Farmacología de la
Insuficiencia Cardiaca
Dr. Fernando Moraga C
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Incapacidad del corazón para mantener las
demandas metabólicas del organismo, con el
resultado de síntomas de disnea.
Los síntomas pueden ser debidos tanto a un
fallo derecho como izquierdo del corazón.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco
Síntomas
Disnea nocturna paroxística
Ortopnea
Disnea y tos con el ejercicio
Disminución de la tolerancia al ejercicio
Confusión, estados mentales alterados,
fatiga
Síntomas abdominales relacionados con
ascitis o hepatomegalia.
Grados de la NYHA (New York Heart
Association)
Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la
actividad física habitual
Tipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien
en reposo, pero pequeños ejercicios producen
fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo
anginoso
Tipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien
en reposo, pero síntomas prominentes al
menor ejercicio físico
Tipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin
que aparezcan síntomas.
Ideas generales
Evaluar los pacientes y descartar causas
secundarias
Insuficiencia coronaria, angina, hipertensión,,…
El Objetivo en medio ambulatorio es prevenir
exacerbaciones.
Contribución del paciente:
Peso diario, control de líquidos, reducción de sodio,…
Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estén
contraindicados:
RRAA previas, hiperpotasemia, hipotensión, estenosis renal
severa.
Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes,
comenzando con dosis bajas, salvo que estén
contraindicados.
Tratamiento farmacológico
Medicación Beneficios Objetivo / Dosis
IECA NYHA Clases I-IV Comenzar con dosis bajas e ir
aumentando
Hidralacina / Pacientes que no toleran Hidralacina: 25-50 mg
Vasodilatadores IECA Dinitrato Isosorbida: 20-40 mg
Diuréticos Edema (Ascitis, disnea, HCTZ: 25-50 mg/d
aumento peso..) Furosemida: 20 mg /d
Espironolactona NYHA Clases III-IV 25 mg
Digoxina NYHA II-IV. Taquicardia 0,125 – 0,25 mg/d
sinusal, Hipertrofia ventricular
Beta-bloqueantes Síntomas a pesar de IECA. Carvedilol
Fibrilación auricular, Metoprolol: 6-12 mg/d
disfunción diastólica Atenolol: 12 mg/d
ARA-II Clase I-IV. Sustitutos IECA Losartan: 12-25 mg
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Remodelamiento
cardiaco
IECA
Han demostrado disminuir la mortalidad, la
progresión de la ICC y las hospitalizaciones
en pacientes asintomáticos (GI) o con
síntomas iniciales.
Para conseguir todo su efecto la dosis debe
ser adecuada a cada paciente. (El efecto es
dosis-dependiente)
Han demostrado que son más eficaces que
la combinación de hidralacina y nitratos.
IECA (2)
Las dosis que han demostrado una
disminución en la mortalidad son:
Enalapril (20 mg/d)
Captopril (100 – 150 mg/d)
Hidralacina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida
80-160 mg/d)
Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han
demostrado beneficios en la mejoría o
supervivencia
Inhibidores enzima
convertidora Beneficios
fisiológicos
Vasodilatación arterial y venosa:
↓ presión arteria pulmonar diastólica
↓ presión de capilar pulmonar
↓ presión fin diástole VI
↓ resistencia vascular sistémica
↓ presión arterial sistémica
Inhibidores enzima
convertidora Beneficios
clínicos en IC
Aumenta capacidad ejercicio
Mejora clase funcional
Atenúa remodelamiento VI
Disminuye la progresión ICC
Disminuye necesidad de hospitalización
Mejora calidad de vida
Mejora sobrevida
CONSENSUS I
0 ,7
0 ,6 P laceb o
31%
E n alap ril p=0.001
0 ,5 reducción
Probabilidad de muerte
0 ,4 40%
p=0.002reducción
0 ,3
0 ,2
0 ,1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CONSENSUS Study Group M eses
N Eng J Med 1987
Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco
Diuréticos
Las tiazidas y los diuréticos de asa son
igualmente efectivos en el tratamiento de la
ICC moderada, pero en la severa es
necesario usar diuréticos de asa.
En casos refractarios se pueden, y deben,
usar combinaciones de diuréticos.
