ACCESOS

VASCULARES
PARA
HEMODIALISIS
MR3 NEFROLOGIA JORGE FERRADAS SOLAR
HEMODIALISIS
FEBRERO 2020
HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY
 TIEMPO:
CLASIFICACION • Temporal
• Larga permanencia

 VENOSOS
 catéteres venosos centrales (CVC)

 ARTERIOVENOSOS
 FISTULA
 autólogas: anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y punción de esta última

 protésicas: puente de material protésico entre una arteria y el sistema venoso profundo para punción de la
misma

 INJERTO
 Una fístula AV
 está formada por la anastomosis
subcutánea de una arteria y una vena
nativa adyacente, y permite el flujo
directo de la arteria a la vena. Una fístula
no puede utilizarse inmediatamente.

 Una prótesis AV
 es similar, excepto que la comunicación
entre la arteria y la vena está cubierta por
un tubo de material protésico.
 Las guías (KDOQI), de la National Kidney
Foundation, y la iniciativa “Fistula First and
catheter last”

 promueven el uso de fístulas AV, marcándose

como objetivo que al menos el 68% de los
pacientes que inician diálisis usen fístulas AV,
así como el 50% de la población prevalent

 PROYECTO “SAVE THE VEIN POR

AMERICAN NEPHROLOGY NURSES
ASSOCIATION”:
 PROOVEE PULSERAS “ SAVE VEINS, NO
IV, NO LAB DRAWS”
 UBICACIONES POSIBLES PARAFISTULAS ARTERIOVENOSAS DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR
9 SITIOS POTENCIALES
 
CONVENCIONAL: TRANSPUESTA:
se crea conectando una arteria superficial y una vena que utiliza venas mas profundas y exige movilización extensa de
generalmente NO REQUIERE MOVILIZACION venas hacia un túnel subcutaneo
EXTENSADE VASOS

La anastomosis puede ser laterolateral (arteria-vena) o

lateroterminal (arteria-vena).
TERRITORIO VASCULAR EXTREMIDAD SUPERIOR
EDUCACION DEL PACIENTE

 Pacientes con una filtración glomerular (FG) inferior a 30

ml/min/1,73 m2 deben ser formados en todas las modalidades de
terapias renales sustitutivas, incluyendo diálisis peritoneal y
trasplante renal.
 EVALUACION PREOPERATORIA

 1. Historial del paciente.

 Se necesita un historial meticuloso, interrogando sobre
 episodios previos de canulación de venas centrales e
implantación de marcapasos intravenoso previo a la cirugía
vascular.
 Condiciones comórbidas, como insuficiencia cardíaca,
diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica: pueden
limitar las opciones en la realización de un acceso vascular.
 
 2. Examen físico.
 Hay que incluir la circunferencia del brazo y la presión
arterial en ambos brazos, y el test de Allen en el flujo
venoso radial y cubital.

 La diferencia entre ambos brazos es normal cuando es

menor de 10 mm Hg., si es de 10 a 20 es LIMITROFE, y
mas de 20 es PROBLEMÁTICA.
La prueba de ALLEN
 Mide el flujo colateral entre las arterias radial y cubital en el ARCO PALMAR

 COLOCAR AL PACIENTE DE FORMA QUE QUEDE FRENTE AL EXAMINADOR CON EL BRAZO EXTENDIDO
Y LA PALMA HACIA ARRIBA
 COMPRIMIR LAS ARTERIAS RADIAL Y CUBITAL EN LA MUÑECA
 CON LAS ARTERIAS COMPRIMIDAS , PEDIR AL PACIENTE QUE CIERRE LA MNO REPETIDAMENTE HASTA
QUE PALMA PALIDEZCA
 CUANDO LA MANO ESTA PALIDA, INTERRUMPIR LA COMPRSON DE LA ARTERIA CUBITAL Y OBSERVAR
LA PALMA SI VUELVE ROSADA
 IGUAL PARA ARTERIAL RADIAL

INTERPRETACION:
-SI EL COLOR REGRESA A LA PALMA PALIDA DESPUES DE LA COMPRESION ARTERIAL , INDICA
PERMEABILIDAD ARTERIAL Y REFLEJA IDOENIDAD DEL FLUJO.
-SI LA PALIDEZ PERSISTE MAS DE 5 SEGUNDOS …ES POSITIVO DE INSUFICIENCIA ARTERIAL
3. Estudios de imagen
 [Link]ía Doppler.

