Litiasis vesicular
Htal Dr. Guillermo Rawson
Servicio de Cirugía General
Dr. Orlando Morandi
• Es la localización mas
frecuente de la
enfermedad litiasica biliar
• Puede manifestarse con
litiasis intrahepaticos o en
colédoco.
Epidemiología
• Aumenta con la edad , asociado a
mayor indice de saturacion de
colesterol y a alteraciones de la
motilidad vesicular
• La respuesta a CCK disminuye
• Otros factores son:
Obesidad,
Hormonas
Cirrosis
Tipos de cálculos
Colesterol 10%
Pigmentados 15%
Mixtos 75%
El barro biliar es importante en la
formacion de calculos, que es por
cristales de bilirrubinato de Ca, por
estasis biliar
Se puede ver por ECO
Historia natural
Asintomaticos en el 70% de las lit ves
Asintomaticos –sintomaticos 20% a los
15 años
70 a 80% de los sintomáticos reproducen
los síntomas dentro de los 5 años
Asociación entre litiasis y Ca en :
Asintomático 0,01% , sintomáticos 1% y
mayores de 60 años 5 %
Complicaciones posibles
Colecistitis aguda
Fístulas biliobiliares o
biliodigestivas
Litiasis coledociana secundaria a
migración de la vesícula
Ca de vesícula
Íleo biliar
Clinica
Cólico biliar, por impactacion del calculo en
el Cond. cistico o su introducción en este
El dolor aumenta y disminuye de intensidad
(tipo cólico), es postprandial inmediato y/o
asociado a alim grasos (colecistoquineticos)
El dolor de HD se irradia a epigastrio, región
lumbar o interescapular
puede estar asociado a nauseas o vómitos
Examen físico: hipersensibilidad en HD a la
palpación prof (s. De murphy) o puede
palparse ves distendida, (con pto cistico +)
Exámenes complementarios
Ecografia: es el mas usado, con sens de 95-
97%
Rx: solo el 20% tiene cálculos radiopacos
por calcificación,
Neumocolecisto (aire en VB) por
colecistitis enfisematosa
Aerobilia (aire en via biliar) por posible
fístula bilioenterica
Vesícula en porcelana: (excepcional) es
calcificación de la pared vesicular
Colecistografia oral : sens 95%, vesicula
excluida (no se ve ) por posible alt
extravesicular
Diagnostico diferencial:
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Tratamiento de litiasis
Tto no quirúrgico
Tto quirúrgico: colecistectomia conv.
colecistectomia laparoscopica
Tratamiento no quirurgico
Disolución con drogas: quenodesoxicolatos
y urodesoxicolatos, se usan en cálculos de
poco tamaño, de colesterol, con vesícula
funcionante.
Disolución por contacto: se instila
etermetilterbutilo dentro de la vesícula, por
catéter percutaneo, se disuelven en 4 a 12 hs
Litotricia : por ondas de choque
Tto endoscopico : en ptes con riesgo Qx, por
papilotomia se extraen los litos con
canastilla
Tratamiento quirúrgico
Incisión para vesícula:
mediana supraumbilical (ángulo
subcostal cerrado, lesión nerviosa
mínima),
paramediana der.: (mayor lesión
nerviosa),
subcostal oblicua (ángulo subcostal
abierto)
Exposición de la vía biliar:
Aumento lordosis lumbar con
almohada
Trendelemburg para llevar el
higado hacia parr costal
Desplazar higado hacia abajo
Sep autoestatico
Contension de asas intestinales y
colon con compresas hum
Examen manual de la vía biliar
Palpar vesícula y contenido (se puede
vaciar contenido con aguja si esta tensa)
Cond. biliares se palpan por lig
hepatoduodenal , maniobra de kocher
para zona distal
Ley de courvosier cuando se obstruye el
colédoco por calculo la vesícula no se
dilata o es raro, pero por otra causa si
Tu de ampolla de vater se sospecha por
ant de ictericia, colédoco y ves
distendidos, y ausencia de cálculos
Condiciones para evitar lesiones
de la VB
Identificar cistico para exponerlo y
seguirlo hasta el hepático
Ninguna estructura debe ser pinzada o
ligada hasta que haya sido identificada
en forma segura
Identificar art. cistica,( tener en cuenta
variantes anat.)
