OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR RAYOS X

DR. JOOL ALARCÓN QUISPE

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

INTREGANTES

HUANCA REÁTEGUI ARELIS YESENIA

JIMÉNEZ LÓPEZ MARTÍN ALONSO
LICAS SALVATIERRA FABIOLA LUCERO
LIMA YARMA YARLIM INGRID
LOARTE SAJAMI CINTHIA CAROLINA
LOJA VÁZQUEZ JUAN CRISTOPHER
MARIÑO CHAUPÍN JOSUÉ GUILLERMO
MORENO PANDURO JANE SHERRICKA
ORÉ TOLEDO EYMI GABRIELA
 I n d i c a c i o n e s : R a d i o g r a fí a d e a b d o m e n ( R x A )

• Sospecha de oclusión
intestinal.
• Sospecha de
perforación de víscera
hueca (de preferencia
en bipedestación)
• Sospecha de cuerpo
extraño.
iD E S I G N
by [Link]

Recomendaciones de “no hacer” Documentos SERAM Para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes. 2014. España, SERAM
A B D O M E N AGUDO: Apoyo imagenológico

RIESGO DE CONDICIÓN
MUERTE AUTOLIMITAD
Aneurisma aórtico roto (TAC) Apendicitis (Adulto TAC) A
Gastroenteritis (Clínica)
Pancreatitis (TAC+C) Colecistitis (USG) Adenitis (Ped. USG)
Isquemia mesentérica (TAC+C) Diverticulitis sigmoidea (TAC) Apendagitis epiplóica (USG)
Úlcera péptica perforada (TAC, RxA) Salpingitis (USG TV) Infarto epiplóico (TAC)
Diverticulitis perforada (TAC) Diverticulitis cecal (TAC)

Abdomen agudo: Término impreciso que abarca todas las entidades que se
presentan con hallazgos clínicos de corta duración (<10 días) que pueden
encontrarse en relación con alguna patología abdominal progresiva que pone
en riego la vida o es capaz de causar morbilidad severa. Los pacientes están
considerados en riesgo hasta que se complete una evaluación quirúrgica. El
iD E S I G N síntoma principal es el dolor abdominal.
by [Link]

Clinical surgery. Michael Henry - Saunders/Elsevier - 2012

Va l o ra c i ó n d e ca l i d a d : R a d i o g ra fí a d e a b d o m e n ( R x A )
• INCLUSIÓN:
Desde hemidiafragmas
hasta sínfisis del
pubis.

1. Cúpula hepática
2. Hemidiafragma
izq.
3. Pared abdominal
lateral
4. Sínfisis del pubis

A veces en
pacientes obsesos
esto no es posible.

• EXPOSICIÓN: La
columna debe ser
visible.
iD E S I G N
Sobreexposición:
by [Link]

Radiolucidez

Exposición
inadecuada:
Radiopacidad. Pacientes
 P r o y e c c i o n e s d e ruti na: R a d i o g r a fí a d e a b d o m e n ( R x A )
AP EN
AP EN
DECÚBITO
BIPEDESTACIÓ
SUPINO
N

• Visualización de
• Visualización de
patrón gaseoso
niveles
(SIN NIVELES
hidroaéreos
HIDROÁREOS)
• Estómago -
• Estómago - Antro
Fondo Niveles hidroaéreos
• Visualización del
psoas

AIRE

iD E S I G N LÍQUIDO
byAIRE
[Link]

AIRE +
LÍQUIDO
LÍQUIDO SOBREPUEST
O
RxA: Cuadrantes y regiones abdominales

CUADRANTES;
• CSD
• CSI
• CID
• CII
CSD CSI
• REGIONES
1. Hipocondrio der
2. Epigastrio
3. Hipocondrio izq
4. Lumbar (flanco) der
5. Umbilical (mesogastrio)
6. Lumbar (flanco) izq
7. Fosa Iliáca der
CID CII
8. Suprapúbico (hipogastrio)
9. Fosa iliáca izq
R x A : V í s c e ra s a b d o m i n a l e s

1. Hígado
2. Bazo
[Link]ía

pancreática*

[Link]ñón der (2½ cpos.