 Puede medir tanto la velocidad de flujo como el diámetro interno de las arterias radial y braquial y las venas periféricas, puede
emplearse en casi todos los pacientes para detectar estenosis en venas centrales e identificar arterias y venas convenientes para la
colocación de fístula o prótesis.

 Tamaño mínimo de la arteria y de la vena.

 No hay acuerdo sobre el tamaño mínimo de la arteria y de la vena para una fístula AV que funcione. Un estudio sugirió que el diámetro mínimo de la luz venosa
debería ser de unos 2,5 mm para una anastomosis quirúrgica exitosa y el diámetro mínimo de la arteria debería ser de 2 mm
 
 Test de dilatación de la vena.
 Durante el estudio Doppler, la vena proximal es ocluida y se mide el aumento del tamaño. Un aumento en el tamaño del diámetro interno del 50% se asocia con un
buen resultado de la fístula AV
 
 Test de dilatación de la arteria.
 Durante el estudio Doppler se examina la onda de pulso arterial. La onda de pulso de la arteria es normalmente trifásica, debido a las altas resistencias periféricas. Se
pide al paciente que apriete el puño durante 2 min y abra después la mano; la respuesta hiperémica normalmente convierte la onda de pulso trifásica en un modelo
bifásico en pacientes capaces de una correcta dilatación
 [Link]
 [Link]
ATENCION PERIOPERATORIA Y MADURACION DE FISTULA
 REGLA DE LOS 6:
 TODA FAV
 deben examinarse dentro de las 4 a 6 semanas desde su creación
 6mm de diámetro
 6 mm debajo de la piel
 QB 600 ml/min
 6 cm de longuitud,
 la mduracion 6 SS luego de cirugía.
Prótesis AV

 Las prótesis tienen algunas ventajas:

 gran superficie para colocar las agujas
 canulación fácil
 corto tiempo de maduración
 características quirúrgicas fáciles
 Muchas de las prótesis que se colocan son de
politetrafluoroetileno (PTFE)
 Las prótesis pueden colocarse
 rectas, Y curvas
 El sitio más común para colocar una prótesis inicialmente es de
forma recta desde la arteria radial en el carpo a la vena
basílica /// prótesis curva en el antebrazo entre la arteria braquial
y vena basílica ///prótesis en el brazo, entre la arteria braquial y
la vena axilar.
 Prótesis AV
 Maduración
 Cuándo hay que canular.
 Aunque algunos abogan por el uso inmediato de las prótesis para diálisis, la adhesión entre la prótesis y el
túnel subcutáneo para prevenir el hematoma requiere por lo menos de 2 a 3 semanas.

 Una prótesis de PTFE no debe ser canulada por lo menos hasta 2 semanas después de su
colocación, y se considera madura cuando el edema y el eritema se han resuelto y el trayecto de
la prótesis se palpa fácilmente.

 La canulación de una prótesis que no se palpa fácilmente o está edematosa provoca una
inserción imprecisa de las agujas, con la formación de un hematoma o de una franca laceración.
 Prótesis de uso temprano.
 Para evitar el riesgo de catéteres temporales se dispone de prótesis de uso
temprano para accesos inmediatos postoperatorios.

