HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA COMO
TERAPIA DEL REEMPLAZO RENAL CRÓNICO
Docente:
Dr. Daniel Rodríguez Silvestre
Integrantes:
Karem Vera Cerna
Tania Vallejo Burbano
Kathia Zuñiga Quizhpi
Patricio Morales Rosero
Andrés Zambrano Ponce
Stephania Yance Galarza
Tarea:#1
CLINICA II GRUPO 6 1
01/10/2022 SUBGRUPO I
El término enfermedad renal
crónica (ERC) hace referencia a
un conjunto heterogéneo de
trastornos que afectan la
estructura o función del riñón.
Se define por la presencia de:
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
(albuminuria, alteraciones del
sedimento urinario, alteraciones
OBJETIVO
histológicas en la biopsia renal
ALTERACIONES ANATÓMICAS en
técnicas de imagen) o Describir las características fundamentales de
FUNCIONALES (caída del filtrado la hemodiafiltración, su beneficio comparado
glomerular, disfunción tubular, con la hemodiálisis convencional, y el proceso
entre otras), mantenidas durante de implantación de la técnica junto con
al menos tres meses y con
algunos resultados iniciales en el Hospital de
implicancias para la salud
Clínicas.
HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea.
Suple parcialmente alguna de las funciones del riñón: eliminación de solutos (principalmente desechos
nitrogenados), eliminación de agua, regulación del equilibrio ácido-base y electrolítico, no siendo eficaz
en suplir funciones endócrinas ni metabólicas.
¿EN QUÉ CONSISTE?
En interponer una membrana semipermeable (fibra o
dializador) entre dos compartimentos que circulan a
contracorriente: la sangre del paciente y el líquido o baño de
diálisis, este último constituido principalmente por agua
tratada estéril a la que se adicionan electrolitos y bicarbonato
Consiste en interponer una membrana semipermeable (fibra o dializador) entre dos
compartimentos que circulan a contracorriente: la sangre del paciente y el líquido o baño de
diálisis, este último constituido principalmente por agua tratada estéril a la que se adicionan
electrolitos y bicarbonato
Simultáneamente, por gradiente de
presión hidrostática, generado y
controlado por el monitor de diálisis,
entre el circuito sanguíneo y el líquido
de diálisis se produce la ultrafiltración
de agua y solutos por convección. La
convección consiste en el paso
simultáneo a través de la membrana
de diálisis de agua plasmática
acompañada de solutos. Este pasaje de
agua y solutos no ocurre de forma
pasiva como en la difusión, sino que
necesita la generación de un gradiente
de presión hidrostática
ULTRAFILTRADO DIFUSIÓN
El líquido extraído de la sangre a través
de la membrana. A diferencia de la difusión, que
El volumen habitual de ultrafiltrado que permite eliminar únicamente
se extrae en cada sesión de hemodiálisis moléculas de pequeño tamaño, la
debería ser equivalente al volumen convección permite eliminar moléculas
ganado por el paciente entre cada de mayor tamaño
procedimiento de hemodiálisis con el
objetivo de evitar la sobrehidratación.
CONVECCIÓN
Permite eliminar moléculas de mayor tamaño.
TÉCNICAS CONVECTIVAS
Con el objetivo de aumentar la eliminación de moléculas de mediano y gran tamaño
que se transfieren mal por difusión, es que nacen las técnicas convectivas.
EN LAS TÉCNICAS CONVECTIVAS utilizan una membrana de gran
la transferencia de solutos se permeabilidad y realizan una
realiza mediante el principio de
ultrafiltración muy superior a la
arrastre por flujo y depende del
tamaño de los poros de la necesaria para eliminar el
membrana semipermeable y de la líquido acumulado entre cada
tasa de ultrafiltración. sesión de diálisis.
