Manía secundaria
DRA. CAROLINA MUÑOZ
DRA. KIMBERLY PALLAUTA
Definición
Cuadro clínico caracterizado por aumento patológico
del estado de ánimo asociado a aumento de actividad
dirigido a una meta, que causa disfunción en diversas
áreas.
APA 2013, DSM V.
Epidemiología
Trastorno afectivo bipolar afecta a 1,2 % de la
población.
> en mujeres
Predictores de bipolaridad
Depresión en menores de 25 años
Depresión con síntomas atípicos
Antecedentes familiares de TAB
Aparición post parto
Inducción de manía por fármacos.
Akiskal 1983
Fisiopatología
Aumento aminas biógenas.
Rol BNDF
Sistema Hipotálamo Hipófisis adrenal
Factores inmunológicos
Sistema neuroendocrinológico
Eje Hipotálamo-hipófisosis-tiroídeo : influencias en NT y en
expresión génica.
Fisiopatología
BNDF
Rol en neurogénesis, sinaptogénesis y neuroplasticidad.
Estrés FR para supresión/disminución de BNDF
En Manía hay alteración de señales intracelulares
Sistema Hipotálamo Hipófisis adrenal
Hiperactividad de eje HHA
Aumento de actividad en pacientes con antecedentes
familiares.. ¿Rol Genético?
Alteración de receptor de glucocorticoides rol genético y
ambiental
Sistema Hipotálamo Hipófisis adrenal
Modelos epigenéticos
Cambios en metilación de FKBP5 relacionado con TEPT
Alteración de eje HHA.
Factores inmunológicos
Aumento de niveles de citoquinas
IL-1, IL-6, FNT-a
Enfermedades crónicas mantienen niveles altos de factores
inflamatorios.
Estrés eje HHA NA-A Alteración de transcripción
génica citoquinas
Células inflamatorias citoquinas activación de microglias
neuroinflamación cambios a nivel neuronal.
Explicación de aumento de riesgo cardiovascular
Etiologías
Idiopática
Secundaria
Farmacológicas : corticoides, levodopa, simpaticomiméticos,
antidepresivos, anabólicos, estimulantes SNC, antituberculosos
Drogas: cannabis, cocaína.
Patología médica
Endocrinas-Metabólicas : Cushing, Hipo/hipertiroidismo.
Autoinmune: LES
Infecciosas: Encefalitis herpética, Neurosífilis.
Deficiencia B12, hemodiálisis
Neurológicas: post ACV, tumorales 1º-2º, EM, Post TEC
Etiologías
Anamnesis próxima y remota
Antecedentes familiares
Examen físico
Exámenes según orientación diagnóstica.
Manía secundaria a corticoides
Manía secundaria a corticoides
Aumenta 4-5 veces el riesgo de Manía.
Patologías psiquiátricas secundaria a corticoides
Trastornos del ánimo son el cuadro más frecuente.
Manía/Hipomanía
Kenna HA, Poon AW, de los Angeles P, Koran LM. Psychiatric complications of
treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
Manía secundaria a corticoides
Hasta 75% desarrollan de usuarios presentan
síntomas, en general leves.
Síntomas aparecen entre los 3 y 10º día de inicio de
tratamiento.
Riesgo es dosis dependiente
< 40 mg/día 1,3 vs 4,6 % con 40 mg/día.
> 40 mg al día 18,4%.
Dosis necesaria para manía/hipomanía 44,8 +-45,6 mg/día.
Kenna HA, Poon AW, de los Angeles P, Koran LM. Psychiatric complications of
treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
Manía secundaria a corticoides
Factores de riesgo para manía secundaria a
corticoides:
DOSIS
SEXO?. Mujer uso más frecuente por > prevalencia de
patologías que requieren corticoides.
Fármacos que aumentan dosis circulantes ( ej. Claritromicina
Cit. P450)
Brown ES. An Epidemiological Approach to “Steroid Psychosis”. Am J
Psychiatry 2012; 169(5):447-449.
Manía secundaria a corticoides
Clínica remite en 21 días aprox.
Recuperación completa en 93% de los casos, 4%
síntomas recurrentes y 3 % cometen suicidios.
Puede haber exacerbación de sd. Maniacal post
suspención de fármacos causa desconocida.
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treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
Manía secundaria a corticoides
Fisiopatología : No bien conocida
Alteración dopaminérgica, colinérgica, serotoninérgica.