 Las prótesis multicapa y selladas de poliuretano

 No deben ser canuladas por lo menos hasta 24 h después de su

colocación, y siempre y cuando la tumefacción se haya resuelto y la
prótesis sea fácilmente palpable.
 CANULACION

1. Preparación de la piel.
 En todos los procedimientos de canulación debe utilizarse una técnica aséptica.

2. Anestesia.
 En los pacientes sensibles al dolor puede aplicarse una crema anestésica 30 min antes de la canulación, pero su uso
es poco frecuente.
 Muchos pacientes, especialmente los que disponen de accesos nuevos, requieren una inyección de lidocaína
subcutánea antes de la canulación

3. Uso de torniquetes para las fístulas AV.

 Para alargar y estabilizar la vena y obtener una canulación más fácil de la fístula AV puede utilizarse un torniquete
 El torniquete no debe utilizarse durante la sesión de diálisis
4. Tamaño de la aguja.
 Durante el uso inicial de un acceso vascular, algunos recomiendan el uso de agujas pequeñas (calibre 16 a 17

G) y flujos sanguíneos bajos, particularmente en fístulas.

 En accesos maduros se necesitan agujas grandes (calibre 15 G) para soportar el flujo sanguíneo requerido

(>350 ml/min) por la diálisis de alta eficiencia.

 
5. Posición y orientación de la aguja.
 Se colocan dos agujas en la vena dilatada de la fístula o dentro de la prótesis.

 La aguja principal para la entrada de sangre en el dializador se sitúa siempre en el segmento arterial, por lo menos a 3
cm de la anastomosis.
 La aguja arterial puede apuntar tanto hacia arriba como hacia abajo.
 Colocar la aguja arterial apuntando hacia abajo es habitual en algunos países.
 De todas maneras, no hay pruebas controladas que sugieran que éste es el caso.

 La aguja venosa necesita insertarse apuntando hacia abajo, aproximadamente 5 cm más abajo que la aguja arterial, para
minimizar la recirculación.
6. Punciones repetidas: rotación de la aguja, técnica del ojal.

  La manera de insertar las agujas afecta a largo plazo a la permeabilidad y a la supervivencia del
acceso, particularmente en las fístulas.

  La «escalera» o manejo rotacional utiliza la longitud completa del acceso, sin localizar las agujas clavadas en
más de dos zonas. La agrupación de los pinchazos en una o más zonas debilita la pared y produce un aneurisma.

 En las fístulas, una alternativa menos común es el «método del ojal».

 la fístula AV siempre se punciona por un número limitado de sitios, que van rotando.
 La aguja necesita colocarse con precisión a través del mismo tracto usado previamente.
 Idealmente, después de que el «ojal» haya sido desarrollado usando agujas «afiladas», se usan agujas especiales «desafiladas»
para minimizar la laceración del trayecto del ojal.
 Complicaciones
1. Estenosis

   es precursora de la trombosis y
reduce el flujo sanguíneo en el
acceso, lo que puede producir una
diálisis inadecuada e insuficiente.

  La causa más común de estenosis en

las prótesis AV es la hiperplasia
miointimal, que normalmente ocurre
en la anastomosis venosa o justo
distalmente a ella.
 Trombosis
 Factores predisponentes:
 valores elevados de fibrinógeno,
 disminución de los valores de proteínas S
oC
 mutaciones en el factor V de Leiden,
anticoagulante lúpico
 hematócrito elevado debido a terapia con
eritropoyetina
 Seudoaneurismas

 El seudoaneurisma en la vena es mucho más frecuente que el verdadero aneurisma.

 Es el resultado de una homeostasis inadecuada y de la extravasación de sangre
después de la extracción de las agujas de diálisis.

 Muchos seudoaneurismas y aneurismas verdaderos son tratados sólo mediante

observación y evitando pinchar la fístula en el lugar del aneurisma.

 Cuando se desarrolla un pronunciado aumento y compromiso de la piel, puede

producirse la rotura y la hemorragia.
 Sd ROBO
 GUIA 1. EL PRIMER PACIENTE: ESKD LIFE-PLAN

 Declaraciones: plan de vida ESKD y elección de acceso

vascular

 1.1 KDOQI considera razonable que cada paciente con progresión de

ERC y / o que tenga un eGFR de 15-20 ml / min o que ya esté en terapia
de reemplazo renal tenga un Plan de Vida ESKD individualizado que se
revise, actualice y documente regularmente en su registro médico. .
(Opinión experta)
 1.2 KDOQI considera razonable llevar a cabo una revisión anual y una
actualización del Plan de Vida ESKD individualizado de cada paciente,
junto con su equipo de atención médica (opinión de expertos).

