste
menos atención al número real y más atención a la introducción gradual y al monitoreo
de los efectos adversos de la sobrealimentación o, a largo plazo, la subalimentación.
 Soporte Nutricional:
Alimentación asistida
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE

• La alimentación asistida debe

implementarse en caso de:

• Dificultad o incapacidad para comer

• Lipidosis hepática felina
• Presencia de 2 o más de los siguientes factores:
- Anorexia ≥ 3 días y/o disminución del apetito
(consumo ≤ 80% del RER) ≥ 5 días.
- SCC < 4/9 y/o pérdida de peso evidente
- SCM ≤ 2 (pérdida de masa muscular leve a severa)
- Hipoalbuminemia marcada o empeorando
- Vómitos/diarrea severos
 ¿Qué vía usamos para iniciar el soporte nutricional?

Alimentación parenteral Alimentación enteral

• Mezcla de glucosa, – Vía de elección siempre que
aminoácidos y lípidos sea posible
– Ruta más fisiológica y segura
• Infusión intravenosa
• Complicaciones – Alimentación por sonda
metabólicas +++:
 Hiperglucemia
La complementación con nutrición Se recomienda cuando la ingesta
 Hiperlipidemia
parenteral sólo debe considerarse voluntaria del paciente no alcanza las
cuando la vía enteral no permite cantidades necesarias para cubrir
alcanzar al menos el 50% del RER. por lo menos el 80% RER
 Alimentación por sonda
• Alimento a temperatura ambiente
• Limpiar con agua antes y después de
cada administración

Número ≥ 4/día

Volumen ≤ 10-20ml/kg por comida

Lo antes, lo mas arriba, y Velocidad Bolo lento: 15-20 min

mayor diámetro posible
Intervalo ≥ 4-6 horas
 Selección del tipo de sonda
• Diámetro más grande posible
• Mayor proporción del TGI posible
TIPO DE SONDA DURACIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
NASOESOFÁGICA Corto plazo • Económico Dieta líquida
<10 Fr / NASOGÁSTRICA (< 5 días) • Fácil colocación Algunos animales no quieren comer con estas
• No requiere anestesia gral. sondas
TUBO DE Largo plazo • Económico Requiere anestesia general para la colocación
ESOFAGOSTOMÍA • Fácil colocación Puede desarrollarse celulitis e infección en el
Necesidad de “saltear” • Pueden utilizarse dietas sitio de colocación
cavidad oral calóricamente densas
(blanda/líquida)
TUBO DE Largo plazo Pueden utilizarse dietas Requiere anestesia general
GASTROTOMÍA calóricamente densas Riesgo de peritonitis al extraer el tubo
(blanda/líquida)
˃10 Fr Necesidad de “saltear”
esófago

TUBO DE Largo plazo “By-pass” TGI superior Requiere anestesia general y laparotomía
YEYUNOSTOMÍA Puede ser utilizado en pacientes con Uso exclusivo en clínica
vómitos persistentes Requiere ritmo de infusión continuo
Necesidad de “saltear”
estómago y duodeno Dieta totalmente líquida
Riesgo de peritonitis al extraer el tubo
 Seguimiento y monitoreo

• Peso corporal
• Score de condición corporal
• Evaluar tolerancia
• Ajustar requerimiento calórico
(RER)
¿Cuándo detener la alimentación por sonda?

Cuando alcanza un consumo de al menos el 75%

del RER mediante alimentación espontánea

Consejos para alimentación espontánea

• Ofrecer el alimento antes del horario programado de alimentación
• Ofrecer el formato de dieta al cual el paciente está acostumbrado (seco/húmedo)
• Entibiar la dieta para resaltar aromas
• Evitar utilizar medicamentos con la dieta o realizar maniobras dolorosas durante
la alimentación
• Medir/pesar la ración para evaluar consumo calórico real
Elección de la Dieta
La primera gama específicamente diseñada para
la
alimentación asistida por sonda.
Elección de la Dieta
¿Por qué dietas líquidas?

