UNIDAD 9

TRAUMATISMO FACIAL
INTRODUCCIÓN

• El número de pacientes con traumatismos maxilofaciales que son recibidos en los

distintos Servicios de Urgencias de los diferentes centros asistenciales comprende
un porcentaje importante, y en aumento, de la totalidad de los pacientes tratados.
• La atención inmediata en estos pacientes es importante por una serie de razones:
• Traumatismos en otras regiones de organismo: cráneo, tórax, abdomen.
• Posible existencia de alteraciones en la ventilación.
• Hemorragia profusa que ocurre en el territorio cervico-facial.

Causas

• Un traumatismo contuso o penetrante puede ocasionar una lesión en el área de la

cara que incluye el maxilar superior, el maxilar inferior, la mejilla, la nariz o la
frente.
• Las causas comunes de una lesión facial son:
- Accidentes automovilísticos
- Lesiones penetrantes
- Violencia
Síntomas

• Sangrado de la nariz, los ojos o la boca, u obstrucción nasal.

• Rupturas en la piel (laceraciones).
• Hematomas alrededor de los ojos o ampliación de la distancia entre
los ojos que puede indicar lesión en los huesos que se encuentran
entre las órbitas

Lo siguiente puede sugerir la presencia de fracturas

de huesos:

• Sensaciones anormales en las mejillas e irregularidades que se

pueden sentir.
• Una mandíbula superior que se mueve cuando la cabeza está quieta.
EXPLORACIÓN

• Como en cualquier otra especialidad medica una correcta historia clínica y una
exploración física nos llevará a efectuar un diagnóstico del paciente politraumatizado
facial.

• La exploración de la región facial debe realizarse siguiendo una sistemática, ya sea de

superior a inferior o de inferior a superior.

• Se realizará una palpación del los rebordes óseos a nivel de la órbita y arco
cigomático.

• Visualización y palpación de la pirámide nasal.

• Para descartar o confirmar la existencia de fracturas de tercio medio facial, tipo Le

Fort, debe apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras que con la otra
mano se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realizan
movimientos de ascenso y descenso y anterior y posterior del maxilar superior.

• Según donde se palpe la movilidad tendremos los distintos tipos de fractura de Le

Fort.
• Posteriormente se exploran los rebordes mandibulares tanto por vía intra
como extraoral.
• El sangrado gingival en un punto puede ser indicativo de fractura a dicho nivel.

Existen una serie de signos indirectos que son relativamente característicos

de cada tipo de fractura y que nos pueden guiar al diagnóstico:

FRACTURA MALAR: Equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival, anestesia

del territorio del nervio infraorbitario y edema infraorbitario.

FRACTURA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR: mala oclusión, diástasis dental,

hemorragia intraoral y trismus.

FRACTURA TERCIO MEDIO FACIAL: Hematoma bipalpebral en ambos ojos, cara

alargada y contacto prematuro de los molares no contactando los dientes
anteriores.

FRACTURA DE ORBITA: La triada de diplopia, enoftalmos e hipoestesia del

nervio infraorbitario.
RADIOLOGÍA
 
• Proyección para valorar región órbitomalar
• Proyección para diagnosticar fracturas de arco cigomático.
• Ortopantomografía para estudio de la mandíbula.
• También nos pueden orientar las radiografías posteroanteror y lateral de cráneo.
• Para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general la
Tomografía Axial Computarizada con cortes axiales y coronales para valorar lesiones del suelo de
órbita.
* RMN

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es:

• Controlar el sangrado
• Abrir las vías respiratorias
• Fijar los segmentos óseos fracturados con placas de titanio y tornillos
• Dejar la menor cantidad posible de cicatrices
• Descartar otras lesiones

El tratamiento debe ser inmediato, siempre y cuando la persona esté estable y no

haya fracturas en el cuello o lesiones potencialmente mortales.
 TRATAMIENTO VITAL
OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA
 
• La permeabilidad de la vía aérea es la consideración primaria en todo paciente
traumatizado.
• Fracturas de mandíbula, traumatismos laríngeos, cuerpos extraños (dentaduras
postizas, fragmentos de dientes, ...), fracturas del tercio medio facial, sangrado y
edema facial pueden llegar a producir una dificultad respiratoria severa.
• La permeabilidad de la vía aérea se mantiene mediante métodos no cruentos como
las maniobras de ventilación o métodos cruentos como intubación o traqueostomia.

