PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

BASADO EN LA EVIDENCIA EN PACIENTE

ADULTO MAYOR CON LESIONES DE PIEL
POR PRESIÓN

INTEGRANTES:
- María Alexandra Gaona Bacca
- Karen Lizeth Marín Malaver
- Daniela García Quiroga
- Fredy José Mejía Rondon
- Luz Adriana Pérez Parada
- María Fernanda Uribe Amaris

DOCENTE TUTORA:
Enf. Janeth Cecilia Moreno Barrera
 Introducción
Las LPP son definidas como:“lesión localizada en la piel o el tejido subyacente, por lo general
sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión”. Existen tres causas que promueven
y actúan como factores de riesgo primarios para desarrollar la lesión de la piel y son: la presión,
fricción y cizalla (resultado de la unión de presión y fricción).

Problema que impacta de manera directa la salud pública, el hecho de que la incidencia y
prevalencia aumente genera costos tanto para la institución como para el paciente y su familia.

El cuidado de los pacientes con riesgo de LPP amerita un abordaje interdisciplinario, siendo
enfermería quien establece un plan de cuidado integral para el personal de salud y el cuidador o
familia, basados en guías de buenas prácticas diseñadas y adaptadas con un enfoque
interdisciplinar.

- Renata Virginia Gonzalez Consuegra, Diana Marcela Cardona Mazo, Paola Andrea Murcia Trujillo, Gustavo David Martiz Vera. Prevalencia de úlceras por presión en Colombia: informe
preliminar. Revista de la Facultad de Medicina 2014 Jul 1,;62(3):369-377. [citado el 19 de Septiembre de 2018].
-Torra-Bou Joan Enric, Verdú-Soriano José, Sarabia-Lavin Raquel, Paras-Bravo Paula, Soldevilla-Ágreda J. Javier, García- Fernández Francisco P.. Las úlceras por presión como problema
de seguridad del paciente. Gerokomos [Internet]. 2016 Dic [citado 2018 Sep 21] ; 27( 4 ): 161-167.
-Stegensek Mejía E.M., Jiménez Mendoza A., Romero Gálvez L.E., Aparicio Aguilar A.. Úlceras por presión en diversos servicios de un hospital de segundo nivel de atención. Enferm.
univ [revista en la Internet]. 2015 Dic [citado 2018 Sep 21] ;12( 4 ): 173-181.
 Justificación
Las lesiones por presión ocasionaron ❖ 2,5 millones de personas desarrollaron LPP
alrededor de 29.000 muertes a nivel ❖ Cuidados intensivos la prevalencia es de 10%
mundial en 2013 a 18%

Norte de Santander factores asociados como:

poca capacidad de caminar y uso de silla de ruedas
Incidencia en entornos de atención aguda
(78,1%) la incapacidad de realizar movimientos de
oscila entre 0.4% a 38%
forma independiente, con movilidad muy limitada
(53,1%)

-Mantilla Toloza Sonia Carolina-Peréz Olga Patricia-Sánchez Leslie Patricia. Identificación del riesgo de desarrollar úlceras por presión y cuidados preventivos de su
ocurrencia, en adultos mayores institucionalizados de norte de Santander. Rev Movimiento Científico 2015;9(1).
-González M. Proyecto de investigación: prevalencia de úlceras por presión en pacientes ingresados en instituciones de salud y residencias geriátricas de Uruguay. Trabajo final
máster en gestión integral e investigación de las heridas crónicas: Universidad de Cantabria; 2013 [citado el 19 de Septiembre de 2018].
-Jinete acendra jc. Cumplimiento de las actividades de enfermería en la prevención de úlceras por presión. Revista Cubana de Enfermería [revista en Internet]. 2016 [citado
2018 Sep 21];32(2):[aprox. 0 p.].
 Objetivo General
Brindar un cuidado holístico de enfermería al adulto mayor mediante el
proceso de atención de enfermería basado en la evidencia científica para la
prevención y manejo de la lesiones de piel por presión, potenciando los
conocimientos y las técnicas del cuidador acerca del abordaje integral de
heridas.
 Objetivos Específicos
- Aplicar el proceso de atención de enfermería basados en las guías de RNAO para la
validación del quehacer profesional en el cuidado del adulto mayor con seguimiento en el
domicilio.

