REHABILITACION

PULMONAR
FT DIANA URREA
ESP EN RH CARDIACA Y PULMONAR
 La RP ha sido definida en muchas ocasiones de diversas maneras. La más reciente definición
declara que se trata de una “intervención integral, basada en la evaluación exhaustiva del
paciente, seguida de terapias realizadas a la medida de sus requerimientos, que incluyen, pero no
se limitan a, entrenamiento físico, educación y modificación de hábitos, diseñadas para mejorar
el estado físico y psicológico de personas con ERC y promover su adherencia a largo plazo a
hábitos saludables”

RH PULMONAR
 Disminuir los síntomas respiratorios, como la disnea (grado de recomendación A)
 Lograr en el paciente la mayor capacidad funcional por medio de conseguir una mejor tolerancia
posible al ejercicio (grado de recomendación A) permitiéndole reintegrarse a sus actividades
familiares y sociales.
 Optimizar su autonomía e incrementar su participación en las actividades de la vida diaria,
mejorando la calidad de vida del paciente (grado de recomendación A)
 Optimizar la utilización de los recursos en salud al disminuir los costos (grado de
recomendación A) generados por múltiples ingresos hospitalarios, hospitalizaciones prolongadas
y utilización inadecuada de recursos médicos.

OBJETIVOS
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

 MÉDICO NEUMOLOGO
 FISIOTERAPEUTA
 NUTRICIONISTA
 PSICÓLOGO
 TERAPIA OCUPACIONAL
 TRABAJADOR SOCIAL
EQUIPO NECESARIO
 PULSOXÍMETRO
 SISTEMAS DE OXIGENO DE PARED O
CONCENTRADORES
 BALAS DE OXIGENO
 FONENDOSCOPIO
 TENSIOMETRO
 PEAK FLOW
 BANDA SIN FIN O BICICLETAS
 COLCHONETAS
 THERABAND, MANCUERNAS
 BASTONES
 MICRONEBULIZADORES
 INHALADORES
 Los resultados obtenidos mediante el desarrollo de un Programa de RP han sido ampliamente
estudiados y en este momento existe suficiente evidencia científica que respalda los beneficios
alcanzados:
 Reducción de los síntomas, específicamente la disnea (recomendación A)
 Mejoría de la capacidad funcional para el ejercicio físico (recomendación A)
 Mejoría del estado de salud y de la calidad de vida (recomendación A)
 Disminución del número de hospitalizaciones y de la estancia hospitalaria (recomendación A)
 Mejoría de la sobrevida (recomendación A)

BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN
PULMONAR
 Al seleccionar un paciente para el programa es necesario analizar algunas de las características
personales:
 Motivación con respecto al programa
 El tipo de expectativas (realistas o no) con respecto a los resultados del mismo.
 Capacidad de comprensión (que puede estar limitada entre otros factores por una escolaridad muy
baja, por hipoacusia o por un síndrome mental orgánico).
 La situación familiar (que debe permitir el desarrollo práctico de lo aprendido y asegurar la
integración de la familia dentro del proceso de rehabilitación).
 Dificultades económicas y de transporte.
 Los objetivos de la evaluación integral son:
 Determinar la severidad de los síntomas
 Evaluar la capacidad funcional del paciente
 Identificar el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente
 Evaluar el impacto de la enfermedad sobre las variables emocionales (ansiedad, depresión) y
sociales.
 Valorar el estado nutricional
 Evaluar la capacidad de autocuidado del paciente.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE
 Esta valoración incluye:
 Evaluación de calidad de vida mediante el cuestionario específico para enfermedad respiratoria
crónica de St. George (25)
 Ansiedad con el cuestionario de STAI (26)
 Depresión con el cuestionario BECK (27,28)
 Evaluación socio-familiar
 Resumen e interpretación de la evaluación psicosocial
 CAT (COPD Assessment Test) para pacientes con la EPOC
EVALUACION DEL PACIENTE PRE Y POST REHABILITACION: VALORACIONES CLINICA
Y FUNCIONAL
HISTORIA CLINICA: Historia tabáquica, ingresos a hospitalización, oxigenoterapia domiciliaria.
Comorbilidades: cardiopatía isquémica, HTA, problemas osteoarticulares, deformidades
esqueléticas, claudicación intermitente.
Síntomas respiratorios: disnea, tos, expectoraciones (repercusión en la vida diaria)
EXPLORACION FISICA: taquipnea, taquicardia, asíncronas respiratorias, tirajes, respiración
paradójica.
Estado nutricional, peso, talla, musculatura respiratoria y abdominal
Balance articular de las extremidades.
VALORACIONFUNCIONAL RESPIRATORIA: espirometrias, volúmenes pulmonares estáticos,
gases, oximetrías.
VALORACION CAPACIDAD EJERCICIO: test 6 minutos, prueba de esfuerzo máximo, pruebas de
resistencia.
VALORACION DE FUERZA MUSCULAR:
Fuerza muscular periférica: puntuación 0-5, test 1RM, dinamómetros.
Masa muscular: medición circunferencias, trofismo.
Fuerza de músculos respiratorios: presión inspiratorio y espiratoria máximas.
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL: índice de masa corporal.

