(EPOC )
Las exacerbaciones
DEFINICION
ENFERMEDAD PULMONAR O
BSTUCTIVA CRONICA .
Se denomina EPOC a la existencia de
obstrucion cronica al flujo aereo ,
progesiva e irrevesible, debido a
bronquitis cronica (BC) , Enfisema
pulmonar (EP).
Definiciones
Bronquitiscrónica (Asma)
El enfisema pulmonar
(Bronquiectasia)
fisiopatología diferentes
La diferencia de trato (?)
EPOC
EPOC
BronquitisCrónica - Caracterizado por
la presencia del solicitante aumento de
las secreciones bronquiales capaces de
producir esputo
Deben estar presentes durante 3 meses
/ años
un período de 2 años consecutivos *
EPOC
El enfisema pulmonar -
Anatómicamente
define como:
Anormal permanente ampliación de
los espacios aéreos distales a los
bronquiolos con la destrucción de sus
paredes.
Epidemiologia
Afecta 4 a 6 % de los hombres y 1 a 3 %
de la mujeres de raza blanca .
Afecta mas mayores de los 60 anos .
Etiologia
Tabaquismo es unas de las principales
causas .
Deficit de alfa 1 tripsina .
Polucion ambiental .
Patogenia de la EPOC
NOCIVAS AGENTE
(El humo del cigarrillo, los contaminantes,
los agentes profesionales)
Factores
genéticos
Infecciones
respiratorias
Otros
EPOC
Definición actual
EPOC - entidad clínica caracterizada
por la presencia de flujo de aire
lentamente progresiva e irreversible
obstrucción.
Lalimitación del flujo aéreo es
generalmente progresiva y se asocia
con una respuesta inflamatoria de los
pulmones a partículas nocivas o gases
"
Anatomía patológica
Los pulmones de los pacientes con EPOC pueden tener
alteraciones tanto en la árbol bronquial, pequeños
bronquiolos y acinos respiratorios.
Bronquitis crónica: agrandamiento de las glándulas
mucosas, sin correlación con obstrucción del flujo aéreo.
En la vías periféricas se caracterizan por infiltrados de
células inflamatorias, estrechamiento, metaplasia de células
caliciformes y fibrosis bronquiolar.
3 tipos de enfisema pulmonar:
Centroacinar : estructura central del acino y el bronquiolo
respiratorio;
Panacinar: forma uniforme todo lobulillo déficit de 1AT;
Paraceptal: ductos e sacos alveolares;
Paracinar: asociado con fibrosis o inflamación
granulomatosa;
Bullas enfisematosas: mayores de 1 cm.
Fisiopatología
2 mecanismos básicos de obstrucción de vías
aéreas en pacientes con EPOC:
1) Obstrucción de vías aéreas menores : propia de la
bronquitis crónica;
2) Compresión dinámica: propia del enfisematoso,
destrucción de fibras elásticas.
Pacientes con obstrucción del flujo aéreo pueden reducir
respirando a volúmenes pulmonares mas elevados. Tórax
´´hiperinsuflado´´
Diminución de la ventilación voluntaria máxima.
Con eso expiraciones mas largas y inspiraciones mas cortas
= flujos inspiratorios altos ( músculos inspiratorios)
Colapso espiratorio: presión intraalveolar positiva mayor
aumento musculatura inspiratoria.
Diafragma: aplanado e descendido, funcionalidad de 50 %.
Cundo una área recibe mas ventilación = mas perfusión.
Alveolos mas ventilados su composición se parece a la del
aire inspirado
Alveolo mas perfundido composición sangre venosa mixta.
Vena pulmonar sangre con diferentes contenidos de o2 y co2 por V/Q.
Como resultado hipoxemia por alteración V/Q.
Quimiorreceptores intenta corregir la alteración.
El grado de hipoxemia no es proporcional al grado de obstrucción.
Ventilación en reposo superior al normal = 6 0 7 litros. Ventilación en
reposo mas ventilación espacio muerto.
Músculos fatigados = hipercapnea.
Sueño: diminución de la ventilación global.
Como mecanismos compensadores: Poliglobulia;
Vasoconstricción refleja, reducción del lecho vascular =
hipertensión pulmonar = hipertrofia ventricular izquierda.
Descondicionamiento físico, disminución del metabolismo,
aumento de la demanda respiratoria = mas disnea.
Estado nutricional: mas de 50% tienen reducción de su
masa corporal magra.
Evaluación clínica
La valoración de los pacientes com EPOC
incluye la valoración clínica, mediciones
de laboratorios pulmonar, el exame
radiologico del torax y algunos estudios
complementarios..