- Aumentar los conocimientos del cuidador principal sobre la técnica de curación y cuidados de
las lesiones por presión de la usuaria en aras de mejorar su bienestar físico y mental.

- Desarrollar actividades que fomenten las buenas relaciones familiares enfocadas al cuidado
de la usuaria, con el fin de mejorar el ambiente familiar.

- Sugerir un plan nutricional individualizado enfocado a favorecer la cicatrización de las

lesiones, de acuerdo a las necesidades y recursos disponibles.
 Datos de identificación del usuario
NOMBRE DE LA PACIENTE Elvia Hernández
GÉNERO Femenino
EDAD 65 años
SEGURIDAD SOCIAL Nueva EPS
GRUPO SANGUÍNEO-RH O+
CUIDADOR PRINCIPAL Mayerly Hernández (Hija)
PESO 40 kg
TALLA 1.60 m

Motivo de consulta
La paciente refiere que presentaba fiebre por úlcera infectada en
región lumbosacra.
 Antecedentes personales

Patológicos Quirúrgicos

Ginecobstetricos Farmacológicos

Alérgicos Tóxicos
 Evolución médica

18

18
20
8

20
E/
01

BR

E/
/2
E

BR
M
BR

IE

/1 8 IE M
M

PT
IE

SE

/ 09 T
PT

08 /SEP
/
SE

03
/
03

día 05
ES
O
S

GR

al a
RE

Dí
IN
G
IN

lesión por presión crónica sobre

infectada con exposición ósea en Sacro: cultivos de la lesión CULTIVO SACRO #2
región lumbosacra, LPP SACRA: positivos para [Link] Identificación Streptococcus
grado IV 28/08, LARGO: 7CM, multisensible parasanguinis
ANCHO: 6CM, PROFUNDO: 5CM
 Evolución médica
CUADRO HEMÁTICO ANTIBIOGRAMA [05/09/18]
[06/09/18] Clindamicina Sensible <= 0,25
Hemoglobina: 8 gr/dl ug/ml
Hematocrito: 26.8 % Moxifloxacina Sensible 0,25 ug/ml
V.C.M. 77.5 fl Ampicilina Intermedio 1 ug/ml
H.C.M. 23.1 pg
Penicilina G Intermedia 0,25
R.D.W. 19.4 % ug/ml
Leucocitos 5,890 /mm3 Cloranfenicol Sensible 4 ug/dl
Neutrófilos 51 % Cefotaxime Intermedia 1 ug/ml
Recuento de plaquetas 3 Ceftriaxona Resistente 4 ug/ml
67,000 /mm3
 Evolución médica
SALIDA 08/SEPTIEMBRE/2018
PLAN:
Salida
Levotiroxina 100 mcg tab VO cada día
Tramadol gotas, 5 gotas cada 8 horas, si dolor no mejora con ACTM Pregabalina
150 mg tab vo cada 12 horas
Acetaminofén mas hidrocodona 5mg/325mg tab vo cada 8 horas *conciliado*
Calcitrol 500 mg tab vo cada día

TERAPIA FISICA
se realiza terapia física con ejercicios activos asistidos uniplanares en miembros
inferiores en flexo-extensión de cadera y rodilla, planti y dorsiflexión de cuello de pie,
se realizan ejercicios activos en diagonales de movimiento en miembro superior
derecho, se realizan técnicas de facilitación, estabilización rítmica, precedido de
isométricas alternas en decúbito lateral en cintura pélvica y escapular, se hidrata la
piel. Finaliza sin complicaciones, queda estable.
Valoración por dominios
Familiograma
Ecomapa
PREGUNTAS NUNCA
Apgar
CASI ALGUNAS CASI SIEMPRE SIEMPRE
NUNCA VECES
Me satisface la ayuda que recibo de mi x
familia cuando tengo algún problema o
necesidad

Me satisface como en mi familia

hablamos y compartimos nuestros
x
problemas
Me satisface como mi familia acepta y x
apoya mi deseo de emprender nuevas
actividades
Me satisface como mi familia expresa x
afecto y responde a mis emociones tales
como rabia, tristeza, amor

Me satisface como compartimos en mi

familia: [Link] tiempo para estar juntos
2. los espacios en la casa x
3. el dinero

Usted tiene un amigo(a) cercano a quien x

pueda buscar cuando necesite ayuda?