Este exceso de volumen que se
le extrae al paciente debe ser
repuesto por un líquido de
sustitución con una
composición fisiológica
• Las técnicas • Si a la convección se
convectivas pueden asocia difusión
utilizar de forma
exclusiva la convección
sin generarse difusión
asociada
HEMOFILTR HEMODIAFI
ACIÓN LTRACIÓN
CONVECCIÓN COVECCCIÓN EN
CLÁSICA LÍNEA
• Cuando el líquido • Si la reposición
ultrafiltrado en intravenosa al
exceso para lograr circuito sanguíneo
mayor convección se realiza en base
se repone en base al propio baño de
a soluciones de diálisis generado
electrolitos en el monitor, con
administrados al igual composición
circuito sanguíneo que la solución o
directamente de baño de diálisis
bolsas preparadas
en laboratorios
farmacéuticos
HEMODIAFILTRACIÓN
La hemodiafiltración en línea
combina entonces los principios de
difusión + convección.
UTILIZA el baño de diálisis que se va Para que pueda ser utilizado como
produciendo durante el sustitución debe ser de alta calidad y reunir
procedimiento como líquido de las condiciones del denominado “baño
reposición. ultrapuro”.
Tiene que ser fabricado con agua ultrapura
obtenida con doble sistema de ósmosis
inversa, debe de estar en continua
recirculación para evitar estancamiento y
así riesgo de contaminación,
y antes de ser infundido en el circuito
sanguíneo debe pasar por al menos dos filtros
para endotoxinas intercalados en el circuito de
agua y el baño de diálisis.
Esta forma de producción permite utilizar
grandes volúmenes disponibles para la
reposición.
El líquido de reposición puede
infundirse después de la salida de la
sangre de la fibra de diálisis (luego
que se ha realizado la convección), puede infundirse antes de que la sangre entre
técnica que se denomina a la fibra de diálisis (antes de que ocurra la
POSDILUCIONAL convección), técnica que se denomina
PREDILUCIONAL
La hemodiafiltración en línea con infusión del
líquido de sustitución posdilucional es el
procedimiento que consigue los mejores
resultados en la depuración de todo tipo de
moléculas.
LA INFUSIÓN PREDILUCIONAL disminuye
problemas derivados de la
hemoconcentración, pero este descenso de
concentración de solutos como consecuencia
de la hemodilución reduce su transferencia por
convección.
Es por este último fenómeno que se
recomiendan volúmenes de reposición más
elevados cuando la reposición es predilucional.
BENEFICIO DE LA HEMODIAFILTRACIÓN SOBRE LA
HEMODIÁLISIS CONVENCIONAL
Alternativa a la hemodiá lisis
para pacientes que requieren
TRR.
Como TRR cró nica ha
demostrado marcados
beneficios que se derivan de
Es ú til tanto en pacientes
la remoció n mantenida en el
con una injuria renal
tiempo de moléculas de
aguda como en aquellos
tamañ o mediano y grande,
bajo tratamiento
muchas de las cuales está n
sustitutivo de forma
vinculadas a la toxicidad
cró nica.
urémica, inflamació n cró nica,
lesió n endotelial y desarrollo
de dañ o vascular.
Se realizó un estudio en el que incluyeron 906 pacientes bajo TRR
mediante hemodiálisis
450 pacientes se 456 pacientes recibieron Objetivo primario
mantuvo en la té cnica de HDF-OL con reposició n
hemodiá lisis cró nica posdilucional
• Evaluar mortalidad por
todas las causas
Disminució n de
30% de muerte por Objetivo secundario
El grupo de HDF-OL tuvo: todas las causas
Disminució n de 30% de • Evaluar mortalidad de causa
muerte por todas las causas cardiovascular
Reducció n de • Hospitalizació n por todas
riesgo de muerte
Reducció n de riesgo de las causas
de causa
muerte de causa • Tolerabilidad del
cardiovascular
cardiovascular de 33% tratamiento y datos
(33%)
analíticos de laboratorio
Reducció n del riesgo de
muerte de causa infecciosa de
55% Reducció n del
riesgo de muerte
de causa infecciosa
(55%)
ESTUDIO DOPPS
En los estudios en los que se midió la
beta2-microglobulina como molécula
de gran tamañ o, se objetivó que la
remoció n de lamisma fue 20% a 30%
Entre los pacientes que HDF-OL de baja eficiencia Entre quienes recibieron superior en la HDF-OL que en la HD
recibieron HDF-OL se (7,2%) cuando el volumen HD convencional, HD de convencional de alto flujo
consideró de alta eficiencia de sustitució n fue de 5- alto flujo (25,2%) y HD de
(4,5%) aquellos que 14,9 litros. bajo flujo (63,1%)
recibieron un volumen de
sustitució n de 15-24,9 litros.