Signos y síntomas
disneia de esfuerzo:
Hay que perguntar sí el paciente tolera la
actividad física, perguntando tanbiem que
actividade puede realizar y cuales no. Por
que hay pacientes que abandona las
actividades que le produce disneia.
tos leve persistente:
En general los pacientes no tienen tos
permanente y solo tosen para eliminar
secreciones. Esto ocurre com mas
frecuencia por la mañana, cuando el
paciente efectua la limpieza bronquial
eliminando la secrecion de color claro.
Obstrucción al flujo aéreo:
Hay aumento de la resistencia de la via
aérea , debido a um estrechamiento de la
misma .
El mejor signo para esto es el tiempo
espiratorios que se mide com el exame
de espirometria.
Hiperinsuflación pulmonar :
Se demustra por el aspecto del tórax, em
inspiración permanente, que en los
individuos adelgazados con las costillas
horizontalizadas y com el diametro antero
posterior aumentado ( tórax em barril) .
en la ascultación pulmonar:
- sibilancias
- roncus en la espiracion forzada
- disminucion del murmullo vezicular
además: - cianosis
- uso de musculos accesorios
- hipercapnia crónica
- edemas perifericos
- perdida de peso
Estudios complementarios
1) Espirometría con curva flujo-volumen
Lo habitual en individuos con EPOC sintomática
es encontrar FEV1 =/< 1,5 L (50%).
La curva flujo-volumen agrega la
información del nivel en que se encuentra la
obstrucción
Valores espirométricos: cuantifica la
obstrucción
Su seguimiento: manejo del paciente
Aspecto de la curva: evaluación inicial
2) Ventilación Voluntaria Máxima (MVV)
Cuantifica la obstrucción
Multiplicase FEV1 por 35
3) Volúmenes Pulmonares
VR= 200 al 300% de lo normal
CRF= 150 al 200%
CPT= 150%
Disfunción pulmonar del monóxido de
carbono (DICO)
En casos severos = 20% por debajo.
Los valores pueden estar normales en caso de
escasa presencia del enfisema.
Gases en sangre arterial
Hipoxemia severa o hipercapnia crónica
Métodos de diagnostico por imágenes
Radiografía del tórax
Bullas enfisematosas:
el aspecto radiológico
guarda relación con la
extensión anatómica de
la enfermedad pero no
con el compromiso
funcional.
Tamaño de la silueta
cardiaca (disfunción VI),
neoplasias, secuelas,
bronquiectasias, etc.
TAC de tórax de alta resolución con cortes
finos
Establece si el enfisema es
difuso o predominante en una
zona y si es homogéneo o
heterogéneo.
Establece la existencia de
bullas y su tamaño.
Centellograma de perfusión pulmonar (trazado
radioisotópico)
Diagnóstico de TEP y Cuantifica la distribución de la
Electrocardiograma
Hipertrofia de las cavidades derechas
Ecocardiograma
Agrandamiento de las cavidades y contractilidad.
Ecocardiograma con efecto Doppler
Presión media de la arteria pulmonar y de la sistólica
pulmonar (25 a 45 mmHg).
Evolución
15% de los fumadores desarrollan EPOC.
Larga etapa asintomática (20 a 30 años).
Estadio I (asintomático): si dejas de fumar la
FEV1 se normaliza.
Estadio II (FEV1 35 a 50%): el paciente está
limitado en su capacidad física, pero se
adapta.
Estadio III (FEV1 <35%): “inválido
respiratorio”.
FEV1 <20%: es difícil que la sobrevida se
prolongue demasiado.
Tratamiento
Detener la progresión de la enfermedad
Prolongar la sobrevida de los Paciente
a capacidad ventilatoria
Reducir los síntomas
Mejorar la condición general
Prevenir las complicaciones
Oxígeno - Indicaciones
FIO2 suficiente para mantener SaO2> 90%
Bigotera o máscara
PaO2 <60 mmHg en el aire de la habitación
Si PaCO 2> 55 mmHg y / o pH <7.2
Agotamiento, cansancio, pérdida del conocimiento
Pobre respuesta
Inicio de apoyo ventilatorio
Sistema para Oxigenoterapia
crónica ambulatoria
Característica Gaseoso Liquido Concentrador
Transporte Solo en tubos Si , en mochila No
pequeño y/o
aluminio
Frecuencia de Cada 2 a 4 días Cada 8 a 9 días No requiere
recambio
Mantenimiento No No Sirve cada 6 meses
Corriente eléctrica No No si
Costo mensual Moderado alto Bajo
° de pureza de gas 100% o2 100% 02 97% o2
Disponible en todo Si Si si
el país
EPOC - Tratamiento farmacológico
Los broncodilatadores
Resistencia a las vías respiratorias
Proporcionar menos esfuerzo
respiratorio
Como consecuencia de la mejora en
la ventilación alveolar
Broncodilatadores -
Beta 2 agonistas
A corto plazo:
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalina
Anticolinergicos?