vertebrales)
2. Riñón izq
3 y 4. Topografía
ureteral der e izq*
5. Vejiga
[Link] en ámpula rectal
7 y 8: Topografía
adrenal der e izq*
9. Topografía de
vesícula biliar*

*Usualmente
no visibles
RxA: Esqueleto y psoas

1. 12o arco costal

2. Psoas der
3. Psoas izq
4. Pedículos de vértebra L1
5. Apófisis transversas
lumbares
6. Apófisis espinosa
de L4
7. Sacro
8. Cóccix
9. Hemi-pélvis der
10. Articulación
sacroiliaca
11. Cabeza femoral der
12. Cabeza femoral izq

13. Ílion
14. Pubis
15. Ísquion
16. Forámen obturador
17. Topografía de ligamento
inguinal der
18. Línea de Shenton
R x A : V í s c e ra s h u e c a s
1. Estómago
2. Ciego
3. Colon
ascendente
4. Flexura
hepatocólica
5. Colon
transverso
6. Flexura
esplenocólic
a
7. Colon
descendente
8. Sigmoides
R x A : P a t r ó n “ n o r m a l ” d e l aire i nte sti na l

Antro gástrico

Psoas

ID
Sigmoides

• Flecha (F) grande: Usualmente existe una pequeña

• Estómago
F pequeña: Duodeno cantidad de aire en 2 o 3 asas de
• Punt a de F: Patrón moteado
intestino delgado (ID) sin dilatación
en
colon derecho
• F curvada: Pequeñas burbujas <2.5cm
de aire en colon distal.
R x A : P a t r ó n “ n o r m a l ” d e l aire i nte sti na l

ID
Colon:
Intestino delgado: Haustras. No se
Válvulas conniventes extienden de pared a
(VC) que se pared.
extienden de pared Mayor separación que VC.
a pared. Diámetro promedio: 6cm
Pliegues más Ciego: <10cm
cercanos que las Ascendente: <8cm
haustras. Colon: Periférico Rectosigmoides. <6.5
Dilatación: >3cm
Intestino delgado: Central
R x A : D i s t r i b u c i ó n n o r m a l d e l aire i nte sti n al
R x A : L í n e a s g r a s a s p ro p e r i to n e a l e s ( LG P )

• Líneas de grasa adyacentes a la musculatura de la pared abdominal lateral

• Inmediatamente observamos asas del colon ascendente adyacentes
• Engrosamiento del espacio LGP - colon: Sospechar líquido libre, procesos inflamatorios,
etc.
R x A : L í n e a s g r a s a s p ro p e r i to n e a l e s ( LG P )

• Líneas de grasa adyacentes a la musculatura de la pared abdominal lateral

• Inmediatamente observamos asas del colon ascendente adyacentes
• Engrosamiento del espacio LGP - colon: Sospechar líquido libre, procesos inflamatorios,
etc.
E s t u d i o s c o nt ra s t a d o s : N o r m a l
Orofaringe (mecanica de la deglución) Esofagograma

Esófago
a
repleción

Esófago
colapsado
: Pliegues
esofágicos

SEGD - Serie
esofagogast roduodenal
Bulbo
Fondo gástrico duodenal
Bulbo
duodenal

Antro
gást ric Cuerpo
o Duodeno
gást ric
o
E s o fa go g ra m a y Serie esofagogastroduodenal (SEGD)

Esófago normal Reflujo gastroesofágico

Trá n s i to intesti nal: N o r m a l
Est ómag
Est ómag o fondo
o fondo

Est ómag
o antro
Bulbo
duodenal Bulbo
duodenal Est ómag
o antro

Duodeno
Colon
ascendent e Yeyun
Yeyun o
o

Íleon

Íleon
TA C r e c o n s t r u c c i ó n c o r o n a l c o n c o n t ra s t e oral i o d a d o hid ro s o lub le : N o r m a l

Est ómag
Est ómag o fondo
o fondo Hígado
Bulbo
duodenal

Yeyun
VB o
Yeyun
o

Colon
ascendent e

Ciego
Íleon Íleon
 Colon por enema: Normal
Flexura Est ómag
Flexura esplenocólica o fondo
hepatocólica
Flexura
esplenocólica
Flexura
hepatocólica
Colon
t ransvers
Colon o
ascendent e Colon
t ransvers
o
Colon
ascendent e
Colon
descendente Apéndice
Ciego Colon
descendente
Ciego
Colon
Colon sigmoides
sigmoides

Ámpula
rectal
Ámpula
rectal
C o l o TAC : C o n t ra s t e (Aire) - Pó l i p o
RxA: Organomegalia
Aumento de tamaño de un órgano o una tumoración DE GRAN
TAMAÑO.
La Rx no caracteriza
adecuadamente la composición de
la masa.