 1.3 KDOQI considera razonable que, además del monitoreo regular, se

realice una revisión general trimestral mínima y una actualización de
la funcionalidad de acceso vascular de cada paciente, Los riesgos de
complicaciones y las posibles opciones de acceso a diálisis en el futuro se
pueden realizar junto con su equipo de atención médica (Opinión de
expertos).
GUÍA 2. TIPOS DE ACCESO VASCULAR

 AV-ACCESS: Indicaciones de uso.

 2.1 KDOQI considera razonable tener un acceso AV (AVF o AVG) en un

paciente que requiera hemodiálisis, cuando sea compatible con su plan de
vida ESKD. (Opinión experta)
Declaraciones: Catéteres venosos centrales (CVC): indicaciones de
uso
 2.2 KDOQI considera razonable en circunstancias clínicas válidas

utilizar CVC para duraciones a corto o largo plazo, según se indica

a continuación (Opinión de expertos):
 CVC
Duración a corto plazo: Duración a largo plazo o indefinida:

 o Múltiples accesos AV fallidos anteriores sin opciones

 o AVF o AVG creados, pero no listos para su uso y se requiere disponibles (consulte las restricciones anatómicas a
diálisis continuación)
 o Rechazo agudo del trasplante u otras complicaciones que  o La preferencia válida del paciente por la que el uso de
requieran diálisis un acceso AV limitaría severamente la calidad de vida
 o Paciente de DP con complicaciones que requieren reposo  o Esperanza de vida limitada
peritoneal por tiempo limitado o resolución de complicaciones,
p. ej. fuga pleural
 o La anatomía del paciente :
 o El paciente tiene un trasplante de donante vivo confirmado
 La combinación de la arteria de entrada y la vena de salida
con la fecha O en un futuro próximo (por ejemplo, <90 días) impide la creación de una AVF o AVG (por ejemplo,
pero requiere diálisis enfermedad oclusiva arterial grave, oclusión venosa central
no corregible, bebés / niños con vasos diminutos).o
 o Complicación de AVF o AVG, como lesión por infiltración
circunstancias médicas especiales
mayor o celulitis que ocasiona que no se use temporalmente
hasta que se resuelva el problema *
 Declaraciones: Acceso vascular para pacientes INCIDENTES
NUEVO

 2.3 KDOQI sugiere un acceso AV (AVF o AVG) en lugar de un catéter en la mayoría de los pacientes con hemodiálisis
incidentes y prevalentes debido al menor riesgo de infección asociado con el uso del acceso AV (recomendación
condicional, baja calidad de la evidencia).

 2.4 KDOQI considera razonable que la elección del acceso AV (AVF o AVG) se base en el mejor juicio clínico del
operador / clínico que tenga en cuenta las características del vaso, las comorbilidades del paciente, las circunstancias de
salud y las preferencias del paciente (opinión de expertos)

 2.5 KDOQI sugiere que si el tiempo y las circunstancias del paciente * son favorables para una AVF madura y utilizable, se
prefiere una AVF a una AVG en pacientes con hemodiálisis incidentes debido a menos eventos de acceso vascular a largo
plazo (p. Ej., Trombosis, pérdida de la permeabilidad primaria , intervenciones)(recomendación condicional, baja calidad de
la evidencia).

 2.6 KDOQI sugiere que la mayoría de los pacientes con HD incidentes que comienzan la diálisis con un catéter venoso
central deben convertirse en AVF o AVG, si es posible, para reducir el riesgo de infección / bacteremia, hospitalizaciones
relacionadas con la infección y consecuencias adversas (recomendación condicional, muy baja a moderada calidad de la
evidencia).
 2.7 No hay pruebas suficientes para que KDOQI haga recomendaciones sobre la elección del tipo de
acceso vascular incidente en base a asociaciones con hospitalizaciones por todas las causas o mortalidad.

 2.8 No hay pruebas suficientes para que KDOQI haga una recomendación sobre la elección de AVF en
comparación con AVG para el acceso vascular incidente basado en asociaciones con infecciones,
hospitalizaciones por todas las causas o mortalidad del paciente.

