Trastornos de Ansiedad

Dra. Alejandra Giraldo

Psiquiatra
 Neurobiología

Sistema
límbico

Corteza
prefrontal

The Neurobiology of Anxiety Disorders: Brain, Imaging, Genetics, and Psychoneuroendocrinology

 Neurobiología
● Amígdala
● Hipocampo: memoria
● Corteza Insular
● Corteza cingulada anterior
● Corteza prefrontal
● Corteza ventromedial
● Núcleos basales y tronco del encéfalo

The Neurobiology of Anxiety Disorders: Brain, Imaging, Genetics, and Psychoneuroendocrinology

Fisiopatología
Amígdala:
- Estructura en forma de almendra, localizada cerca al hipocampo, en el lóbulo
temporal.
- Función: integrar la información cognitiva y sensitiva, y luego determinar si habrá
una respuesta de miedo.

Psicofarmacología Esencial De Stahl. Bases Neurocientíficas Y Aplicaciones Prácticas - 4ª Edición

Fisiopatología

Amígdala

La conexión recíproca de los

circuitos entre la amígdala y
corteza cingulada anterior, y la
amígdala y corteza orbitofrontal,
regula los sentimientos de miedo.
 Neurobiología

The Neurobiology of Anxiety Disorders: Brain, Imaging, Genetics, and Psychoneuroendocrinology

Reyes-Ticas, J. A. Biblioteca virtual en salud. 2010
Trastorno de Ansiedad
Generalizada
 ¿Qué es la ansiedad?

Estado emocional donde la información sobre uno mismo, el mundo y el

futuro se procesa de forma distorsionada y amenazante.

Ansiedad patológica
• Intensidad, frecuencia y duración son desproporcionadas en función al
contexto en el que se produce.
• Se genera un sufrimiento y una limitación considerable a la vida normal de
la persona
 ● 80% de los casos se presenta en

Epidemiología comorbilidad con otros trastornos

psiquiátricos y/o médicos.

● Patología psiquiátrica más frecuente en la ● 15% de la población desarrollará un
población general trastorno de ansiedad en algún momento de
su vida.

● El curso crónico y recurrente.

● La mayoría de pacientes no consultan por

sus síntomas ansiosos.

Epidemiología

- Prevalencia: 2,9%
- Edad de inicio: 13-14 años
- Se presenta en hombres igual que en mujeres.
- Preocupación por salud, rendimiento escolar, llegar a tiempo, cumplir lo
que le piden, opinión de los demás; además síntomas de inquietud,
cansancio o fatigabilidad, irritabilidad, alteraciones del sueño.
Factores de riesgo

Segunda y
Mujeres (2:1) No casados Ancianos tercera década
de la vida

Sustancias
Trauma Genético Estrés
psicoactivas
 Comorbilidad con patología psiquiátrica
El 85% de las personas con TAG tienen otro trastorno psiquiátrico
concomitante
* Depresión mayor: peor pronóstico
* Trastorno por uso de sustancias: 35%
* Fobia específica: 24.5-35.1%
* Fobia social: 23.2-34.4%
* Trastorno de pánico: 22.6-23.5%
* TEPT yTOC
* Enfermedad cardiovascular

Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al. Prevalence, correlates, comorbidity, and comparative disability of DSM-IV generalized anxiety disorder in the USA: results from the National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychol Med 2005;35(12):1747-59.
Fisiopatología
Factores biológicos
• Genético: heredabilidad 15-20%
• Neurotransmisores implicados: NA, rGABA –A, 5HT (1A-2A-2C) y
rNMDA

Factores ambientales
• Factores individuales: 50%
• Factores familiares 10%
Clínica – triple respuesta

Fisiológica Cognitiva Conductual

Clínica
Clínica

Respuesta fisiológica: preparación del cuerpo para afrontar ese peligro

potencial
• Palpitaciones • Dolor pélvico
• Dolor torácico • Disfunción sexual
• Disnea • Dolor muscular
• Disfagia • Temblor
• Mareo • Parestesias
• Vértigo • Sudoración
• Nauseas • Fatiga
• Dolor abdominal • Cefalea.
• Malestar GI
 Clínica – síntomas físicos.
● 59% de los pacientes presentan síntomas dolorosos, aumentan depresión
comórbida hasta en 78%
● Activación de sistema simpático.

Andrews, G., et al. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 2018, 52(12).1109-1172 .
Clínica

Respuesta cognitiva: Pensamientos e ideas que giran en torno a la percepción de

peligro.

• Nerviosismo • Sobreestimación del grado de peligro

• Angustia • Atención selectiva
• Inquietud • Hipervigilancia
• Preocupación • Catastrofización
• Irritabilidad • Alteraciones del sueño.
• Miedo
• Pánico
Clínica

Respuesta conductual: Afrontamiento, escape, evitación, (reacción lucha/huida).

• Evitar situaciones • Inhibición o bloqueo

• Escapar de situaciones • Hiperactividad o inquietud.
• Comportamientos agresivos
Diagnóstico – Criterios DSM V
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado
ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad
laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes:
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e
insatisfactorio).
Diagnóstico – Criterios DSM V
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia, ni afección médica

F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

Características del paciente ansioso

• Tiene dificultades para expresar adecuadamente lo que le ocurre (no es preciso).

• Se observa tenso al inicio de la entrevista.

• Si es fóbico social evitará el contacto visual.

• Atención selectiva.

• Inquietud (se mueve en la silla, mueve las mano, uñas comidas).

• Discurso excesivamente detallado.

Herramientas para el diagnóstico

Puntuación
● ≥5: Leve.
● ≥10: Mod.
● ≥15: Severa.
 Farmacológico

Tratamiento
No
farmacológico
Tratamiento NO farmacológico

Educación: síntomas físicos y la relación con la patología.

