CLÍNICA QUIRURGICA I
Est Edwards Centeno Moreno
ANATOMÍA DEL RECTO Y ANO
• Parte final del tubo digestivo(12 – 15 cm)
• Se inicia en la unión rectosigmoidea hasta el
canal anal(no tiene separación anatómica).
• Reflexión peritoneal se situa:
• En el hombre de 7,5 a 8,5 cm del borde anal.
• En la mujer de 5 a 7 cm del borde anal.
• Divide en recto superior (pelviano) e inferior.
• Canal anal anatómico: Línea pectinea – hasta el
margen anal (3-4 cm)
• Canal anal quirúrgico: Se extiende por encima del
anatómico hasta el plano del anillo anorrectal.
• Rodeado por esfínter anal interno(musculo liso
circular), esfínter anal externo (músculo estriado),
puborrectal y elevador del ano (puboccocígeo e
ilicoccígeo)
VASCULARIZACIÓN E
INERVACIÓN
Irrigación del recto y canal anal:
• Arteria hemorroidal superior
• Arteria hemorroidal media
• Arteria hemorroidal inferior
Drenaje linfático:
Recto superior y medio drena a ganglios mesentéricos, el
recto inferior drena a los nodos mesentéricos inferiores y
nódulos iliacos internos.
Inervación del recto y el canal anal:
• EAI:
• Fibras simpáticas: tres primeros segmentos lumbares.
• Fibras parasimpáticas: Nervios esplácnicos pélvicos (S2-S3-
S4).
• EAE: Rama rectal inferior del nervio pudendo.
• La sensibilidad del canal anal viene del nervio rectal inferior.
EVALUACIÓN PROCTOLÓGICA
Una anamnesis minuciosa es muy importante, síntomas y antigüedad de los
mismos, intervalos asintomáticos, descripción detallada de los síntomas,
tenesmo, prurito, escozor, dolor, expulsión de secreciones, sangre, mucosidad o
pus, trastornos de la evacuación fecal.
Principales síntomas y signos: Todos estos síntomas y
• Rectorragia signos indican un examen
• Dolor completo de la región anal,
• Emisión de secreciones por el ano inspección, palpación, tacto
• Tumoraciones o masas rectal, luego anoscopía o
• Prolapso proctosigmoidoscopía en
• Incontinencia posición genupectoral o
• Urgencia defecatoria decúbito lateral con
• Prurito las
piernas
flexionadas.
Definición “Almorranas”
50% patología ano-rectal
Dilataciones venosas excesivas
Plexos venosos rectales
Afecta a ¼ de la población
Clasificación:
H. EXTERNAS: H. INTERNAS:
Dos tercios superiores del
Tercio inferior del ano
conducto anal (ampolla
(localización perianal),
rectal), revestido de epitelio
revestido por piel.
mucoso.
Etiología
Asociación de factores + desarrollo progresivo
• Edad (30-60a), varón
• Factores hereditarios:
Jóvenes con historia familiar de la enfermedad
• Factores anatómicos.
Drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior.
• Factores fisiológicos:
Aumento de presión intraabdominal – embarazo, tumor
pélvico, compresión Sist. Venoso pélvico, problemas
prostáticos, tosedores crónicos, estreñimiento crónico.
• Factor personal y ocupacional.
Sedentarismo, malos hábitos defecatorios, ingesta
alimentos sin fibra, rutina sentada de varias horas
HEMORROIDES:
Síntomas: Trombosis
• Sangrado Edema + espasmo esfínter interno
Rojo rutilante
Sangrado en goteo o a chorro
EMERGENCIA MÉDICO
• Anemia crónica - QUIRÚRGICA
• Otros síntomas:
Sensación bulto en el ano
Defecación incompleta
Prurito
Humedad anal
Dolor (solo si hay irritación o
infección)
Clínica
Picazón
Sangrado
Dolor
Normal Grado Grado Grado Grado
I II III IV
Localizan en Al pujar sale Al pujar sale del
Permanecen
ampolla rectal, del orificio orificio anal,
fuera del ano y
sólo sangran anal, y al dejar reducción
no puede reducir
de pujar necesita de
regresan maniobra manual
I
• No prolapsa
(recto)
II • Reducción
espontánea
III • Reducción
manual
• Prolapsada
,
irreductible
I
HEMORROIDES: Trombosis hemorroidal aguda o hematoma
anal: Esfuerz Coágulo
Diagnóstico: Localizado,
o bajo la dolor
• Datos del paciente: brusco piel
Sangrado relacionado con evacuación
Molestias anales posdefecatorias Ruptura
venas Ruptur
• Examen clínico: hemorroidal a
es externas pared
Palpación
venosa
Tacto rectal (si no se palpan hemorroides
internas, hacer pujar al paciente)
Estudio endoscópico rectal
• Examen físico:
Diagnóstico diferencial: Nódulo azulado violáceo 1 -2 cm
en borde de ano.
• Hallazgos muestren otras alteraciones
Dolor persistente que incomoda (acude
Cáncer del ano o recto : a consulta) y a la palpación.
Proctitis Cierta dureza.
Fisura anal
• Tratamiento médico:
Fístula o absceso anal
Analgesia y pomadas locales.
Prolapso rectal
Linfogranuloma venéreo • Tratamiento quirúrgico:
Trombectomía de hemorroide externa.