Otros estudios demostraron la
capacidad de la HDF-OL para remover
El riesgo relativo de moléculas de gran tamañ o, como la
mortalidad fue 35% mioglobina y la proteína ligadora del
menor en este grupo, retinol.
comparado con el Estudio con HDF-OL
grupo de HD de bajo predilucional
flujo.
Al comparar se observó
Volú menes de que el grupo con altos
Volú menes de
sustitució n mayores a volú menes de sustitució n
sustitució n menores a
40 litros/sesió n tuvo una mortalidad a un
40 litros/sesió n (HDF-
(HDF-OL añ o, por todas las causas y
OL predilucional con
predilucional con de causa cardiovascular,
bajos volú menes de
altos volú menes de significativamente menor
sustitució n)
sustitució n) que el grupo con bajos
volú menes de sustitució n.
Responde a un incremento en el
La HDF-OL se ha mostrado tono vascular periférico arterial y
superior a la HD en mantener venoso, asociado al relleno
estabilidad hemodiná mica constante del espacio
intradiá lisis. intravascular con el líquido de
reposició n.
Los pacientes bajo tratamiento
Presencia de sodio en el fluido de
con HDF-OL tienen menores
reposició n, la remoció n de
niveles de mediadores
mediadores de la vasodilatació n y
proinflamatorios, como la
la mejoría de la actividad
interleucina 1, interleucina- 6 y
simpá tica.
factor de necrosis tumoral.
Otro beneficio que se ha
observado es que los pacientes En la població n pediá trica, la
con HDF-OL presentan niveles HDF-OL ha mostrado beneficios
má s altos de hemoglobina con en disminuir el riesgo
menores requerimiento de cardiovascular y adicionalmente
estimulantes de la eritropoyesis mejorar el crecimiento ponderal
que los pacientes bajo HD de los pacientes.
convencional.
Dializadores.
Se adquirieron
fibras de diálisis Son membranas de alta un área de superficie
sintéticas, de alto alta permeabilidad a elevada de entre 1,5 y
permeabilidad hidráulica solutos (porosidad) KoA
flujo y (alto flujo) con un 2,1 m2. Se definió
parcialmente (coeficiente que mide desde el inicio la no
coeficiente de ultrafiltración porosidad y espesor de
hidrófilas. (Kuf) > 20 ml/h/mmHg/m2 reutilización de las
la membrana) de urea > fibras para minimizar al
(50 600 y un KoA de beta2 extremo el riesgo
ml/h/mmHg) microglobulina > 60 infeccioso.
Planta de tratamiento
La HDF-OL requiere un líquido de reposición
en línea estéril y apirógeno.
de agua
El líquido de El agua ultrapura se
sustitución para logra con un sistema de
hemodiafiltración en tratamiento de agua de
línea requiere un alta calidad asociado a
El agua “pura” utilizada para hemodiálisis umbral microbiológico los filtros
convencional requiere cumplir con el requisito más exigente con un microbiológicos
de tener un recuento bacteriano < 100 recuento bacteriano < ubicados en
UFC/ml y un recuento de endotoxinas < 0,25 0,1 UFC/ml y un
UE/ml. los monitores de diálisis.
recuento de endotoxinas Asimismo, el agua debe
< 0,03 UE/ml, bajo cumplir con requisitos
estas condiciones se fisicoquímicos más
considera agua exigentes que los
ultrapura requeridos para el agua
empleada en
hemodiálisis
Distribución del agua
ultrapura.