Terapia cognitivo conductual:
- Estrategias de comportamiento tales como el modelado, entrenamiento
en habilidades de relajación, preparación, manejo de contingencias, y lo
más importante, la exposición a situaciones temidas.
Estrategias de comportamiento tales como el modelado, entrenamiento en habilidades de
relajación, preparación, manejo de contingencias, y lo más importante, la exposición a
situaciones temidas.

Abadi A y Viola L. Trastorno de ansiedad en niños. Psiquiatría infantil, Aspectos claves. 2014, Cap. 6. 95-114.
Tratamiento farmacológico:

Primera línea Segunda línea

Sertralina
Escitalopram Quetiapina XR
Paroxetina Bupropión
Venlafaxina Imipramina
Duloxetina Vortioxetina
Pregabalina Benzodiacepinas
Agomelatina
Tratamiento
Primera línea:
- ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
- Duales: Inhibidores selectivos de noradrenalina y serotonina

● Inicio del efecto: 2- 4 semanas

● Efectos adversos:
- Primeras 2 semanas son más fuertes
- Nauseas, nerviosismo, mareo, xerostomía, temblor, diaforesis, insomnio,
activación o sedación.
Treatment of anxiety disorders - Bandelow et al- Dialogues in Clinical Neuroscience - Vol 19 . No. 2 . 2017
Trastorno de
pánico
Pánico
Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos

Trastorno de pánico

• Episodios de pánico recurrentes, descritos como inesperados

picos de ansiedad asociados a múltiples síntomas físicos y
cognitivos como el aumento de la frecuencia cardíaca, sensación
de ahogo, temblor, molestias abdominales, mareo y miedo a
enloquecer, morir o perder el control.
Epidemiología
Prevalencia:
- 12 meses: 2,7%
- En la vida 2,4%
- Atención primaria 4-8%

Edad de inició:
- 24 años

Factores de riesgo:
- Más común en hombres 2:1

Genética:
- Heredabilidad: 40%
- Riesgo se incrementa hasta 8 veces en familiar de primer grado con el trastorno.

American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 2013.
Modelos
Biológico: Cognitivo
Los pacientes que presentan ataques de Los ataques de pánico son el resultado de
pánico en respuesta a la inhalación de una errónea interpretación catastrófica de
CO2 o infusión de lactato muestran ciertas sensaciones corporales como
hipersensibilidad en los palpitaciones, sensación de ahogo, mareo o
quimiorreceptores, envían una señal de estímulos externos como sentirse atrapado
posible asfixia al sistema de alarma de en un ascensor, los cuales son percibidos
como amenazas, y llevan a un estado de
sofocación, y desencadenan un ataque de
temor que genera sensaciones corporales,
pánico.
las cuales producen mayor temor y aumento
de sensaciones corporales.
Diagnóstico – Criterios DSM V
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes, debe tener cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
13. Miedo a morir.
Diagnóstico – Criterios DSM V
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques
(p.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
Tratamiento
Primera línea Segunda línea

Fluoxetina
Sertralina Imipramina
Escitalopram Clomipramina
Paroxetina Mirtazapina
Fluvoxamina Benzodiacepinas.
Venlafaxina
Tratamiento:
Benzodiacepinas
- Alivio muy rápido y eficaz.
- Hace tolerancia y tiene gran potencia adictivo.
- Coadyuvantes: primeras semanas mientras inicia la acción de un antidepresivo.
- Uso idealmente por horario

● Efectos adversos: sedación, ataxia, deterioro de memoria, tolerancia.

● Síndrome de abstinencia: a corto y largo plazo en usos mayores a dos meses, se evita
con desmonte gradual
Treatment of anxiety disorders - Bandelow et al- Dialogues in Clinical Neuroscience - Vol 19 . No. 2 . 2017
Trastorno de
ansiedad
social
Epidemiología
Prevalencia:
● En la vida 5 -12%
● A 1 año: 3 - 7%
● Colombia: en la vida del 12.7%, a un año 1.6%, ultimos 30 días 0.9%.

Factores de riesgo:
● Más frecuente en mujeres (3:2)
● Mayor deterioro en hombres

Curso
● Crónico: 20%

Inicio
● 10-16 años
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 2013.
Etiología:
Heredabilidad: 20-40%
Ambiental:
- Padres ansiosos, sobreprotectores o hipercríticos
- Matoneo
Modelo cognitivo:
Incorpora elementos de sesgo hacia estímulos sociales, y malinterpreta como
amenaza, estímulos neutrales. El individuo incorpora comportamientos seguros
como evitar situaciones sociales.
Etiología:
Biológico:
- Neurotransmisores: serotonina, dopamina y GABA
- Eje hipotálamo- hipofisis-adrenal
- Hiperactividad del circuito del miedo (disminución de la conectividad
entre la región amígdala, ínsula, cingulado anterior, córtex prefrontal)
- Hiperactividad de regiones parietal medial y occipital, límbico y áreas de
redes ejecutivas.
Diagnóstico – Criterios DSM V
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las
interacciones sociales, ser observado y actuar delante de otras personas.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad
que se valoren negativamente.
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la
situación social y al contexto sociocultural.
Diagnóstico – Criterios DSM V
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia, ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del
espectro del autismo.
J. Si existe otra afección médica
Tratamiento
Primera línea Segunda línea

Sertralina
Escitalopram
Gabapentina
Paroxetina
Betabloqueadores
Fluvoxamina
Benzodiacepinas
Venlafaxina
Pregabalina
Treatment of anxiety disorders - Bandelow et al- Dialogues in Clinical Neuroscience - Vol 19 . No. 2 . 2017