HEMORRAGIA

• Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce
tanto en partes blandas como óseas.
• Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar cuerpos extraños y
disminuir posibilidades de infección, posteriormente se realiza hemostasia y sutura de las
mismas.
• Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento anterior y posterior.
• El sangrado debido al foco de fractura se intenta controlar mediante compresión del foco de
fractura.
ASPIRACIÓN
 
• En pacientes politraumatizados puede producirse una
aspiración de
• sangre, saliva, contenido gástrico, ...
 
VALORACIÓN DE OTROS TRAUMATISMOS
 
• Craneal, torácico, abdominal, organos huecos, etc y
priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en
cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.
 
 HERIDAS

TRATAMIENTO

 
• Como norma general el paciente traumatizado facial asocia heridas de las partes
blandas de la cara, heridas que son complejas por su tratamiento y su repercusión estética posterior.

• Las heridas: en primer lugar, deben de ser lavadas profusamente con suero salino;
exhaustivo examen para intentar eliminar cuerpos extraños en su totalidad, bajo anestesia local las
manchas de los bordes de las heridas tienen que ser eliminados para evitar la aparición del tatuaje
postraumático cepillado enérgico de los bordes de la herida.
 
• Posteriormente se procede a eliminar aquellos fragmentos de tejido necrótico que puedan dificultar
una correcta cicatrización, valorar lesiones de tipo nerviosos por
sección de ramas motoras o sensitivas y lesión de conductos lacrimales y salivares y
finalmente se realiza hemostasia y sutura de las mismas.

• Profilaxis antitetánica y cobertura antibiótica de amplio espectro.

• Analgésicos

 
 Pronóstico

• Los pacientes generalmente se recuperan con un tratamiento

apropiado. Probablemente el paciente tendrá un aspecto diferente al
que tenía antes de la lesión y quizá necesite más cirugías de 6 a 12
meses más tarde.

Posibles complicaciones

Las complicaciones generales incluyen, entre otras:

• Sangrado
• Cara desigual
• Infección
• Problemas neurologicos
• Alteracion de la visión o visión doble
 
 TRAUMATISMOS ALVEOLODENTARIOS
 

ETIOLOGÍA
 
• La causa más frecuente son las caídas en la población infantil y los accidentes
deportivos y de tráfico en los adultos.
  
EXPLORACIÓN
 
• Limpieza de la herida retirando sangre, cuerpos extraños y saliva.
• Valorar dientes presentes y ausentes, fragmentos de diente.
• Examen de tejidos blandos circundantes.
• Descartar otras fracturas.

TRATAMIENTO
 

Tratamiento odontológico con cobertura antibiótica en los casos de

exposición nerviosa.

 
 FRACTURAS DE MANDIBULA
 
INTRODUCCIÓN
 
• El maxilar inferior es un hueso de consistencia dura que presenta tres zonas
débiles: 1- Cuello del cóndilo mandibular; 2- El ángulo mandibular debido a la
confluencia de las ramas horizontal y vertical y; 3- La zona canina-agujero
mentoniano.

• Es más frecuente en varones jóvenes entre 20 y 30 años. La zona de fractura más

frecuente es el cóndilo mandibular, seguido del ángulo mandibular. La causa más
frecuente son los accidentes de tráfico, agresiones y los accidentes domésticos.
 
CLÍNICA
 
• Síntomas: dolor, tumefacción, disconfort, hematoma, deformidad, movilidad
anormal, crepitación, salivación, mal olor, mal oclusión y trismus .

• Signos: mala oclusión, movilidad del foco de fractura, disfunción a la deglución y

masticación, crepitación y tumefacción.
 FRACTURAS DE MALAR

  INTRODUCCIÓN
  Las fracturas de malar siguen en frecuencia a las fracturas nasales y mandibulares. Se presenta en gente joven
y por accidentes de tráfico y agresiones.
 

CLÍNICA
  Depresión de la eminencia malar, solución de continuidad en reborde infraorbitario,
equimosis conjuntival, hematoma palpebral, anestesia del territorio del nervio infraorbitario
( medio labio superior, ala nasal y dientes premolares) y epistaxis.