Broncodilatadores -
Beta 2 agonistas
A corto plazo:
Rápido inicio de acción (3-5 minutos)
Prefiero inhalados
¿No debería ser el centro de la terapia
Subdosagem
Combinación con bromuro de ipratropio
El tratamiento de la EPOC estable
ENFERMEDAD MUY GRAVE
Ipratropio y Beta 2 corta o larga
duración y la teofilina
ENFERMEDAD GRAVE
G Ipratropio y
R Beta 2 Corto o largo plazo
A
V MODERADO DE
E ENFERMEDADES
D ipratropio o
A
D Beta 2 Corto o largo plazo
ENFERMEDAD LEVE
Ipratropio o Beta 2 corto
Los broncodilatadores
Medicina Dosis Inicio Buena Pobre
respuesta respuesta
Fenoterol 2,5 mg 15 / 15 04/04 2 / 2 h
o 10 gts minutos
(2X)
h
Salbutamol Inhalados
Terbutalina 0,25 a 0,5 6/6
0,5 mg ampollas mg
SC
tarde
Bromuro de 20 a 40gts
ipratropio
SF 0,9% 3 ml
Los corticosteroides
2 - Las exacerbaciones (Pct. ya tto.)
Prednisona / prednisolona * - (Compr. 5, 20, * 50
mg)
1 (2 mg) / kg / dosis (dosis de ataque)
24/24 Horas
Plan practico - 60 - 40-20mg
9 días (3 períodos de 3 días)
3 días (30 hs 30 mg 12/12)
3 días (40 hs mg 24/24)
3 días (20 hs mg 24/24)
Suspenda su uso.
Los corticosteroides
2 - Las exacerbaciones con disnea y sibilancias
Graves
Hidrocortisona - (100 300 500 mg amp)
3 a 5mg/kg/Dose (dosis de ataque)
06/06 o 08/08 Horas
Metilprednisolona - (125 amp., 500 mg)
1 a 2 mg / kg / dosis (dosis de carga)
06/06 o 08/08 Horas
Las metilxantinas
Individualizado de criterios (2ª elección)
Aminofilina EV-4 a 6 mg / kg dosis de
ataque
En 20 minutos
Dosis de mantenimiento - 0,9 mg / kg / h
poco poder de broncodilatación
Importantes efectos secundarios -
Arritmias, náuseas, vómitos, ansiedad
Actuales de tratamiento
disponibles
Broncodilatadores - Beta 2 agonistas
Los anticolinérgicos (ipratropio, el
tiotropio)
Las metilxantinas (aminofilina /
teofilina)
Los corticosteroides
Broncodilatadores - Beta 2
agonistas
CS inhalados a largo plazo +:
Salmeterol
Formoterol
VO Bambuterol
Broncodilatador EPOC estable
IV - El tiotropio , beta-2 largo plazo y
teofilina
G III - El tiotropio y beta-2 de largo
R
A
V
E II -El tiotropio o beta-2 largo plazo
D
A I - anticolinérgicos o beta-2 de corta
D
Tratamiento cirurgico
•Bullectomia: en pacientes con bullas enfisematosas
Tiene la intención de la reexpancion del parénquima
pulmonar que se encontra en colapso por la expansión
de la bulla.
Tiene resultados variables.
•La cirugía de reducción de volumen consiste en resecar
la área mas afectada .
Tiene como objetivos tensar las fibras elásticas
pulmonares , aumentando la forza de retracción elástica
que mantiene abierta las vías aéreas pequeñas , lo que
impide su compresión dinámica
Transplante
Indicaciones:
•Paciente con VEF1 < a l 25%
•DLCO menor a 40% en 6 min de
caminada
•Recorre menos de 350 metros
•Menor de 60 anos
•No tiene patología cardiovascular
•No tener procesos neoplásicos
Rehabilitación
Cardiopulmonar
Problemas de EPOC -
paciente
No dejar de fumar
Falta de adherencia al tratamiento
Interrupción del tratamiento
Costo del tratamiento
Otras comorbilidades asociadas
(Insuficiencia cardíaca congestiva, la
diabetes, hipertensión, obesidad, etc ...)
Caso clínico - EPOC
pacte 49, fem
fumador desde hace mucho tiempo
deterioro funcional progresivo en los últimos dos años
Varias hospitalizaciones previas, la última no
2 meses
Uso de casa O2 por 7 meses con una mejor calidad de vida
Hay aproximadamente. 10 días con empeoramiento progresivo de la
disnea, asociada con un aumento en el esputo purulento
Fiebre, un episodio y dolores en las extremidades inferiores mediante
inhalaciones por hora (SIC)
La disnea nocturna empeorado bruscamente, siendo atendido por los
servicios de emergencia en el domicilio móvil.
Caso clínico - EPOC
Examen Físico - La ansiedad y la
agitación asociada con PSM extrema
confusión
FR = 36
Cianosis central
PA = 90/60, FC = 120