VALORACION DE LA DISNEA: escala MRC, BORG o análoga visual.

VALORACION DE CALIDAD DE VIDA : CRQ cuestionario respiratorio crónico.

VALORACION PSICOLOGICA: Test ansiedad y depresión.

P. Cejudo Ramos, F. Ortega Ruiz, E. Márquez Martín. Rehabilitación respiratoria .

COMPONENTES DEL PROGRAMA DE
RH PULMONAR
  El ejercicio físico como núcleo
del mismo, al que se pueden
añadir los demás.

COMPONENTES DE PROGRAMA
P. Cejudo Ramos, F. Ortega Ruiz, E. Márquez Martín. Rehabilitación respiratoria
 En el paciente con ERC, un programa de entrenamiento físico tiene como objetivo principal interrumpir la espiral de la
disnea y hacer que el paciente alcance la mejor condición física posible dada su enfermedad de base logrando mayor
autonomía, mejor calidad de vida y menor aislamiento social.

 Los beneficios del ejercicio físico en pacientes con ERC son los siguientes:
 Disminuye la sensación de cansancio y ahogo
 Mejora la función cardiaca
 Mejora la motivación, la autoestima y la concentración
 Fortalece los músculos respiratorios, de los brazos y las piernas
 Mejora la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria
 Favorece la independencia
 Favorece la expectoración de secreciones bronquiales
 Retarda o enlentece el deterioro pulmonar
 Aumenta el apetito y ayuda a controlar el peso
 Mejora el patrón de sueño
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS SEVEROS
Demencia
Síndrome mental orgánico

CONDICION MEDICA INESTABLE O NO

COMPENSADA
Enfermedad coronaria
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Cor pulmonale agudo
Abuso de sustancias adictivas
Disfunción hepática significativa
Cáncer metastásico
Secuelas de ACV
Enfermedades osteoarticulares*

CONTRAINDICACIONES
 HIGIENE BRONQUIAL: pacientes con traqueostomia, aspirar secreciones,
AFE, hipersecrectores(flutter), estimulo de tos, drenaje autógeno, entre otros.
 INHALOTERAPIA: verificar si el paciente sigue su esquema de inhaladores,
o realiza MNB si hay presencia de secreciones adherentes.
 Recordar que pacientes en crisis no se realiza Rh pulmonar.
ENTRENAMIENTO

DURACION DE LA SESION: 30 a 90 minutos

DURACIÓN DEL PROGRAMA: 8 a 12 semanas
FRECUENCIA: 3 a 5 días por semana
COMPONENTES DE LA SESION: Calentamiento,
Fase central, enfriamiento.
 Intensidad:
 La intensidad hace referencia a que solo se obtiene los beneficios del ejercicio si se realiza con
la intensidad necesaria para generarlos. En cada modalidad de ejercicio se debe establecer una
intensidad objetivo que permita generar cambios adaptativos en el sistema entrenado. Esta
intensidad se delimita según la severidad de la enfermedad, las enfermedades concomitantes del
paciente, el nivel de hipoxemia y otras características individuales como la edad, el género entre
otras.

COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN
DEL EJERCICIO
 Con respecto a la duración y frecuencia de las sesiones, es importante iniciar con periodos cortos
y ejercicios de fácil ejecución para disminuir la frustración e incrementar la motivación, logrado
esto se podrá incrementar el tiempo al máximo tolerable por el paciente entre 20 y 30 minutos en
la ejecución del ejercicio de resistencia cardiopulmonar y unos 30 minutos más para la ejecución
de ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores e inferiores.
 En algunos pacientes muy graves, el entrenamiento de tipo
resistencia de alta intensidad suele ser mal tolerado, por lo que el
entrenamiento de tipo intervalo, donde alternan períodos de
entrenamiento de alta intensidad con períodos equivalentes sin
carga.