Está satisfecha con el soporte que recibe

de sus amigos.
x

Disfunción severa → 6 puntos

 Farmacología

Castells Molina S, Hernández Pérez M. Farmacología en enfermería; 3rd ed: Elsevier Health Sciences Spain; 2012.
Tiziani A. Havard: fármacos en enfermería ([Link].). México, D.F., MX:Editorial El Manual Moderno; 2011.
 Farmacología

Castells Molina S, Hernández Pérez M. Farmacología en enfermería; 3rd ed: Elsevier Health Sciences Spain; 2012.
Tiziani A. Havard: fármacos en enfermería ([Link].). México, D.F., MX:Editorial El Manual Moderno; 2011.
 Farmacología

Castells Molina S, Hernández Pérez M. Farmacología en enfermería; 3rd ed: Elsevier Health Sciences Spain; 2012.
Tiziani A. Havard: fármacos en enfermería ([Link].). México, D.F., MX:Editorial El Manual Moderno; 2011.
 Farmacología

Castells Molina S, Hernández Pérez M. Farmacología en enfermería; 3rd ed: Elsevier Health Sciences Spain; 2012.
Tiziani A. Havard: fármacos en enfermería ([Link].). México, D.F., MX:Editorial El Manual Moderno; 2011.
Laboratorios
 Fisiopatología
Lesión por presión
Lesión por presión
Disminución de tolerancia
Aplicación de presión
tisular

Factores intrínsecos:
Aplicación de presión:
- Edad
- Intensidad
- Nutrición
- Movilidad - Duración
- Hipoxia tisular - Efecto
- Higiene

- Presión capilar de los

Factores extrínsecos: tejidos
- Humedad - Duración menor presión
- Presión necesaria para provocar
- Fricción ulceración
- Cizallamiento - Hipoxia/trombosis
Úlceras de la pierna de origen venoso o mixto de predominio venoso Podología, 2015-08-01, Volumen 17, Número 3, Páginas 1-16, Copyright © 2015 Elsevier Masson SAS, disponible en:
[Link]
 Fisiopatología Ulcera arterial

Úlceras de la pierna de origen venoso o mixto de predominio venoso Podología, 2015-08-01, Volumen 17, Número 3, Páginas 1-16, Copyright © 2015 Elsevier Masson
SAS, disponible en: [Link]
 Teorista Kristen Swanson

Lina maría Lozano González. Propuesta de cuidado de enfermería basado en la teoría de los cuidados de kristen Swanson para los pacientes;
2014.
Nancy Patricia Giraldo Gómez, 539659, Jorge Eliecer García Barreto, 539645. cuidado para el bienestar de los familiares de pacientes
hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo adultos con base en la teoría de kristen swanson.
 Diagnóstico clínico
DIAGNÓSTICO: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR                
CÓDIGO: 00044
DEFINICIÓN: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular,
músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la articulación y/o ligamento
DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE:2 Lesión NECESIDAD:8 Higiene/piel
física
Diagnóstico: Deterioro de la integridad tisular
Factores relacionados:  
● Conocimiento insuficiente acerca de la protección de la integridad tisular
● Conocimiento insuficiente acerca del mantenimiento de la integridad tisular
● Deterioro de la circulación
● Deterioro de la movilidad
● Estado nutricional desequilibrado (p. ej., obesidad, desnutrición)
● Neuropatía periférica
● Extremos de la vida
Características relacionados:
● Daño tisular
● Destrucción tisular

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

 NOC- CLASIFICACIÓN DE
RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
RESULTADO: CURACIÓN DE
LA HERIDA: POR SEGUNDA
INTENCIÓN (1103)
DEFINICIÓN: Magnitud de
regeneración de células y tejidos en
una herida abierta.
DOMINIO: CLASE: L
2 Salud Integridad tisular
fisiológica

NOC-I 52%

NOC-E 76%

NOC-F 68%

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 VALORACIÓN DE HERIDAS BATES-JENSEN
LESIÓN POR PRESIÓN SACRA
24 sept: 8cm x 6,5cm profundidad 6cm hacia los 3 bolsillos