 
¿Por qué dietas líquidas?: Fácil de usar
• Botellas de 200ml

• Dietas líquidas listas para usar

• Envase innovador con tapa especialmente diseñada

Recovery liquid
Canine & Feline
• Nutrición completa
• Complejo antioxidante
• Fácil uso por sonda

• ENERGÍA ADAPTADA 1 Kcal/ml

Alta densidad calórica que permite disminuir el
volume necesario para cubrir los requerimientos
energéticos.

• ALTA PROTEÍNA 78g/Mcal NRC 2006 TDF

Alto contenido proteico para contribuir a mantener
la masa mucular durante la hospitalización y
convalecencia.

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 Renal
Renalliquid
liquid
Feline
Vencimiento
25/04/2018 • Nutrición completa
• Complejo antioxidante
• Fácil uso por sonda

• ENERGÍA ADAPTADA 1 Kcal/ml

Alta densidad calórica que permite disminuir el
volumen necesario para cubrir los
requerimientos energéticos.

• MANEJO NUTRICIONAL PARA ER

Formulada para dar soporte nutricional en caso
de enfermedad renal: proteínas de alta calidad,
restricción del contenido de fósforo. Aporte de
EPA&DHA
 Renal liquid Feline
Contenido de fósforo (g/Mcal)

2.5 2.5

1.5 1.6

0.5 0.74
0.7

0
R. Chicken Renal liquid Cat Recovery wet Recovery liquid
 Renal Renal
liquid Feline
liquid
Feline
Vencimiento
25/04/2018 Recomendado para
Pacientes felinos con intolerancia a altos niveles de
proteína/fósforo:

• Insuficiencia renal aguda (IRA)

• Enfermedad renal crónica (ERC)
• Encefalopatía Hepática

No recomendado en caso de:

• Pancreatitis o historia de pancreatitis
• Hiperlipidemia
• Crecimiento, gestación y lactancia
 Renal liquid Canine
Canine
Vencimiento
25/04/2018 • Nutrición completa
• Complejo antioxidante
• Fácil uso por sonda

• ALTA ENERGÍA 1,5 Kcal/ml

Alta densidad calórica que permite disminuir el
volumen necesario para cubrir los
requerimientos energéticos.

• MANEJO NUTRICIONAL PARA ER

Formulada para dar soporte nutricional en caso
de enfermedad renal: proteínas de alta calidad y
restricción del contenido de fósforo. Aporte de
EPA&DHA.
 Renal liquid Canine
Contenido de fósforo (g/Mcal)

2.5
2.5

1.5 1.6

1
0.86
0.5 0.7

0
Renal CIG Renal Liquid Dog Recovery wet Recovery Liquid
 Renal liquid Canine
Canine
Vencimiento
25/04/2018 Recomendado para
Pacientes caninos con intolerancia a altos niveles de
proteína/fósforo:

• Insuficiencia renal aguda (IRA)

• Enfermedad renal crónica (ERC)
• Encefalopatía Hepática

No recomendado en caso de:

• Pancreatitis o historia de pancreatitis
• Hiperlipidemia
• Crecimiento, gestación y lactancia
Tablas de racionamiento
Recovery 1051kcal/l

Renal canine 1504kcal/l

Renal feline 1080 kcal/l

Tablas de racionamiento
 Consideraciones de uso
• Botellas aptas para microondas (no es
primera opción)
- Mayor riesgo de sobrecalentamiento
- Utilizar solo potencia mínima/media
- Homogeneizar la dieta después del
calentamiento

• De elección: baño maría

- En gral. seguir instrucciones del producto
- Criterio similar para entibiar la leche para
bebés
- Evitar los ciclos 5-6 (que superen 40°C)
Presentación y almacenamiento
Presentación
 Botellas de 200ml
 Botellas resistentes a luz y oxígeno
 Unidad de venta: packs x3 botellas
 Tapas en bolsa separada x3 sujetas al pack
 BBD: 15 meses

Almacenamiento
 Botella cerrada almacenada en lugar seco y fresco (4-
24°C)
 Después de abierto: conservar refrigerado y utilizar
dentro de las 24hs.
Literatura sobre nutrición ICU
FAQs
¡Muchas gracias!

Paulina Díaz P. MV
Scientific Communication
Royal Canin Chile
[email protected]