 Esther Barreiro, Joaquín Gea y Judith Marín. Músculos respiratorios, tolerancia al ejercicio y entrenamiento muscular en
la EPOC. Unidad de Investigación en Músculo y Aparato Respiratorio (URMAR). Servicio de Neumología. Instituto
Municipal de Investigaciones Médicas (IMIM)-Hospital del Mar.. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona. España.
 La duración óptima de un programa de esta naturaleza es mínimo 8 semanas para obtener
cambios, pero es importante educar al paciente y la familia para que adopte como un hábito sano
al ejercicio físico, de tal manera que lo realice en forma habitual en forma indefinida, logrando
así que los beneficios obtenidos se mantengan durante el mayor tiempo posible.
 Para mejorar la resistencia cardiorrespiratoria en pacientes con enfermedad respiratoria se puede
utilizar el cicloergómetro, la banda sin fin e incluso la caminata libre. Para determinar la
intensidad inicial del ejercicio en el paciente podemos tener en cuenta los siguientes enfoques:
 Si se dispone de los resultados de la prueba integral de ejercicio (ergoespirometria) se debe
establecer un nivel de trabajo inicial que represente un 60-80% del VO2 peak.
 Prescribir con base en un porcentaje del trabajo pico alcanzado (60-80%), basados en los
resultados de la prueba de marcha de seis minutos o de la prueba incremental según protocolo de
Harbor.
 Los pacientes con limitación severa de su capacidad de ejercicio pueden utilizar la modalidad
denominada ejercicio con intervalos limitados por síntomas que consiste en realizar intervalos
de 2-3 minutos de ejercicio con intensidad alta (60-80 % de la capacidad máxima de ejercicio)
alternando con iguales periodos de descanso, varias veces en una misma sesión, dependiendo de
la tolerancia del paciente.

ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA
CARDIORESPIRATORIA
 Si la frecuencia cardiaca no se encuentra alterada por patología cardiaca,
pulmonar o por el tratamiento se puede utilizar un porcentaje de intensidad del
60- 80% de la frecuencia cardiaca de reserva calculada según la fórmula de
Carbonell que se describe a continuación:
 Frecuencia cardiaca de reserva = (220 – edad) - frecuencia cardiaca de reposo.
 Porcentaje de intensidad al 60% = (frecuencia cardiaca de reserva x 0,6)+
frecuencia cardiaca de reposo.
 Porcentaje de intensidad al 80% = (frecuencia cardiaca de reserva x 0,8)+
frecuencia cardiaca de reposo.
Los programas de RP deben incluir rutinas que mejoren la fuerza y resistencia de
los brazos para realizar actividades de la vida diaria. Los métodos de
entrenamiento son variables e incluyen las bandas elásticas, el cicloergómetro de
brazos o las pesas. Algunos autores recomiendan trabajar una intensidad del 50%
del trabajo máximo alcanzado en la prueba incremental de miembros superiores,
aumentando la carga según tolerancia. Se debe monitorizar la sensación de disnea
y la frecuencia cardiaca durante cada sesión. La posición a utilizar dependerá de
diversos factores como la disnea basal, la severidad del des acondicionamiento, la
presencia de alteraciones osteomusculares y los cambios hemodinámicos.

ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO DE
MIEMBROS SUPERIORES
 Entrenamiento específico de miembros inferiores (Grado A) Debido a que la
debilidad muscular periférica contribuye a la limitación al ejercicio en
pacientes con enfermedad pulmonar, el entrenamiento en fuerza para
miembros inferiores es un importante componente del ejercicio durante la RP.
Los métodos de entrenamiento son variables e incluyen también las bandas
elásticas, el cicloergómetro de piernas o las pesas entre otros.
 En un programa de RP se incluye el entrenamiento en flexibilidad como un
componente del mismo porque mejora la postura y la movilidad de la caja torácica
favoreciendo la capacidad vital en pacientes con ERC.
 La postura y la respiración están estrechamente relacionadas y al realizar una
evaluación en las personas con enfermedad respiratoria se encuentran alteraciones
posturales comunes como Cifosis, aumento del diámetro anteroposterior del
pecho, elevación de hombros y tronco en flexión, estas posturas anormales se
asocian con una disminución de la función pulmonar, disminución en la calidad de
vida y perdida de densidad ósea ocasionando un mayor trabajo respiratorio. Las
desviaciones posturales alteran la mecánica del cuerpo trayendo como resultado
dolor de espalda y alteración en la mecánica respiratoria.