 
EXPLORACIÓN
  * Palpación comparativa de los rebordes óseos de ambas órbitas y arco cigomático. 
* Valoración oftalmológica: campimetría, agudeza visual y Motilidad ocular.

RADIOLOGÍA
  * Proyecciones de Hirtz, Waters , TAC, RMN

 
TRATAMIENTO
  - Cirugia malar con cobertura antibiótica y analgésica .

 
 MAXILAR SUPERIOR

INTRODUCCION
 
La causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico y dependiendo de la
fuerza y dirección del traumatismo tendremos diferentes tipos de fracturas.
 

CLASIFICACIÓN
 
1) Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior

La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides.
 
2) Fractura Le Fort II o piramidal

La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la
apófisis pteriogides.
 
3) Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial

Raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis
pterigoides.
 
 CLÍNICA

• Hematoma periorbitario bilateral o en antifaz

• Epistaxisis
• Equimosis conjuntival
• Aumento de la longitud del tercio medio facial (cara larga, cara de plato).
• Mala oclusión.
• Mordida abierta anterior.
*** Control de otorrea o rinolicuorrea.
 
RADIOLOGÍA
 
• Proyección de Waters y TAC.
 
TRATAMIENTO
 
• Cobertura antibiótica y analgésica.
• Vigilancia de la vía aérea, control de la hemorragia.
• Si existe rinolicuorrea no realizar taponamiento nasal y prescribir tratamiento
Antibiótico
 
 PROTOCOLO TRAUMA FACIAL  

Ante un paciente con Trauma Facial se procederá conjuntamente

con el equipo de urgencias a determinar cuál es el traumatismo,
para ello se observará la siguiente rutina:

*** Permeabilidad de la vía aérea

*** Pérdida importante de sangre
*** Control de daño de la columna cervical
 Hipótesis de obstrucción de la vía aérea por 3 posibilidades:

• 1.        Fractura de mandíbula – las cuales por hemorragia del

piso de la boca determinan lengua erecta y obstrucción al paso
del aire. En éstos casos se debe drenar el hematoma.

• 2.        Fractura de Lefort I o paladar móvil, la cual por

descenso del velo palatino puede producir obstrucción de la
vía aérea. En éste caso se debe fijar el paladar a la espina nasal
anterior mediante un punto en ‘U’ que toma el paladar y la
espina.

• 3.        Hemorragias nasales o sinusales por traumatismo y

fractura de dichos elementos, la cual puede producir
obstrucción de la vía aérea. En estos casos proceder a la
aspiración de la sangre y coágulos y cohibir la hemorragia
mediante compresión (tapon nasal)
Hipótesis de pérdidas importantes de sangre:

• 1.        Lesión de las arterias etmoidales en fractura nasal

• 2.        Lesión de la arteria facial en fractura Lefort 3
• 3.        Lesión de la arteria esfenopalatina fractura Lefort 1
• 4.        Lesión de la arteria temporal superficial fractura cigomatica

En todos los casos mencionados, corresponde la compresión por parte del médico de
guardia y la ulterior ligadura de la arteria sangrante.

Ofrece un caso particualr la lesión de arterias etmoidales debido a que son arterias
intraóseas situadas entre el frontal y el etmoides en la pared interna de la órbita, por
lo cual la ligadura es impracticable y la compresión suele ser poco útil, en estos casos
corresponde una cirugía que aborde el plano óseo de dicha área y luego cohiba la
hemorragia con la aplicación de cera para huesos.
 
Se debe conocer el estado general del paciente y evaluar otros traumas asociados:
   
• Craneal
• Cervical
• Torácico
• Abdominal
• Miembros
 TRAUMA NASAL (piramide y septum)
 
Primero, clasificarlo según la intensidad:

• Grave: impacto severo, herida de piel, exposición ósea, asociado a fractura frontal
generalmente hay hundimiento nasal importante o hemorragia severa que no se cohíbe
espontáneamente. Estar alerta ante posible craneolicuorrea.

• Leve: hay desviación, hundimiento leve, epistaxis que cede sola, puede  haber hematoma
septal.