Megalias visibles:
• Hepatomegalia
• Masa
Esplenomegalia.
pélvica
• Masa renal
Hallazgos radiológicos: Hepatomegalia
• Densidad de tejidos blandos.
• Desplazamiento de las
asas intestinales.

La localización puede ser sugestiva

del origen:
• CSD: Hígado, riñón der
• CSI: Bazo, riñón izq, estóm ago
con líquido
• Pelvis: Ovarios, útero, vejiga
distendida
Esplenomegalia
RxA: Organomegalia
Aumento de tamaño de un órgano o una tumoración DE GRAN
TAMAÑO.
La Rx no caracteriza
adecuadamente la composición de
la masa.

Megalias visibles:
• Hepatomegalia
• Masa
Esplenomegalia.
pélvica
• Masa renal
Hallazgos radiológicos:
• Densidad de tejidos blandos. Tumor ovàrico (cistoadenoma)
• Desplazamiento de las
asas intestinales.

La localización puede ser sugestiva

del origen:
• CSD: Hígado, riñón der
• CSI: Bazo, riñón izq, estóm ago
con líquido
• Pelvis: Ovarios, útero, vejiga
distendida

Vejiga neurogénica
Va r i a nte s a n a t ó m i c a s : S i g n o d e C hil ai diti
Signo de
Chilaiditi:
Interposición
anterior del colon
sobre el hígado y
bajo el
hemidiafragma der.
Incidencia 0.1 a
1%.

Sx. de
Chilaiditi: Signo
+ Dolor
abdominal CSD.

Limita el estudio por

USG del hígado y
vías biliares
Va r i a nte s a n a t ó m i c a s : L ó b u l o d e R i e d e l
• PSEUDO-
crecimiento del
Lóbulo hepático
derecho el cual
se proyecta
hacia el
cuadrante
inferior derecho.
• 17% de la
población.
O c l u s i ó n i ntesti na l - I nte sti n o d e l g a d o y c o l o n
Tipos de obstrucción:

• Asa cerrada • Oclusión completa: Luz completamente

• Asa abierta • ocluida parcial (sub-oclusión): Parte
Oclusión
del
contenido intestinal puede transitar

Vólvulo

• Obstrucción simple:
No hay cambios en la irrigación intestinal
• Obstrucción estrangulada: Vascularización
comprometida. La mayoría de las
iD E S I G N
obstrucciones son de asa cerrada (ocurre en
by [Link]

hernias incarceradas y vólvulos)

D i l a t a c i ó n d e l i nte sti n o d e l g a d o (ID)
La distensión del ID es signo de obstrucción mecánica o íleo.
OBSTRUCCION MECÁNICA: Distensión de las asas proximales a la obstrucción, entre
mas distal más asas serán visualizadas. Causas:

Adquiridas intrínsecas:
Adquiridas extrínsecas:
• Adhesiones 75% • Malignidad
• Hernias 20% • Intususcepción
• Vólvulos • Estenosis (radiación, cirugía)
• Masa extrínseca

Adquiridas Intraluminales:
Congénit as • Inflamación (ej. Crohn)
:• Estenosis o atresia intestinal • Íleo biliar
• Vólvulo intestinal • Cuerpo extraño
• Parasitario

iD E S I G N
by [Link]

Hernia Adhesiones Intususcepción Vólvulo

(Bridas)
Oclusión del INTESTINO D E L G A D O - R x A

Decúbito Bipedestación

SIGNOS RADIOLÓGICOS (RxA) - Diagnóstica en 50-60%:

