UNIVERSIDAD EVANGELICA BOLIVIANA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA ENFERMERÍA
MONOGRAFÍA
Título
‘‘Proceso de Atención de enfermería y taxonomías de NANDA NIC NOC en paciente asegurado en la Caja
Petrolera de Salud con diagnósticos de Pancreatitis aguda, Insuficiencia Renal Aguda y Encefalopatía Urémica”
Interna:
Claudia N. Vargas Jacobo
Docente Guía:
Cristina Avalos
Santa Cruz, Bolivia
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
• DATOS GENERALES Fecha de admisión: 14 de Julio 2021
Nombre y Apellido: N. M. V. Diagnóstico de Ingreso:
Edad: 45 años Sexo: Masculino • Pancreatitis Aguda
• Falla Renal
Fecha de Nacimiento: 19 / 12 / 1976 Procedencia:
SCZ Diagnostico Actual:
• Pancreatitis aguda
Estado Civil: Casado
• Insuficiencia Renal Aguda
Sala: UCIN planta baja
• Encefalopatía Urémica
Matricula: 761219 VLN
Empresa: El manantial Inversiones S. A.
NCH: 392931
HISTORIA CLÍNICA
Paciente ingresa por el servicio de
Reanimación emergencia, con cuadro clínico
de aproximadamente 2 días de evolución.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Esposa: Si
Hermanos: Si
Hijos: No
ANTECEDENTES PERSONALES
Tabaquismo y drogas: No
Alcoholismo: Social
LABORATORIOS Nombre de Examen:
Nombre de Examen: Química Ionograma
• Glicemia Basal 99 mg/dl • Sodio 126 mEq/L
• Urea 159 mg/dl • Potasio 4.3 mEq/L
• Creatinina 3.2 mg/dl
Nombre de Examen: Gasometría Arterial Valores Metabolitos
cLAc 0,6 mmol/L
• Valores de Gases en Sangre
Valores Corregidos por Temperatura
pH 7.444 pH (T)c 7.459
pCO2 (T)c 29.8 mmHg
pCo2 31,3 mmHg
pO2 (T)c 125 mmHg
pO2 130 mmHg Estado Ácido base
c base (EcF) -2.4 mmol/L
Valores de Oximetria
c HCO3 - (P, sT)c 23.1 mmol/L
ctHb 13,8 g/dL
sO2 98%
TRATAMIENTO
1. Dieta Licuada 1800 KCAL/1200 ml Hipo grasa / SNG.
2. AVM – A/C alternar con CPAP
3. Monitoreo Multiparamétrico
4. Sol. Fisiológica 0,9% 100 ml + Noradrenalina 12 mg EV Según PA
5. Colistin 150 mg EV C/24 HRS.
6. NBZ SF. 4 ml + Colistina 50 mg INH
7. Minociclina 100 mg SNG C/12 HRS
8. Domperidona 10 mg SNG C/8 HRS
9. Acetilcisteína 300 mg EV C/8 HRS
10. Metamizol 1gr. EV T > 37,5 C
11. Levetiracetam 1 gr. SNG C/8 HRS
12. Diazepam 10 mg EV PRN
13. Omeprazol 40 mg EV C/24 HRS
14. Dexamino Oral 1 sobre SNG C/8 HRS
15. HBPM 40 mg SC C/12 HRS
16. Hidrocortisona 50 mg EV C/6 HRS
17. Lagrimas artificiales en gel A/O C/3 hrs
18. Control de Glicemia c/6 hrs.
19. Laboratorios de Control
EXAMEN FÍSICO
Conectado a Ventilador Mecánico en modo IPPV
FiO2 30% VT: 450 ml PEEP: 6
SIGNOS VITALES
PA: 100/60 FC:101 FR: 21x1mts Sat O2: 98%
T: 36.9 C
CABEZA
TORAX
CORAZÓN
NEUROLOGICO
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
PANCREATITIS AGUDA
• Cambios inflamatorios en el páncreas y región abdominal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• Los riñones pierden de repente la capacidad de filtrar los desechos
de la sangre.
ENCEFALOPATIA UREMICA
• Es un síndrome orgánico cerebral agudo o subagudo que
generalmente aparece en los pacientes con insuficiencia renal
aguda o crónica.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
NOMBRE DEL PACIENTE: N. V. L. EDAD: 45 Años
FECHA DE INGRESO: 14/ 7/ 2021 SERVICIO: UCIN CAMA: 3
VALORACIÓN DIAGNOSTICOS / NANDA INTERVERNCIONES / NIC RESULTADOS / NOC PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente de sexo masculino de 45 años Dominio 3: Actividad y Reposo Dominio 2: Fisiológico Complejo Dominio 2: Salud Fisiológica La deficiencia de oxígeno
en su unidad con traqueostomía Clase 2: K Control Respiratorio en el organismo dificulta la
Clase 2: Función Respiratoria Clase: E Cardio pulmonar
conectado a ventilador mecánico en función tisular.
Intervenciones: 3160 Aspiraciones de vías aéreas.
modo IPPV FiO2 30% VT: 450 ml PEEP: Etiqueta: Cód. 00030 Deterioro del Resultado: Estado Respiratorio:
Actividades:
6. En posición semifowler, con intercambio de gases Ventilación
monitorización continua, vía central Lavado de manos
Características definitorias: Indicadores:
permeable. Determinar la necesidad de la aspiración oral o
gasometría arterial anormal traqueal. 2
040326 hallazgos en la RX de tórax
En cama dependiente totalmente del Utilizar aspiración de sistema cerrado, según este
Factores Relacionados: para
personal. indicado. 2
040334 atelectasias
desarrollar Dejar al pcte. Conectado al VM durante la
aspiración.