 2.10 KDOQI considera que es razonable usar CVC tunelizado en lugar de CVC no tunelizado debido al
menor riesgo de infección con CVC tunelizado (Opinión de expertos)

 2.11 KDOQI considera razonable usar CVC yugular interno no tunelizado solo para fines temporales
por un período de tiempo limitado (<10 días o según la política de cada instalación) para limitar el
riesgo de infección (Opinión de expertos)
 Declaraciones: Acceso vascular en pacientes con HD PREVALENTE

 2.12 No hay pruebas suficientes para que KDOQI haga una recomendación sobre el
tipo de acceso vascular preferido en los pacientes con hemodiálisis prevalentes según
las hospitalizaciones de pacientes o la mortalidad.

 2.13 KDOQI considera razonable que los pacientes con EH prevalentes utilicen un
acceso AV (AVF o AVG) en lugar de un catéter venoso central, si es posible, debido a
la asociación con eventos relacionados (p. Ej., Infección, complicaciones trombóticas y
no trombóticas).(Opinión experta)

 2.14 KDOQI considera razonable que, si las circunstancias clínicas * son favorables
para una FAV madura y utilizable, se prefiera una FAV a la AVG en pacientes con
hemodiálisis prevalentes (Opinión de expertos).
 GUIA 3. UBICACIONES DE ACCESO VASCULAR

Declaraciones: ubicaciones de acceso AV

 3.1 KDOQI considera razonable elegir el sitio (ubicación) del acceso AV después

de una cuidadosa consideración del plan de vida ESKD del paciente , siguiendo
potencialmente las siguientes rutas (Opinión de expertos):

 A) El plan de vida ESKD incluye supervivencia a largo plazo (por ejemplo,> 1 año)
en HD:

 o FAV del antebrazo (radiocefalica distal o radiobasilica transpuesta)

 o INJERTO del antebrazo (por ejemplo, radiocefálico proximal) o braquiocefálico, a criterio

del operador
 B) El plan de vida ESKD de un paciente incluye incluye supervivencia
limitada (por ejemplo, <1 año) en HD:

 INJERTO del antebrazo o AVF braquiocefálico

 C) Un paciente inicia HD con urgencia sin el tiempo suficiente para

planificar y / o crear un acceso AV y tiene una duración limitada anticipada
(por ejemplo,<1 año) en HD:

 AVG en asa (ubicación del antebrazo o del brazo superior), o CVC

 D) Un paciente inicia HD con urgencia sin el tiempo suficiente para
planificar y / o crear un acceso AV y tiene una larga duración anticipada
(por ejemplo,> 1 año) en HD:
 o catéter DP , y siga el algoritmo anterior
 o CVC

 E) Si Todas las opciones de acceso AV en la extremidad superior se han

agotado y el plan de vida ESKD del paciente incluye una larga duración
(p. Ej.,> 1 año) en la EH.
 o FAV de las extremidades inferiores o AVG
 Declaraciones: Ubicaciones de catéteres

 3.2 KDOQI considera razonable elegir el sitio (ubicación) del CVC después de una
cuidadosa consideración del plan de vida ESKD del paciente de la siguiente manera:
 Extremidad superior antes de extremidad inferior
 Se espera que su duración de uso sea limitada (<3 meses) con el uso anticipado del acceso AV
 CVC en la extremidad opuesta al acceso AV anticipado

 Algunos expertos admiten que en situaciones de inicio de diálisis urgente, bajo circunstancias
de uso limitado (por ejemplo, <1 mes) y el trasplante no es una opción, el uso de un CVC
femoral con túneles es aceptable hasta que el AV o DP sea utilizado rápidamente.
 El uso de la vena femoral preserva los vasos de las extremidades superiores para la futura creación de
acceso AV.