• Dilatación
iD E S I G N de asas: >3cm (altura de cpo. vertebral 4cm)
• Localización
by [Link]
central: Centralización de asas
• Visualización de válvulas conniventes
• Niveles hidroáereos (>2.5cm altura) en diferentes niveles - AP en bipedestación, si
el
intestino contiene líquido los niveles pueden ser reemplazados por la apariencia de ‘collar
de perlas’ (burbujas entre válvulas)
Oclusión del INTESTINO D E L G A D O - R x A

Decúbito

SIGNOS RADIOLÓGICOS (RxA) - Diagnóstica en 50-60%:

• Dilatación
iD E S I G N de asas: >3cm (altura de cpo. vertebral 4cm)
• Localización
by [Link]
central: Centralización de asas
• Visualización de válvulas conniventes
• Niveles hidroáereos (>2.5cm altura) en diferentes niveles - AP en bipedestación, si
el
intestino contiene líquido los niveles pueden ser reemplazados por la apariencia de ‘collar
de perlas’ (burbujas entre válvulas)
Oclusión del ID - R x A - Ejemplos

• Localización central.
• Visualización de
válvulas conniventes.
• Dilatación >3cm

iD E S I G N
by [Link]

Visualización de asa
solitaria (asa sentinela)
dilatada >3cm
Oclusión del ID - R x A - Ejemplos

• Localización central
• Visualización de válvulas
• Dilatación >3cm

iD E S I G N
by [Link] • Localización central
• Visualización de válvulas
• Dilatación >3cm
• Visualización del colon
derecho periférico
O c l u s i ó n d e l I D - TA C

SIGNOS RADIOLÓGICOS (TAC).

Más sensible. Muestra la causa
en 80%

• Dilatación de asas >2.5-3cm

• Punto de transición: Asas
dilatadas proximales. Asas
normales o disminuidas de
grosor distales
• Asa cerrada: Estiramiento de
vasos mesentéricos convergentes
hacia el punto de torsión.
Morfología del asa en U o C.
• Signo del pico (punta de
lápiz) en la zona de oclusión.
• Signo del remolino: Rotación
de asas al rededor de un
punto
fijo.

Estrangulamiento:
iD E S I G N
• Engrosamiento
by [Link]
de la pared de
las asas (>3mm) con aumento
de la
atenuación y ↓ realce con
contraste.
• Neumatosis intestinal, gas en
 UtD: UpToDate
D i l a t a c i ó n d e l i nte sti n o d e l g a d o (ID): Íleo
ÍLEO ADINÁMICO:
Interrupción de la
peristalsis habitual.

Causas:
• Post-operatoria
(fisiológico: 2-3 días en
promedio, patológico:
> 4 días) *UtD
• Infección intra-abdominal (peritonitis),
proceso inflamatorio difuso (gastroenteritis) o
focal (pancreatitis, apendicitis, colecistitis)
• Fármacos anticolinérgicos y opiodes
• Metabólico (DM, hipertiroidismo, ↓K, ↑Ca)
• Trauma
• Isquemia
• Enf. de la colágena
• Lesión medular

SIGNOS RADIOLÓGICOS (RxA)

• Dilatación proporcional de
estómago, ID y colon
• Distensión difusa,
iD E S I G Npredomina el aire
simétrica,
by [Link]

(en decúbito).
• Niveles hidroaéreos al mismo
nivel
• Más asas dilatadas que
el obstrucción mecánica
 O c l u s i ó n m e c á n i c a d e l I D vs. Íleo

El contexto clínico es
más útil que la
imagen.

OCLUSIÓN INTESTINAL (ID)

• Niveles hidroáereos en
diferentes niveles focales.
• Ausencia de
Bipedestación Decúbito visualización del colon

iD E S I G N ÍLEO
• Niveles hidroáereos al
by [Link]

mismo nivel
Bipedestación Decúbito • Visualización de todo el
tracto intestinal
 CMC: Causa más común
D i l a t a c i ó n d e l i nte sti n o g r u e s o (IG):
Oclusión del colon
20% de obstrucciones intestinales.
Presentación radiológica: Dilatación del colon
(porción proximal dilatada y distal
colapsada).
CAUSAS:
• Carcinoma colorectal: CMC de oclusión intestinal en
adultos (50-60%)
• Diverticulitis
• Estenosis secundaria a diverticulitis, enfermedades
inflamatorias (CUCI, Crohn), adherencias
• Impactación fecal: CMC en adultos mayores inmóviles
• Vólvulo: Cecal, sigmoideo.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS (RxA):