Posteriormente llevar a cabo:

• Rx perfil nasal.
• En niños, el hematoma septal es una entidad nosológica importante a verificar. Ignorar su
diagnóstico significa para el paciente una deformidad nasal y dificultad respiratoria, con
complicaciones de senos y faringe.

• NO trate de enderezar una nariz rota.

• NO mueva a la persona si hay razones para sospechar de una lesión en el cuello o la cabeza.
 TRAUMA de ORBITA

Se debe verificar si existe compromiso del globo ocular, de la

vía lagrimal , del etmoides o sólamente del reborde orbital.
 
Compromiso de globo ocular (interconsulta con Oftalmología)

• Anestesia infraorbital
• Disminución de la motilidad ocular
• Seno maxilar con nivel líquido (sangre)

Compromiso  de órbita (cirujano maxilofacial)

* En éstos casos se debe llamar antes de las 72 horas de evolución.

 TRAUMA de MANDIBULA

SOSPECHA

• Cuando el paciente manifiesta dificultad en la apertura y cierre de la boca

• Cuando ha habido pérdida dentaria
• Cuando al examinar la boca aparecen hematomas submucosos en mandíbula

RADIOLOGIA

• En dichos casos, realizar Rx mandibular y de ser posible una panorámica

(Ortopantomografía).  RMN
 
CONDUCTA

• En presencia de fractura, llamar al ORL. Mientras se debe dejar internado al  paciente por la
posibilidad de una lengua erecta y por ende riesgo de obstrucción de la vía aérea, además
para un mejor manejo de la fractura hasta tanto se la estabilice.
• Se hará un Vendaje cefalo-mentoniano que evite los movimientos de la boca, hidratación
parenteral y alimentación de consistencia líquida por boca mediante succión.
• Se administrará antibióticos que tendrán presente la infección por gérmenes anaerobios y se
propenderá a la higiene bucal mediante el uso de un sifón de soda conectado a una sonda
para ejercer arrastre mecánico.
 TRAUMATISMOS del MAXILAR SUPERIOR

• Ante sus sospecha se deberá evaluar si se trata del segmento palatino o del cuerpo del
maxilar.

DIAGNÓSTICO

• El segmento palatino se comprueba por la maniobra de la pinza positiva, la cual consiste en

tomar el reborde alveolar superior entre los dedos índice y pulgar y verificar si el segmento
se halla móvil y por ende fracturado. En dichos casos se debe evaluar el grado de descenso
del velo del paladar hacia faringe, pudiendo en dichos casos producir obstrucción de la vía
aérea. Se debe proceder a fijar el segmento a la espina nasal anterior.

CONDUCTA

• FRACTURA PALATINA: El ORL y cirujano máxilo facial realiza la fijación definitiva. Esta es
una fractura de consolidación rápida por lo cual el cirujano maxilofacial debe ser convocado
con rapidez a fin de evitar consolidaciones inadecuadas.

• FRACTURA DEL CUERPO: se podrá observar un nivel líquido correspondiente a sangre en el

seno maxilar, el cual drena espontáneamente en forma de epistaxis. En general no son
hemorragias que alteren el estado general ni local del paciente, no obstante deben ser
observadas.
 TRAUMATISMO de MALAR y ZIGOMATICO

• Evidenciables por deformación del rostro a ese nivel.

• La  Rx a solicitar en estos casos es la Hirtz para ver arcos
zigomáticos y Rx. MNP para observar la fractura del malar el
cual determina una deformidad de reborde orbital. Resonancia
MN

CONDUCTA

• Se debe llamar al ORL para evitar una mala consolidación antes

de las 72 horas. Este tipo de fracturas no trae compromiso al
estado general ni genera peligro de ninguna naturaleza como
sea la mala consolidación si no se la trata adecuadamente.
 DESPRENDIMIENTO CRANEO FACIAL

• Se trata de pacientes que han sufrido gravísimos

accidentes con gran deformidad del rostro, donde se
puede observar un borramiento de los relieves y perfiles
normales en grado sumo, además de presentar un
estado general sumamente deteriorado.

• Corresponde estabilizarlos y posteriormente evaluar el

tratamiento con el cirujano maxilo facial y el concurso del
neurocirujano si corresponde.