 * Las contraindicaciones para la vena femoral CVC incluyen: patología de los vasos femorales o ilíacos o cirugía /
reconstrucción previa; razones higiénicas por ej. diarrea crónica no resuelta; Obesidad mórbida (IMC> 35) u otro
acceso difícil a las venas
  o Cuando existen razones válidas para el uso del CVC y se espera
que la duración del uso sea prolongada (por ejemplo,> 3 meses) sin
uso anticipado del acceso AV, el CVC se puede colocar en los
siguientes lugares en orden de preferencia:
 ▪ Yugular interna
 ▪ Yugular externa
 ▪ femoral

 ▪ subclavia

 ▪ Lumbar

CVC:
El lado derecho es preferible al lado izquierdo debido a una anatomía más directa; Sin embargo, el lado sin patología
intervención es prioritario
 DIRECTRIZ 6. TIEMPO, PREPARACIÓN Y PLANIFICACIÓN PARA LA CREACIÓN / INSERCIÓN
DEL ACCESO A DIÁLISIS

Declaraciones: Educación sobre las modalidades de ESKD y el acceso a diálisis

 6.1 KDOQI considera razonable que los pacientes pediátricos y adultos con una eGFR <30 ml /
min / 1.73 m2 (CKD estadio G4) con disminución progresiva de la función renal, sean
educados en todas las modalidades de las opciones de terapia de reemplazo renal (KRT),
incluido el trasplante , de modo que se pueda hacer una referencia oportuna para la modalidad
apropiada y la creación de un acceso de diálisis funcional, si es necesario (Opinión de expertos)
 Declaraciones: Referencia para acceso AV

 Pacientes con ERC sin diálisis

 6.5 KDOQI considera razonable que en pacientes con ERC sin diálisis * con disminución progresiva de la
función renal, la derivación para la evaluación del acceso a diálisis y la creación posterior se produzca
cuando la eGFR sea de 15-20 ml / min.
 La referencia TEMPRANA debe ocurrir en pacientes con rápidas disminución de eGFR (por ejemplo,>
10 ml / min / año) + (Opinión de los expertos)

 + En situaciones de urgencia (independientemente de la tasa de progresión), tenga en cuenta que algunos materiales de
injerto más nuevos pueden canularse inmediatamente (<72 horas) después de la colocación

 Pacientes de diálisis
 6.6 KDOQI considera razonable que en pacientes con HD con problemas recurrentes de acceso vascular *,
se debe hacer una referencia rápida para la evaluación y la creación de un nuevo acceso AV para permitir el
tiempo adecuado para la consulta y el seguimiento de especialistas (Opinión de expertos).
 * incluye la necesidad recurrente de uso de CVC y / o> 3 intervenciones correctivas / 6 meses
 Indicaciones sugeridas para la creación / inserción de un acceso vascular en
pacientes con diálisis peritoneal

 Peritonitis recurrente, especialmente si se debe a una técnica de conexión deficiente (gram positivo) o
fuga intestinal (gram negativo mixto)
 Fallo de ultrafiltración, especialmente en presencia de oligoanuria y sobrecarga de volumen persistente
 Disminución del estado físico como resultado de la diálisis (problemas de adherencia o pérdida de la
función renal residual)
 Cambio en el estado del paciente, de modo que ya no sea posible la autodiálisis
 o Por ejemplo, evento intercurrente, por ejemplo accidente cerebrovascular, muerte u otra pérdida de un cuidador
 • Complicación no infecciosa significativa:Por ejemplo, Hernias recurrentes, fugas de dializado
incluyendo hidrotórax
Declaraciones para la Conservación de Vasos

 6.9 KDOQI considera razonable proteger todas las arterias y venas centrales
y periféricas del daño siempre que sea posible, incluida la prevención de
catéteres venosos de inserción periférica * y venopunciones innecesarias,
para pacientes en diálisis o con enfermedad renal crónica donde se espera el
acceso a diálisis en el futuro ( Etapa G4 -G5)(Opinión de los expertos).
Declaraciones para el examen clínico del paciente

 7.2 KDOQI considera razonable tener mayor énfasis en el examen

clínico preoperatorio para evaluar vasos para determinar el tipo y la
ubicación de su acceso vascular (Opinión de expertos)
Declaraciones para el mapeo de vasos para el acceso vascular