NOC-I 52%

NOC-E 76%

NOC-F 68%
 NOC- CLASIFICACIÓN DE
RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
RESULTADO: CURACIÓN DE
LA HERIDA: POR SEGUNDA
INTENCIÓN (1103)
DEFINICIÓN: Magnitud de
regeneración de células y tejidos en
una herida abierta.
DOMINIO: 2 CLASE: L
Salud Integridad tisular
fisiológica

NOC-I 48%

NOC-E 60%

NOC-F 52%

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

 LESIÓN POR PRESIÓN TROCÁNTER
DERECHO
24 de sept: 4,5cm x 4cm profundidad 3,5 cm

NOC-I 48%

NOC-E 60%

NOC-F 52%

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

 NIC: INTERVENCIÓN: Cuidados de las úlceras por presión                
DEFINICIÓN: Facilitar la curación de úlceras por presión.   
CÓDIGO: 3520 CAMPO: 2 Fisiológico: CLASE: L Control de la
Complejo piel/heridas

Actividades
Describir las características de la
Aplicar apósito en la úlcera según Utilizar camas y colchones especiales,
lesión a intervalos regulares,
corresponda. según corresponda.
incluyendo tamaño (longitud, anchura
Nivel de evidencia: Ia Nivel de evidencia: IIb
y profundidad), estadio (I-IV),
posición, exudación, granulación o
tejido necrótico y epitelización.
Nivel de evidencia: IIa

Controlar el color, la temperatura, el

Remojar con solución salina según Controlar el estado nutricional.
edema, la humedad y el aspecto de la
corresponda Nivel de evidencia: IIb
piel circundante.
Nivel de evidencia: V
Nivel de evidencia: IIa
Mantener la úlcera humedecida para
Observar si hay signos y síntomas Enseñar a los miembros de la
favorecer la curación.
de infección en la herida. familia/cuidador a vigilar si hay signos
Nivel de evidencia:Ia
Nivel de evidencia: V de solución de continuidad de la piel,
según corresponda.
Anotar las características del drenaje.
Cambiar de posición cada 1-2 Enseñar al individuo o a los miembros
Nivel de evidencia: Iv
horas para evitar la presión de la familia los procedimientos de
prolongada. cuidado de la herida.
Nivel de evidencia: V Nivel de evidencia: Ia

RNAO. Valoración y manejo de las úlceras por presión en los estadios del I al IV. 2007: Disponible en: [Link]
ca/files/Valoracion_y_manejo_de_las_ulceras__por_presion_en_los_estadios__del_I_al_IV.pdf
 Diagnóstico de salud mental personal

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

 NOC- CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA
RESULTADO: (1205) AUTOESTIMA
DEFINICIÓN: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: M Bienestar psicológico

NOC-I 60%

NOC-E 80%

NOC-F 70%

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

Operacionalización del NOC
INTERVENCIÓN: Potenciación de la autoestima
DEFINICIÓN: Ayudar a un paciente a que mejore el juicio personal de su
autovalía.
CÓDIGO:[5400] CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayuda para
el afrontamiento

1. Valorar la reacción emocional 2. Facilitar la comunicación de 3. Reducir las discrepancias

de la familia frente a la inquietudes / sentimientos entre entre las expectativas del
enfermedad del paciente. el paciente y la familia o entre los paciente, de la familia y de los
miembros de la misma. profesionales sanitarios mediante
el uso de técnicas de
comunicación.

4. Proporcionar 5. Proporcionar a la familia el 6. Incluir a los miembros de la

retroalimentación a la familia conocimiento necesario acerca familia junto con el paciente en la
respecto a sus estrategias de de las opciones que les puedan toma de decisiones acerca de los
afrontamiento ayudar en la toma de decisiones cuidados, cuando resulte
sobre los cuidados del paciente apropiado.

7. Ayudar a la familia a adquirir el 8. Animar la toma de decisiones

conocimiento, técnica y equipo familiares en la planificación de
necesarios para apoyar su los cuidados del paciente a largo
decisión acerca de los cuidados plazo que afecten a la estructura
del paciente. y a la economía familiar.