Si se liga Art. hep cambia la coloración
del hígado en la zona irrigada por esta
Colecistectomia
• Extirpación quirúrgica de la
vesícula
• Elimina el reservorio biliar donde
se forma la mayor cantidad de
cálculos y la posible formadora de
neoplasia
• Elimina el reservorio de f tifoidea
Cosas a tener en cuenta
Obesidad , operaciones previas y procesos
inflamatorios en HD dificultan la operación
Deben ser identificados los elementos antes
de pinzar y seccionar (Art. cist, v por, Cond.
cist, colédoco ,etc.)
Colédoco debe ser explorado cuando hay
ictericia, esta dil o si se palpa calculo en su
int.
Si con la técnica de cuello a fondo no se
identifican las estructuras resecar de fondo a
cuello
Indicaciones de colecistectomia
Colecistitis aguda
Colecistitis crónica
Litiasis asintomatica en pte con dbt o anemia
drepanocitica
Litiasis asintomática con calculo de mas de 2
cm.
Vesícula no funcionante.
Vesícula calcificada.
Tumores de vesícula.
Portadores de tifoidea con cultivos biliares
positivos.
Traumatismos vesiculares.
Anestesia
General
Espinal inducida con cuidado
para evitar que el nivel de
parálisis suba demasiado.
Local.
Reseccion de fondo a cuello
Mas segura, mas sangrante
Se identifica vesícula ,se liberan adherencias, se toma
fondo con pinza se libera con disección roma.
se encuentra la art. cística (zona supero interna ) es
pinzada, seccionada y ligada en forma proximal.
Cond. Cístico disección hasta su unión con el
hepático, se pinza distalmente, cisticotomía, se coloca
catéter para colangiografia, se secciona realizando la
ectomia de la vesícula.
se liga el cistico con el catéter,se hace la
colangiografia intra operatoria (CIO), y ligadura
definitiva del cond. por debajo de la pinza con catgut
cromado.
control de hemostasia del lecho con electrobisturí o
surget de los colgajos peritoneales.
Esta técnica es aplicable en las colecistitis ag y
subagudas en las que el edema facilita la definición del
plano de clivaje, pero no es utilizable para las
vesículas esclerosadas y muy adheridas.
Colecistectomia de cuello a
fondo
Identificar vesícula biliar , liberar adherencias se
tracciona hacia fuera del infundíbulo vesicular
enderezando el cístico.
incisión sobre la hoja anterior del ligamento
hepatoduodenal, paralelo a los Cond. que son
denudados e identificados.
disección roma se aísla el cistico, la art. se encuentra
por encima y por dentro del mismo
Si se identifica la Art. se liga la misma, de no ser así
se jalona y continua con la desperitonización,
identificando y liberando bien el Cond. Cístico
realizar la cisticotomía y CIO, luego se liga el cistico y
se comienza la desperitonización de cuello a fondo, la
cual no es tan sangrante
. Luego de liberada la vesícula se controla hemostasia.
Reseccion incompleta
mal estado gral. del paciente.
vesícula muy adherida al hígado.
cdo. no son identificados con certeza la art.
cística, cond. cístico, hepático y colédoco.
vesícula gangrenada.
Se evacua el contenido vesicular, se reseca
el cuerpo ves, se cauteriza lecho con
electrobisturi, Luego se procede de la
misma forma que en las técnicas ant. con la
art. cistica y el cond. cistico. Se dejan
drenajes con el mismo manejo antes
mencionado.
Cuidados postoperatorios
administrar antibióticos en las primeras 48
hs del postoperatorio si se advierten signos
de infección.
No se debe administrar alimentación oral
hasta que la peristalsis intestinal se haya
normalizado
El pte. debe movilizarse en la cama y
levantarse en las primeras 24 hs...
Si tiene ileo colocar SNG durante el primer
día postoperatorio o hasta la resolución del
íleo.
íleo
• En ambas técnicas se puede dejar drenaje
sobre la fosa vesícula cerca del muñón del
cistico y se lo extrae por contraabertura
cutánea y puede ser retirado a las 24 a 48
hs dependiendo de su debito.
• Luego se procede al cierre por planos de la
pared abdominal, el 1º plano de atrás hacia
delante (peritoneo) con material de
absorción prolongada, el 2º (aponeurosis
muscular) con material de absorción
prolongada o con hilo monofilamento no
absorbible.