 7.3 KDOQI sugiere ecografía preoperatoria selectiva en pacientes con alto riesgo de falla de
acceso AV en lugar de mapeo vascular de rutina en todos los pacientes (recomendación
condicional, calidad de evidencia baja)

Declaraciones del tamaño óptimo de los vasos para arterias y venas para la creación
de acceso AV

 7.5 KDOQI considera razonable no tener un umbral mínimo de diámetro de vena y arteria para
crear un AVF; sin embargo, los vasos <2 mm deben tener una evaluación más cuidadosa para
determinar la viabilidad y la calidad para crear un AVF (Opinión de experto) que funcione
 DIRECTRIZ 9. INSERCIÓN DEL CATETER

Declaraciones: Técnicas y otras consideraciones para la colocación.

 9.1 KDOQI recomienda el uso de inserciones de CVC guiadas por imagen

para mejorar el éxito de las inserciones (recomendación condicional,
calidad moderada de la evidencia).

 9.2 KDOQI considera razonable que después de la inserción de CVC en

túneles * se utilicen imágenes alternativas para garantizar que la punta de
CVC se haya colocado correctamente, si la fluoroscopia no está disponible
(Opinión de expertos)
DIRECTRIZ 10. CONSIDERACIONES DE INSERCIÓN DE POST AV-ACCESO / CVC

Declaraciones: Acceso AV :Consideraciones tempranas postoperatorias

(0-30 días) - Complicaciones tempranas del acceso AV

 10.1 KDOQI considera razonable que un cirujano / operador * evalúe el

acceso AV (AVF y AVG) para detectar complicaciones postoperatorias
dentro de las dos semanas
FAV postoperatoria- Maduración de acceso.

Paciente mejorado
 10.2 No hay pruebas suficientes para que KDOQI haga una

recomendación sobre el uso del ejercicio de la extremidad superior

para facilitar la maduración posoperatoria de FAV

 10.3 KDOQI recomienda el uso de todo el brazo en lugar del

ejercicio con los dedos, si se utiliza el ejercicio para facilitar la
maduración de la FVP. (Recomendación condicional, calidad de
evidencia moderada-alta)
Intervencion farmacologica

 10.4 KDOQI no sugiere el uso de heparina como terapia adyuvante en el período perioperatorio para mejorar la
permeabilidad primaria o el uso inicial del acceso AV (AVF o AVG) (recomendación condicional; calidad de
evidencia baja)

 10.5 KDOQI no sugiere el uso de clopidogrel adyuvante en el período perioperatorio para mejorar la
maduración de AVF y reducir la probabilidad de fracaso primario. (Recomendación condicional, baja calidad de
la evidencia)

 10.6 KDOQI no sugiere el uso de gliceril trinitrato para mejorar la maduración de AVF. (Recomendación
condicional, baja calidad de la evidencia)

 10.7 KDOQI no sugiere el uso de colecalciferol para mejorar la maduración de la FAV (recomendación
condicional, calidad moderada de la evidencia)

 10.8 No hay pruebas suficientes para que KDOQI haga una recomendación sobre el uso de clopidogrel-
prostaciclina (iloprost) para uso de AVF o permeabilidad primaria o secundaria de 12 meses
Declaraciones: Tiempo de remoción (CVC)

 CVC sin túnel

 10.10 KDOQI considera razonable limitar el uso de catéteres de diálisis
temporalesa un máximo de 2 semanas debido al aumento del riesgo de infección,
y solo debe considerarse en pacientes que necesitan acceso de emergencia
(Opinión de expertos) .

 CVC tunelizado
 10.11 KDOQI considera razonable que en los pacientes con hHD para los cuales
un CVC con túnel no existe un límite de tiempo máximo para el uso del catéter,
pero se requiere una evaluación regular para determinar si el CVC sigue siendo
el acceso para diálisis más apropiado (Opinión experta).
DIRECTRIZ 11. USO EN ACCESO VASCULAR