Sistema inmune ( FNT. IL1.IL6)
Alteración hipocampal ( responsable de alteración de
comportamiento,pensamiento y afecto).
Se desconoce tiempo de exposición necesaria para que ocurran
estos cambios.
Kenna HA, Poon AW, de los Angeles P, Koran LM. Psychiatric complications of
treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
Tratamiento
1º Disminución progresiva de dosis de corticoides
hasta suspensión.
2º Fármacos coadyuvantes
Tipicos
A. Atípicos : Olanzapina, Risperidona ( entre 1-4 mg/ día),
Quetiapina( podría considerarse en profilaxis de pacientes en
riesgo de desarrollar síntomas)
Litio (puede considerarse tratamiento preventivo)
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treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
Manía secundaria a levodopa
Manía secundaria a Levodopa
Relacionado con manía de aparición reciente o
empeoramiento de patología primaria.
Incidencia variable desde 1,5 % a 16,7%
FR :
Usuarios jóvenes.
Fisiopatología
Alteración dopaminergica.
Posible rol genético
Manía secundaria a levodopa
Tratamiento
Disminución de dosis/suspensión de L-dopa.
Litio beneficio variable.
Manía secundaria a Cannabis
Buscar siempre antecedente
Cuadro clínico en relación a consumo de droga.
Fisiopatología
Sistema dopaminérgico
Tetrahidrocanabinol ( THC)
Sensibilización de sistema dopaminergico
Manía secundaria a Cannabis
Se asocia a dg mas precoz de mania ( 6 años), mayor
hospitalizaciones y peor pronostico.
Empeora aparicion de sintomas maniacos
FR en aparicion de sintomas maniacos
Manía en enfermedades sistémicas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Presenta síntomas neuropsiquiátricos en 14-80% de
los casos.
Fisiopatología
Anticuerpos antinucleares reacción cruzada con receptor de
NMDA (inclusive Ac anti-Dna)
Anticuerpos antifosfolípidos, antiribosómicos, anticelulas
endoteliales.
Manía en enfermedades sistémicas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Ac. Anti-endotelial alteración BHE/inflamación
pasa BHE Ac. Anti NMDA.
Degeneración ATV y proyecciones dopaminérgicas.
Alteración de hipocampo, amígdala, áreas
hipotalámicas.
Manía en enfermedades sistémicas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Diagnóstico diferencial : cuadro clínico , examen
físico, exámenes ( ANA, Ac anti DNA, anticuerpos
Antifosfolípidos)
Ver desarrollo lineal de enfermedad comorbilidad
6%.
Tratamiento
ciclofosfamida, Corticoides
Psicofármacos: olanzapina, ácido valproico, lorazepam.
Manía en enfermedades sistémicas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CARACTERÍSTICAS LES CORTICOIDES
Tiempo de presentación Dentro de 1er año Dentro de 2 semanas de
inicio.
Relación con corticoides Disminución o ausencia Síntomas asociado con
de corticoides aumento de dosis.
Resolución de síntomas Tipicamente en meses Tipicamente < 3 semanas
Tratamiento Ciclofosfamida/ Disminución de dosis.
corticoides. Antipsicóticos Antipsicóticos en caso
si son necesarios necesario
Ayuda de laboratorio Anticuerpos. ----
Manía secundaria a alteraciones tiroideas
Manía secundaria a alteraciones tiroideas
Existen receptores tiroideos a nivel cerebral.
Gran número de receptores tiroídeos cerebro >> hipocampo y
amígdala.
Genes controlados por expresión de Hormona tiroídea
(incluyen aquellos involucrados en síntesis de mielina,
neurotrofinas, receptores involucrados en señalización
intracelular)
Hormona tiroidea tiene interacción con NA, dopamina en
varias áreas cerebrales, sobre todo hipocampo, amígdala,
lóbulo frontal.
Manía secundaria a alteraciones tiroideas
Mecanismo neurofisiológico aún no bien conocido.
Interacción hormona tiroídea y receptores.
Alteración de serotonina y noradrenalina
Aumento de serotonina por alteración de autoreceptores 5HT1a
Alteración de eje HHT.