Condición asociada: Desequilibrio en Monitorizar el estado de oxigenación del paciente,
la ventilación perfusión estado neurológico, nivel de conciencia, estado
hemodinámico inmediatamente antes, durante y
Formulación de Diagnóstico: después de la succión.
00030 Deterioro del intercambio de Dominio 2: Fisiológico Complejo
gases R/C gasometría arterial anormal Clase 2: k Control Respiratorio
Asociado con el desequilibrio en la
Intervenciones: 3302 Manejo de la VM
ventilación perfusión.
Actividades:
Controlar las condiciones que indican la idoneidad
de un soporte ventilatorio no invasivo
Controlar la contraindicaciones del Soporte VNI.
VALORACIÓN DIAGNOSTICOS / NANDA INTERVENCIONES / NIC RESULTADOS / NOC PRINCIPIO
CIENTIFICO
Paciente con Glasgow de 3 Dominio 11: Riesgo de Ojo Seco Dominio 2: Fisiológico Dominio 2: Salud Fisiológica El sistema nervioso
puntos, presentando Complejo central es el
Clase 2: Ojo Seco Clase: J Neurocognitiva
convulsiones, con quetero encargado de la
Clase 2: I Control Neurológico
conjuntivitis. Pupilas isocóricas, Etiqueta: Cód. 00219 Baja Resultado: Estado Neurológico parte neurológica de
no reactivas a la luz. Humedad Intervenciones: 2680 manejo nuestro cuerpo.
de las convulsiones Indicadores:
Población de riesgo: Cuidador
Femenino Actividades:
090901 conciencia 1
Factores Relacionados: Vigilar la dirección de la
Lesiones Neurológicas con cabeza y los ojos
090902 control motor central
pérdida del reflejo sensorial o Aflojar la ropa 1
motor. Vigilar signos vitales
Registrar la duración de la 090905 función autónoma
Formulación de Diagnóstico: 1
crisis 090911 patrón respiratorio
00219 Riesgo de ojo seco M/P Registrar características.
1
baja humedad R/C lesiones Adm. Medicación prescrita. 090924 Capacidad cognitiva
neurológicas con pérdida del
1
reflejo sensorial o motor.
VALORACIÓN DIAGNOSTICOS / NANDA INTERVENCIONES / NIC RESULTADOS / NOC PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente masculino en su Dominio 2: Nutrición Dominio 1: Fisiológico Básico Dominio 2: Salud Fisiológica La alimentación es la sustancia
unidad, recibiendo alimentación Clase 5: Equilibrio de Líquidos absorbida por el organismo, para
Clase 2: Apoyo Nutricional Clase: K digestión y nutrición
nutricional por Sonda proporcionar nutrientes.
Etiqueta: Cód. 00025 Riesgo de Intervenciones: 1056 Resultado: Estado nutricional:
Nasogástrica con dieta Licuada
desequilibrio del volumen de Alimentación Enteral por sonda Ingestión alimentaria y de líquidos.
de 1800 KCAL/1200 ml Hipo
líquidos
grasa en 4 tomas a base de Actividades: Indicadores:
Características definitorias: para 100802 ingestión alimentaria por
Soya + 5 gr de sal por toma. Insertar SNG, aplicar
desarrollar SNG.
sustancias de anclaje a la
Factores Relacionados: piel y fijar el tubo
Pancreatitis esparadrapo. 4
Confirmar la colocación de
Formulación de Diagnóstico:
SNG a través de un RX antes
00025 Riesgo de desequilibrio del de administrar alimentos,
volumen de líquidos M/P la medicamentos.
Pancreatitis. Vigilar estado líquidos y
electrolitos.
Elevar la cabecera a 30 a 45
grados durante la
alimentación.
Parar la alimentación por SNG 1
hora antes de realizar algún
procedimiento.
VALORACIÓN DIAGNOSTICO INTERVENCIONES / NIC RESULTADOS / NOC PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente en su unidad, Dominio 4: Actividad / Dominio 1: Fisiológico Dominio 2: Salud Realizar actividad trae
dependiente del personal reposo. Básico. Fisiológica muchos beneficios para la
de enfermería por mal salud.
Clase 2: Actividad / Clase C: Control de Clase C: Movilidad
estado de salud, no puede
Ejercicio. Inmovilidad La flexibilidad puede
Resultado: Cod. 0204
realizar medios de higiene.
mejorar la postura corporal,
Formulación de Cuidados del Paciente Consecuencias de la
reducir el riesgo de sufrir
Diagnostico: encamado inmovilidad: Fisiológica
lesiones, brindar más
Riesgo de deterioro de la Utilizar Colchón 0212 Movimiento
libertad de movimiento, y
integridad cutánea R/C su terapéutico. coordinado
aliviar la tensión y el dolor.
estado de salud M/P Alineación corporal
Indicadores:
permanencia constante en adecuada.
020401 ulceras por
cama. Ropa de Cama limpia.
presión.
Cambios de posición
cada 2 Hrs. 020411 Fuerza muscular.
Realizar movimientos
021205 Control de
de ejercicios pasivos y
movimiento.
activos.
021208. Tensión muscular.
Realizar medidas de
higiene
GRACIAS