Declaración para el control general de acceso vascular

 11.1 KDOQI considera razonable evaluar o verificar el acceso vascular * y

el área circundante mediante un examen físico antes de cada canulación (si
es acceso AV) o conexión (si CVC) para posibles complicaciones
(Opinión de expertos)
Declaraciones: AV-Access CANULACION
 11.2 KDOQI recomienda la canulación de la escalera como la técnica de
canulación preferida para las FAV (recomendación condicional, calidad de
evidencia moderada)

 11.3 KDOQI considera razonable limitar la canulación del ojal solo a

circunstancias especiales, dado el mayor riesgo asociado de infección y
las consecuencias adversas relacionadas (Opinión de expertos).
 11.5 KDOQI considera razonable canuladores entrenados con altas tasas de éxito
de canulación para las canulaciones de acceso AV iniciales para ayudar a evitar
la lesión por infiltración primaria del acceso AV (Opinión de expertos).

 11.6 KDOQI considera razonable contar con capacitación y supervisión

estructuradas para técnicos de diálisis y enfermeras antes de su primera canulación,
y actualizaciones de capacitación periódicas para mantener la competencia de
canulación (Opinión de expertos).

 11.7 KDOQI considera razonable evitar la canulación de ojales en injertos de PTFE

sintéticos debido a posibles consecuencias graves (Opinión de expertos)
 Declaraciones: el sistema de catéter conecta y desconecta las consideraciones de procedimiento

 11.8 KDOQI sugiere el uso de un protocolo de cuidado de catéter para reducir las infecciones del
torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y el tratamiento de la disfunción del catéter
(recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia)

 11.9 KDOQI considera que es razonable utilizar una técnica aséptica, el lavado correcto de las manos y
máscaras para los pacientes y el personal que realizan los procedimientos de conexión y desconexión
del catéter (Opinión de expertos).

 11.10 KDOQI considera razonable limpiar el centro del catéter al conectar y desconectar el catéter con
una solución a base de clorhexidina.

 Si la clorhexidina está contraindicada (por ejemplo, sensibilidad, alergia), la solución de povidona y yodo es un
sustituto razonable y debe utilizarse (Opinión de expertos).
 11.11 KDOQI considera razonable que al momento de cambiar el apósito del catéter,
limpiar la piel que rodea el sitio de salida del catéter con una solución a base de
clorhexidina.

 11.12 No hay pruebas suficientes para que KDOQI haga una recomendación sobre
la formulación de clorhexidina que se debe usar para la profilaxis de infecciones

 11.14 KDOQI considera razonable usar una barrera antiséptica o antibiótica tópica en
el sitio de salida del catéter además de la limpieza hasta que el sitio de salida se cure
para reducir el riesgo de infección relacionada con el catéter (Opinión de expertos).
 11.16 KDOQI considera razonables las siguientes prácticas de cuidado
del catéter:

 o La frecuencia del cambio del apósito del catéter debe basarse en la discreción
del médico y en el mejor criterio clínico, con un mínimo de 1 vez por semana.

 o Los apósitos para catéter deben protegerse contra ambientes húmedos y

sucios, especialmente cuando el sitio de salida aún no está completamente
curado (por ejemplo, evite nadar y ducharse sin protección)
GUÍA 12 COMPLICACIONES DE CANULACIÓN AV-ACCESS

Declaraciones: Complicaciones de la canulación de acceso AV

 12.1 KDOQI considera razonables las siguientes intervenciones terapéuticas para

lesiones de canulación:

 o Infiltración de cualquier tamaño: aplique hielo durante un mínimo de 10 minutos y evite

maximizar la velocidad de la bomba de sangre (Opinión de expertos)

 o Si la infiltración es moderada, la aguja debe retirarse y la presión manual debe mantenerse

sobre el sitio de infiltración (Opinión de expertos)

 o Si la infiltración es significativamente grande, además de lo anterior, se requiere una

decisión sobre la necesidad de diálisis ese día; si se requiere diálisis, se debe canular un sitio
por encima de la lesión por infiltración
 12.2 KDOQI considera razonable usar el ultrasonido para ayudar a
determinar la dirección del flujo y la colocación correcta de la aguja
en pacientes seleccionados según sea necesario y realizado por
operadores capacitados, para prevenir complicaciones de la
canulación (Opinión de expertos)