Manía secundaria a alteraciones tiroideas
Cuadro clínico
Anamnesis
Ex. Físico general (hipertensión, taquicardia, fiebre, pérdida de
peso)
Examen físico segmentario
Exoftalmo, pelo fino y quebradizo, Bocio
Temblor
Exámenes ( TSH,T4L)
Manía secundaria a t. neurológicos
Manía secundaria a t. neurológicos
Frecuencia variable según cuadro subyacente
2 – 31%
Manía secundaria a ACV
2% de casos de manía post ACV
> en hombres
ACV isquémico
Hemisferio derecho en 77% de los casos
Manía secundaria a ACV
Cuadro clínico
Sospechar en pacientes con FRCV, inicio agudo, mayor 40
años.
Examen físico alterado (sólo 50% de los casos).
Lesiones más frecuentes:
Región cortico límbica derecha
Corteza prefrontal medial derecho.
Lóbulo frontal medial derecho.
Otras lesiones: GB ( caudado), tálamo.
Manía secundaria a ACV
Estudio
RNM con contraste
Manía secundaria a ACV
Tratamiento
Estabilizadores del ánimo: Litio ha demostrado ser útil en
recuperación de ACV
Evitar AS ya que atrasan recuperación. Haloperidol.
Benzodiazepinas.
Neurotrophic effects of lithium stimulate the reduction of ischemic and
neurodegenerative brain damage
Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2016;116(2):99-108
Manía secundaria a ACV
Uso de Litio
Manía secundaria a ACV
Uso de Litio
Manía secundaria a ACV
Litio
que la inhibición de la glucógeno sintasa quinasa-sintentasa-3
(GSK-3)
inducción de factores neurotróficos derivados del cerebro son los
principales mecanismos de las acciones neurotrópicas del litio.
inhibición los receptores NMDA el litio regula la homeostasis
del calcio e inhibe la activación de la apoptosis dependiente de
calcio. Estos y otros mecanismos moleculares de acción del litio
protegen a las neuronas de la isquemia y la neurodegeneración,
contribuyendo así a una reducción significativa del déficit
neurológico en varios modelos de accidente cerebrovascular y
enfermedades neurodegenerativas.
Manía secundaria a ACV
Uso de benzodiazepinas
Manía secundaria a ACV
Uso de benzodiazepinas
Manía secundaria a TEC
Manía secundaria a TEC
1,9- 9% Manía post TEC
FR manía post TEC
Convulsión
Amnesia prolongada
Head injury as a risk factor for a bipolar affective disorder
Journal of affective disorder 76 ( 2003) 79-83
Manía secundaria a TEC
Vulnerabilidad a patologías psiquiátricas hasta 10
años después.
Lo más frecuentes son los trastornos de ánimo
(depresión).
TEC principalmente afecta polo frontal y temporal.
Manía CPF ventral y temporal basal.
Estudios no informan predominancia en lugar de TEC y
manía*.
Manía secundaria a TEC
Fisiopatología no totalmente comprendida
Mecanismos propuestos
Daño por trauma
Hemorragia
Daño axonal difuso.
Toxicidad por glutamato, disminución actividad
dopaminérgica y colinérgica, aumento de actividad
serotoninérgica.
Manía secundaria a TEC
Tratamiento
Múltiples estudios, no habría estándares para
tratamientos.
Considerar Valproato de primera línea.
Mejor respuesta
Mejora irritabilidad, agresividad.
Dosis inicio 500 mg
Manía secundaria a TEC
Tratamiento
Carbamazepina resultados mixtos.
Disminuiría labilidad afectiva
Dosis útil 200-1000 gr divididos en 3 veces al día
Litio no se ha demostrado utilidad. Estudios
muestran > toxicidad que efecto beneficioso.
Manía secundaria a Tumores
Manía secundaria a Tumores
Tu. Cerebrales son infrecuentes ( 1/10000
habitantes)
50% presentan síntomas psiquiátricos, pero es raro que sea su
forma principal de manifestación.
Sólo un 15% de aquellos que tienen síntomas psiquiátricos
presentan manía secundaria.
Manía secundaria a Tumores
Histología tumoral no tiene rol en presentación
como episodio maniaco.
Estudios muestran que ubicación es predominante
en lóbulo frontal y temporal.( 80%)
13% zona pontina ( cuerpos celulares
serotoninérgicos y noradrenérgicos).
75% hemisferio derecho.
Manía secundaria a Tumores
Cuadro clínico
50% mayores de 40 años
No es necesario que presenten focalidad ( solo 50%
alteraciones de examen físico)
Espectro bipolar previo a desarrollo 1-4% ( > que población
general).
Manía secundaria a Tumores
Tratamiento
Estabilizadores ánimo
Antipsicóticos