En 2019, se instaló un En 2012, se instaló un
loop de polietileno circuito loop de
biocompatible que polietileno para
provee de agua transporte de agua
ultrapura a la totalidad ultrapura que se utilizó
de equipos de la sala de hasta 2019 de forma
hemodiálisis. exclusive para HDF-
OL.
Resultados de la HDF-OL durante los
primeros cinco años de implantación de
la técnica.
1) Pacientes
El criterio inicial de selección de
pacientes candidatos a recibir HDF-OL
fue:
1. Contar con una fístula arteriovenosa
La mediana edad fue de 50 años
que permitiese un flujo de bomba
próximo a 400 ml/minuto. Nefropatías Glomerulopatí
2. Aceptar el procedimiento a
3. Consentir el inicio de la técnica luego Nefropatía Enfermedad de
de ser adecuadamente informado. tubulointerstici alport
al crónica
Diabética Riñón del
mieloma
Poliquistosis Anéfrico por
renal cirugía
Índice charlson 5,6
Diálisis cumplidas 100% 12 h/semana en tres
sesiones
Accesos vasculares 10/16 tenían fístula arterio-
venosa nativa, 4/16 fístula
arteriovenosa protésica y 2/16
catéter de tessio cannaud
En referencia a los restantes pacientes que se trataron bajo
esta modalidad por un período 6 meses:
1/12 falleció en el transcurso del año 2017
3/12 recibieron un trasplante renal
8/12 restantes salieron transitoria
2. Seguridad
El análisis de los registros sistemáticos del sistema de control de calidad del
Centro de Hemodiálisis evidencia que no se observó ninguna complicación
grave vinculada a la técnica durante este tiempo.
3. Depuración de moléculas de tamaño
medio
• (grupo 1) pacientes tratados mediante HDF-
OL durante un período de 7 ± 4,6 meses.
• (grupo 2) pacientes tratado mediante HD
convencional durante un período de 54,5 ±
9,2 meses.
En ambos grupos se midió en plasma: urea, creatinina,
beta2-microblobulina, fósforo, calcio, albúmina,
vitamina D, transferrina y proteína C reactiva
Se observó un descenso significativo de la transferrina
4. Requerimiento de eritropoyetina
Fueron incluidos pacientes que recibieron tratamiento mediante HDF-OL durante
un tiempo mayor o igual a seis meses en el período 2014-2018.
Se mantuvo el criterio inicial de selección de
pacientes candidatos a recibir HDF-OL:
1. contar con una fístula arteriovenosa que permitiese un
flujo de bomba próximo a 400 ml/minuto.
2. aceptar el procedimiento
3. consentir el inicio de la técnica luego de ser
adecuadamente informado.
No hubo diferencias significativas entre grupos en lo que refiere a edad, sexo, peso
seco estimado, ganancia interdialítica y valores de presión arterial diastólica,
sistólica y media pre y posprocedimiento. En referencia a los datos analíticos no
hubo diferencia significativa entre grupos en valores de hemoglobinemia, ferritina,
fosforemia, calcemia y albúmina. Se objetivó un requerimiento significativamente
menor de eritropoyetina (18.769 vs 15.578 UI/mes)
FINANCIACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Fondo Nacional de Recursos (FNR).
Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas, los procedimientos de
hemodiafiltración conllevan un incremento del costo próximo a un 30%
adicional al costo de la hemodiálisis
descarte de dializadores y circuitos de HDF
INCREMENTO EN EL COSTO mantenimiento del sistema de tratamiento de agua ultrapura
Se
Vincula de mayores controles microbiológicos del agua tratada
adquisición de equipos con doble cuerpo de bomba
CONCLUSION
La HDF-OL es una técnica dialítica difundida en todo el mundo. Ha
demostrado disminuir la mortalidad de pacientes en TRR crónica cuando se
compara con la HD convencional y eficaz en depurar solutos de tamaño medio
y en disminuir los requerimientos de eritropoyetina comparado con la HD
convencional
Hemodiafiltracion