• Dilatación >5.5- 6cm (excepto en ciego en
donde debe ser >9-10cm). Punto de transición.
Depende de la capacidad de descompresión
hacia el intestino delgado.
• Localización
iD E S I G N
by [Link]
periférica (excepto en el
colon transverso que puede centralizarse
hacia la pelvis).
• Visualización de haustras y pliegues haustrales
(alisamiento si la distensión es excesiva)
D i l a t a c i ó n d e l IG ( co l o n) - E j e m p l o s :
Oclusión del colon

iD E S I G N
by [Link]
D i l a t a c i ó n d e l IG ( co l o n) - E j e m p l o s :
Oclusión del colon

iD E S I G N
by [Link]
 D i l a t a c i ó n d e l IG (co l o n) - O c l u s i ó n d e l c o l o n ( c a r c i n o m a )
Cáncer más común del tracto
GI. 98% son adenocarcinomas

• Rectosigmoides: 55%
• Ciego* y ascendente: 20%
• Válvula IC*: 2%
• Transverso: 10%
• Descendente: 5%
*Patrón radiológico de oclusión de ID

- Colon DER - masa exofítica

- anular.
Colon IZQ - masa
Clinical radiation oncology. Elsevier. 2016
infiltrante /
KRA

p53,
DCC
APC

colon colon en adenoma carcinoma

NL riesgo
pólipo pólipo > malignidad
tamaño

iD E S I G N
by [Link]

CA CA
CA Áng.
Sigmoides
O c l u s i ó n d e l co l o n:
Vó l v u l o s

Torsión del intestino girando

en su mesenterio.
Causas una obstrucción
completa o parcial.

Tipos mas comunes en el

colon:
• Sigmoideo
• Cecal
Síntomas:
• Oclusión intestinal.
• Isquemia
iD E S I G N intestinal: La
by [Link]

torsión puede comprometer

la irrigación vascular.
• Isquemia → Necrosis
O c l u s i ó n d e l co lo n: Vó l v u l o s i g m o i d e o

- Frecuente en
ancianos y
personas con
residuos (fibra).
dietas ricas en
- vólvulo
75% de casos
- 3-8% de
de
obstrucciones del
colon

- Obstrucción de
cerrada.
- Colon proximal
asa
dilatado, distal vacío.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS (RxA):

• Oclusión originada en pelvis extendida
hacia abdomen (a menudo hasta
diafragma)
iD E S I G N
- Imagen
by [Link] en U invertida o grano de café
• En fosa iliacas (particularmente
izquierda) “signo de 3 líneas”: Paredes
laterales de asas y suma de paredes
centrales.
O c l u s i ó n d e l co l o n: Vó l v u l o s i g m o i d e o

iD E S I G N
by [Link]
O c l u s i ó n d e l co l o n: Vó l v u l o c e c a l

- 30-60 años de
edad.
- 1-3% de
obstrucciones
de intestino
grueso.
- Obstrucció
n de
asa
cerrada,
torsión por
arriba de
la válvula
IC.

HALLAZGO
S iD E S I G N
RADIOLÓGI
by [Link]

COS (RxA):

• Ciego dilatado en posición

ectópica (CSD).
O c l u s i ó n d e l co l o n: Vó l v u l o c e c a l

iD E S I G N
by [Link]
D i l at a c i ó n i ntesti n a l d e l col on : C o p r o s t a s i s
Alto volumen de
materia fecal,
clínicamente de
consistencia sólida.

La constipación es un
diagnóstico clínico que
no requiere estudios
de imagen.

CAUSAS:
• Const ipació
n crónica

HALLAZGOS
RADIOLÓGICOS (RxA):
• Material fecal sólida:
Aspecto moteado,
masas redondas
dentro del colon.
iD E S I G N
• La heces
by [Link]
tienen
una textura
“granular” (burbujas
de aire en la
materia fecal).
D i l at a c i ó n i ntesti n a l d e l col on : C o p r o s t a s i s
Alto volumen de
materia fecal,
clínicamente de
consistencia sólida.