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

 Diagnóstico de salud mental
familiar

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

 Operacionalización del NOC
NOC- CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
RESULTADO: FUNCIONAMIENTO DE LA
FAMILIA
DEFINICIÓN: Capacidad del sistema familiar para
satisfacer las necesidades de sus miembros
durante las transiciones del desarrollo.
DOMINIO:6 Salud CLASE:X Bienestar familiar
familiar

NOC-I 36,6%

NOC-E 73,3%

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

NOC-I 36,6%

NOC-E 73,3%
INTERVENCIÓN: Apoyo a la familia
DEFINICIÓN: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares.
CÓDIGO:[7140] CAMPO:5 Familia CLASE:X Cuidados
durante la vida

1. Valorar la reacción emocional 2. Facilitar la comunicación de 3. Reducir las discrepancias

de la familia frente a la inquietudes / sentimientos entre entre las expectativas del
enfermedad del paciente. el paciente y la familia o entre los paciente, de la familia y de los
miembros de la misma. profesionales sanitarios mediante
el uso de técnicas de
comunicación.

4. Proporcionar 5. Proporcionar a la familia el 6. Incluir a los miembros de la

retroalimentación a la familia conocimiento necesario acerca familia junto con el paciente en la
respecto a sus estrategias de de las opciones que les puedan toma de decisiones acerca de los
afrontamiento ayudar en la toma de decisiones cuidados, cuando resulte
sobre los cuidados del paciente apropiado.

7. Ayudar a la familia a adquirir el 8. Animar la toma de decisiones

conocimiento, técnica y equipo familiares en la planificación de
necesarios para apoyar su los cuidados del paciente a largo
decisión acerca de los cuidados plazo que afecten a la estructura
del paciente. y a la economía familiar.

NNN Consult: Nanda, Noc, Nic. Disponible en: [Link]

 Conclusiones
- La valoración según la teoría de Kristen Swanson permitió clasificar las
alteraciones relacionadas con el cuidado y bienestar de la paciente de manera
holística permitiendo direccionar los cuidados de enfermería y la gestión de
enfermería logrando brindar un cuidado de forma efectiva.

- Durante el proceso se logran identificar las necesidades afectadas, que permitieron

la planificación adecuada según el diagnóstico de enfermería. Con el fin de
cumplir con los objetivos planteados y realizar las intervenciones
correspondientes.
ANEXOS
Recomendaciones
Consentimiento informado
Cronograma de visitas
 Escala Braden
PUNTOS 1 2 3 4
Percepción Completamente Muy limitada Levemente No alterada
sensorial limitada limitada
Humedad Completamente Muy húmeda Ocasionalmente Raramente
Húmeda húmeda húmeda
Actividad En cama En silla Camina Camina con
ocasionalmente frecuencia
Movilidad Completamente Muy limitada Ligeramente Sin
inmóvil limitada limitaciones
Nutrición Muy pobre Inadecuada Adecuada Excelente
Fricción Es un problema Es un Sin problema aparente
problema
potencial

Escala Braden: Paciente con alto riesgo de LPP según escala braden con un puntaje de 12.
MNA
Nutrición
Fuerza Muscular escala (MRC)

Miembro superior Derecho 4/5

Miembro superior Izquierdo 4/5
Miembro inferior Derecho 2/5
Miembro inferior Izquierdo 2/5

Tabla 6: Escala medical research council

 RESPUESTA OCULAR: APERTURA OCULAR
(4 PUNTOS)
Espontánea 4 puntos
A Estímulos Verbales (orden) 3 puntos
Ante un estímulo doloroso 2 puntos
Ausencia de apertura ocular 1 punto

RESPUESTA MOTORA
(6 PUNTOS)
Obedece órdenes correctamente 6 puntos
Localiza estímulos 5 puntos
Retiro al estímulo doloroso 4 puntos
Respuesta con flexión anormal de los miembros 3 puntos
Respuesta con extensión anormal de los 2 puntos
miembros
Ausencia de respuesta motora 1 punto
RESPUESTA VERBAL
(5 PUNTOS)
Orientado Correctamente 5 puntos
Confuso 4 puntos
Lenguaje inapropiado 3 puntos
Lenguaje (sonidos) incomprensible 2 puntos
Ausencia  de actividad verbal 1 punto

Tabla 7: Escala de glasgow

 Bibliografía
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2. Torra-Bou Joan Enric, Verdú-Soriano José, Sarabia-Lavin Raquel, Paras-Bravo Paula, Soldevilla-
Ágreda J. Javier, García-Fernández Francisco P.. Las úlceras por presión como problema de
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GRACIAS