HEMORROIDES: Tratamiento quirúrgico:
• Hemorroides III y IV
Tratamiento médico:
Técnica de Milligan Morgan
• Hemorroides I y II Técnica de Ferguson
Corregir dieta Submucosa de Parks
Regular ritmo evacuatorio Whithead
Uso tópico pomadas locales o Anopexia grapada o técnica de
supositorios a base de Longo
antiinflamaatorios
Corticoides
• Control postquirúrgico
Anestésicos locales (No uso prolongado) Analgesia
Líquidos controlados
• Esclerosis del paquete hemorroidal Dieta blanda
Fenol 5% en aceite de almendras con Balos de asiento
anoscopio
Laxantes
• Pistola de Barron • Complicaciones
Ligadura de jebe Sangrado post Fisura anal
operatorio Ano húmedo
• Criocirugía
Retenció Estenosis o
• Electrofulguración n incontinencia
urinaria anal
• Rayos láser
Dolor
TÉCNICA DE
FERGUSON
TÉCNICA DE MILLINGAN
MORGAN
DEFINICIÓN
Desgarro longitudinal – Porción distal canal anal
90-98%: línea media post -- pobre vascularización
TIPOS
AGUDAS: supercial – bordes limpios
CRÓNICAS: profundo – bordes indurados –
hemorroide centinela – pólipo de Lane
EPIDEMIOLOGÍA
H=M
Edad media
III t de embarazo
Causa + frec. de sangrado defecatorio en niños
ETIOLOGÍA
> desconocido, estreñimiento
Si múltiples -- ¡OJO!
Enf Crohn
VIH
TBC
Sífilis
Relaciones sexuales,
manipulación o
cirugía anal
CLÍNICA
Dolor anal con la defecación, lancinante y muy intenso
Rectorragia sangre roja, brillante y escasa. NO mezclada con heces
Impregnación de sangre del papel higiénico
Sensación de cierre anal
Prurito
Dificultad defecatoria
Secreción mucosa o
mucopurulenta
DIAGNÓSTICO
Clínica D O MU
Inspección localizar fisura LO Y
RO
Tactor rectal : CONTRAINDICADO x riesgo de síncope vasovagal S O
Anuscopia sólo si sospecha fisura 2ª
TRATAMIENTO
AGUDA CRÓNICA
Corregir estreñimiento = medidas
Facilitar apertura canal anal Pomada Diltiazem 0.2% o Betanecol 0.1% 3 veces/día
Disminuir el dolor: Pomada nitroglicerina 0.2-0.4% 2 veces/día
analgésico VO (Ambas con fórmula magistral)
+/- Inyección intraesfintérica de toxina
anestésic botulínica (5-25 UI)
os
tópicos Si no mejora: Esfinterotomía lateral
Baños de asiento
La > cicatrizan y Nitroglicerina 0.2% 2 veces/día
Si no mejora/recidiva:asintomáticas Dinitrato de isosorbida 1% 5 veces/día
Cirugía o Láser
DEFINICIÓN
Infecc localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o recto
Derivan de: fisuras, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales en piel, traumáticas Mayoría origen criptoglan
TIPOS
EPIDEMIOLOGÍA
H:M 2-3:1
3ª-4ª década de vida
Enf Crohn, TBC, enf malignas, inmunosupresión ----- ¡OJO!
CLÍNICA
Dolor constante, pocos días de evolución
Zona perianal
Aumenta al andar, sentarse y durante la
defecación
+/- fiebre y cuadro séptico
+/- supuración endorrectal o por orificio
DIAGNÓSTICO
Zona hiperémica, indurada, muy dolorosa a la presión
Si + profundos: insidioso ------ molestias en recto, hipogastrio, espalda
ECO anal y rectal / TAC / RMN / Quirófano
TRATAMIENTO
LO ANTES POSIBLE
Drenaje quirúrgico bajo anestesia locoregional o general
Si enf de base: estudios complementarios tras drenaje
DEFINICIÓN
Trayecto tubular fibroso con tejido de granulación Orificio
primario o interno: canal anal o recto Orificio secundario
(uno o varios): piel perianal Cronificación de un absceso
TIPOS
CLÍNICA
Supuración perineal indolora de pus + sangre + moco +/- fecal
NO proctalgia, ni fiebre ni signos inflamatorios
DIAGNÓSTICO
Historia de drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso
2ª: síntomas de enfermedad causal
Inspección: orificio 2º -- pus
Anuscopia: orificio 1º
Trayecto indurado y doloroso
ECO endoanal / RMN / TAC –
diagnóstico morfológico
TRATAMIENTO
Fístulas bajas (no esfínter anal externo ni musc. puborrectal): Fistulectomía
Si alto riesgo quirúrgico o incontinencia: sellado con cola de fibrina
Fístulas altas: setón, colgajo de avance mucoso
Si enfermedad de base: tratamiento específico +/- cirugía programada
PROLAPSO RECTAL COMPLETO
DEFINICIÓN
Protrusión de TODAS las capas de la pared rectal a través del canal anal
Diagnístico diferencial: prolapso mucoso y prolapso rectal interno
CLÍNICA
Malestar perianal
Sensación de evacuación incompleta
Tenesmo
Secreción fecal + mucosa +/-
hemática
Debilidad esfinteriana y de los músc suelo pélvico
Incontinencia fecal (26-80%)
DIAGNÓSTICO
Protrusión del recto con mucosa muy enrojecida
TRATAMIENTO
Niños: conservador (reducción manual + medidas correctoras)
DEFINICIÓN
Quiste formado en región sacro-coxígea
No relación con ano-recto
Contiene pus y pelo en su interior
CLÍNICA
Fistulización – secreción crónica
+/- dolor
Complicación: infección aguda (absceso)
o crónica (fístula)
ETIOLOGÍA
Congénita vs Reacción cuerpo extraño
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial: absceso
perianal
TRATAMIENTO
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