La constipación es un
diagnóstico clínico que
no requiere estudios
de imagen.

CAUSAS:
• Const ipació
n crónica

HALLAZGOS
RADIOLÓGICOS (RxA):
• Material fecal sólida:
Aspecto moteado,
masas redondas
dentro del colon.
iD E S I G N
• La heces
by [Link]
tienen
una textura
“granular” (burbujas
de aire en la
materia fecal).
D i l at a c i ó n i ntesti n a l d e l col on : I m p a c t a c i ó n fe c a l

Heces sólidas,
inmóviles que se
depositan en el recto
resultado de la
constipación crónica.

Factores de riesgo:
Pacientes inmóviles o
institucionalizados.

HALLAZGOS
RADIOLÓGICOS
(RxA):
• Material fecal sólida
con extensión
proximal - Fecaloma
• Complicación:
iD E S I G N
Colitis estercoral -
by [Link]

Fecaloma impactado
que puede causar
isquemia de la
pared.
D i l at a c i ó n i ntesti n a l d e l col on : M E G A C O L O N

MEGACOLON

Megacolon agudo Megacolon crónico Megacolon tóxico

(Sx. de Ogilvie) (Sx. de Hirschprung)

Pseudo- Ausencia congénita de Colitis tóxica no obstructiva

obstrucción ganglios mioentérticos como complicación de
aguda del colon. (neuronales) en porciones enfermedades inflamatorias
Aperistasis colónica. distales del colon o infecciosas intestinales

iD E S I G N
by [Link]
D i l at a c i ó n i ntesti n a l d e l IG: P s e u d o - o b s t r u c c i ó n a g u d a
d e l c o l o n (Sx. O g i l v i e )

- Usualmente en ancianos o
pacientes
crónica encamados de manera
.
- dilatación
Pérdida demasiva
la peristalsis
del colon.
con
- Distensión abdominal
pronunciada
normales y RsIs hiperactivos
o
- . Causa: ¿Desequilibrio del SNA?

Asociaciones
• Medicamentos anticolinérgicos
(antidepresivos, fenotiazinas,
antiparkinsonianos, opiáceos)
• Enfermos críticos
• Desequilibrio electrolítico
• Cirugía reciente
HALLAZGOS (RxA):
• Dilatación
iD E S I G N
del colon >6cm
by [Link]

• Ciego >9-10cm
• NO HAY PRESENCIA
DE LESIÓN
OBSTRUCTIVA
 CMC: Causa más común
D i l at a c i ó n i nte sti n a l d e l IG: M e g a c o l o n tóx i c o

- Toxemia sistémica.
- Dilatación extensa de la totalidad o
porción focal del colon.

- Intestino grueso atónico.

- Riesgo extremo
intestinal: demortalidad
20% de perforación

CAUSAS:
• CUCI (CMC)
• Colitis pseudomembranosa
• Isquemia, otras infecciones, etc.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS (RxA):

• Dilatación del colon con

borramiento de haustras
• Dilatación del colon
transverso
>6cm,
iD E Sciego
I G N >9-10cm*
• Probable: Dilatación del
by [Link]

colon
>5cm con mucosa
anormal.
• TAC: Pared
*Large-Bowel delincolon
Obstruction delgada
the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics. Tracy Jaffe-William Thompson - Radiology -
O c l u s i ó n intesti nal: Ev a l u a c i ó n m e d i a n t e m e d i o d e c o n t ra s t e

0 hrs

5 hrs

11 hrs 16 hrs
iD E S I G N
by [Link] Colon por enema - Vólvulo sigmoideo
Tránsito intestinal - Adhesiones en íleon proximal (signo del punta de lápiz o pico de
por antecedente de colecistectomía. ave)
Tiempo normal de tránsito intestinal (duodeno-vávula
íleo cecal): 30 a 120 mins (Rx cada 15 a 30 mins)
Practical fluoroscopy of the GI and GU tracts. Levine M, et al. - Cambridge University Press - 2012
GRACIAS POR SU ATENCIÓN