ENTRENAMIENTO EN FLEXIBILIDAD
 En resumen, la sesión de entrenamiento físico ambulatorio, consta de una
primera parte de reeducación postural y respiratoria, pasando después a
ejercicios globales de calentamiento durante 10 minutos, ejercicios de
fortalecimiento de miembros superiores ó inferiores, acondicionamiento
cardiopulmonar progresivo en cicloergómetro o en una banda sin fin durante
20-30 minutos y ejercicios de estiramiento durante 10 minutos, la sesión
finaliza con ejercicios de relajación.
 El principal objetivo del entrenamiento de los músculos ventilatorios es el
incremento en la fuerza y en la resistencia a la fatiga para evitar de este modo la
insuficiencia ventilatoria consecuencia de la fatiga muscular.
 El entrenamiento específico de músculos ventilatorios no es un componente esencial
en un Programa de RP, debido a que aunque mejora la fuerza de los músculos no se
ha logrado evidenciar un impacto positivo sobre la calidad de vida del paciente.
 Algunos autores consideran razonable iniciar un programa de entrenamiento de
músculos ventilatorios en los pacientes que cumplan con las siguientes
características: disnea severa, alta motivación, reducción en la fuerza de los
músculos respiratorios (presión inspiratoria máxima-PIM), limitación respiratoria
modera a severa (pero no terminal) y puede ser considerado en pacientes con la
EPOC que permanezcan sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo.

ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS

VENTILATORIOS
 ACTIVIDADES PARA MANTENER VOLÚMENES
PULMONARES Y MEJORAR LA EXPANSIÓN TORÁCICA:

 Trabajo con incentivo inspiratorio, ejercicios espiratorios (burbujas y bombas)

  RESPIRACION CON LABIOS
 EXPANSION COSTAL
FRUNCIDOS

ESPIRACIONES PROLONGADAS
  Ejercicios de levantamiento de
pesas con cargas elevadas (al 70-
85% del peso máximo que se
puede movilizar en una única
maniobra o test 1RM) y pocas
repeticiones.

EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO
 Un programa típico consistiría en
2-4 series de 6-8 repeticiones de
5-6 ejercicios, al 70% del 1RM
FORTALECIMIENTO DE MUSCULOS RESPIRATORIOS CON TRESHOLD

 Se utiliza en pacientes con PIM < 60 cm H2O) y se utiliza el

TRESHOLD IMT .

 El entrenador de los músculos inspiratorios asegura la carga de

presión inspiratoria constante - independientemente del flujo de aire
o la frecuencia respiratoria .
 Resistencia respiratoria ajustable de aprox. 7-41 cm de H2O

 En caso de rehabilitar la fuerza muscular se inicia del 40-60% de PMx

con 15 repeticiones, frecuencia de 1-2 veces al dia, días intermitentes.

 Para resistencia se elige del 20 al 30% del Pmx, con 30 a 40

repeticiones, cargas bajas.
 THRESHOLD PEP
 Se utiliza para despeje de las vías respiratorias, la higiene
bronquial, o como una alternativa a la terapia respiratoria. 

 Cuando los pacientes exhalan a través Threshold PEP, la carga

resistiva crea una presión positiva que ayuda a abrir las vías
respiratorias y permite que el moco sea expulsado durante la tos
(técnica de espiración forzada).
 TÉCNICA DE KABATH: Diagonales D1 Y D2 en extensión y flexión de
miembros superiores, coordinados con la respiración, primero libres y después
con peso de acuerdo a la condición del paciente.
 TECNICAS DE RELAJACION
 YOGA

TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS:
 El oxígeno suplementario durante el entrenamiento debe
administrarse a los pacientes con hipoxemia severa inducida por el
ejercicio, mientras que aquellos que no sufren dicha hipoxemia
pero están sometidos a entrenamientos de alta intensidad, pueden
conseguir mayores ganancias en esfuerzo tipo endurance.

OXIGENO Y AYUDAS
COMPLEMENTARIAS
 Por otro lado, la ventilación no invasiva como soporte durante el
ejercicio supone cierta ventaja adicional al entrenamiento, sólo en
pacientes seleccionados y generalmente con afectación severa.
 Al inicio, durante y al finalizar, medir:
 Fc, fr, pulsoximetria, escala de Borg.

MONITORIA
 Iniciar con técnicas de re-educación del patrón respiratorio.
 Realizar ejercicios de estiramiento de los músculos ventilatorios.
 En lo posible combinar entrenamiento específico y entrenamiento no específico de músculos
ventilatorios.
 Utilizar un dispositivo de resistencia como el Threshold IMT.
 Realizar el entrenamiento con una frecuencia de mínimo 5 veces a la semana.
 Utilizar una intensidad que corresponda a por lo menos el 30% de la PIM incrementado
resistencia según tolerancia.
 Realizar sesiones de 30 minutos por día ó 15 minutos dos veces al día.
 La frecuencia respiratoria recomendada es de 12 a 15 respiraciones por minuto. Con las
anteriores recomendaciones se han reportado, en personas normales, incrementos de la PIM de
124 a 180 cm H2O en 6 a 8 semanas

RECOMENDACIONES GENERALES