Causas de resistencia a diuréticos en insuficiencia cardiaca
Falta de apego al tratamiento indicado (restricción de ingesta de sal)
Disminución del riego renal y filtración glomerular
Disminución excesiva del volumen intravascular e hipotensión por
tratamiento enérgico con diuréticos y vasodilatadores
Declinación del GC por ICC que evoluciona, arritmias u otras causas
cardiacas primarias
Reducción selectiva de la presión de riego glomerular luego del inicio
de tratamiento von IECA o incremento de dosis del mismo.
Antiinflamatorios no esteroidales
Nefropatías primarias ( )
Disminución o dificiencia en la absorción del diurético por edema de la pared
Intestinal y una menor corriente sanguínea visceral
Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco
Espironolactona
Se ha utilizado como diurético inhibidor de aldosterona
(poco potente), pero el estudio RALES ha demostrado
que 25 mg/d disminuye la morbilidad y mortalidad en la
ICC
El mecanismo parece que está relacionado con la
inhibición del efecto de la aldosterona sobre la muerte
de las células miocárdicas. La aldosterona promueve
la fibrosis vascular y miocárdica, la eliminación de K+ y
Mg2+ , la activación simpática, la inhibición
parasimpática y la disfunción de los baroceptores. Los
IECA no son capaces de suprimir adecuadamente la
circulación de aldosterona. Por eso la espironolactona
tiene un efecto positivo en la ICC
Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Inotrópicos
Digitálicos
Aminas simpático-miméticas
Inhibidores fosfodiesterasa
Digitálicos
Mecanismo de acción
Efecto mecánico
Inhibición bomba Na/K-ATPasa
Efecto eléctrico
Directamente sobre tejido cardíaco
A través de cambios SNA
Aumenta actividad vagal
Disminuye actividad simpática
Digitálicos
Efectos hemodinámicos favorables
↑ gasto cardíaco
↑ fracción de eyección del VI
↓ presión diastólica del VI
↑ tolerancia al ejercicio
↑ natriuresis
↓ activación neurohumoral
Digitálicos
Efectos electrofisiológicos
Potencial de reposo menos negativo
Disminuye duración potencial de acción
Aumenta automatismo
Intoxicación digitálica
Síntomas extracardíacos
Arritmias
Bloqueo AV
Extrasístoles ventriculares
Taquicardia auricular o ventricular
Favorecida por hipokalemia,
hipomagnesemia, hipercalcemia
Digitálicos
Usos clínicos
Inotrópico
Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida a
disminución de contractilidad
Antiarrítmico
FA, Flutter auricular, TPSV
Digoxina
Ha demostrado que mejora la capacidad
para el ejercicio y mejora las pruebas
funcionales, pero no influye (ni aumenta ni
disminuye) la mortalidad.
Ha demostrado su eficacia en combinación
con IECAs
Vida media muy larga, dependiente de la
función renal. Toxicidad severa, con
fibrilación auricular y bloqueo.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco
Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Muerte por ICC Muerte por todas las causas
(%) (%)
MESES
Placebo
Digoxina
Signos y síntomas de toxicidad por glucosidos cardíacos
Psiquiátricos: Delirios, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos,
sueños anormales
Visuales: Visión borrosa o imágenes amarillentas, halos
Gastrointestinales: Anorexias, vómito, dolor abdominal
Respiratorios: RVH aumentada
Arritmias cardíacas: Ectópicas auriculares y ventriculares
Alteraciones de la conducción: En nodos SA y AV
Beta-Bloqueantes
Disminuyen la mortalidad y el riesgo de (re-)
infarto, y mejoran la hemodinámica en
pacientes con cardiomiopatía dilatada.
Carvedilol: (Bloqueante alfa-beta) Varios
estudios prospectivos han demostrado que
disminuye la hospitalización y muerte por
ICC
En general, disminuyen la hospitalización,
pero no cambia las medidas objetivas de
tolerancia al ejercicio.
Antagonistas α y ß
adrenérgicos
Carvedilol
Bucindolol
Beta bloqueadores
Beta bloqueadores disminuyen consumo de
oxígeno miocárdico
Frecuencia cardíaca
Contractililidad
Tensión sistólica
Beta bloqueadores mejoran perfusion del
subendocardio por aumentar el tiempo de
perfusión diastólica
Bloqueadores ß
adrenérgicos
Efectos adversos
Broncoespasmo (no selectivos)
Bloqueo AV
Insuficiencia cardíaca
Raynaud
↓HDL, ↑TGC, “Hipoglicemia”
Bloqueadores ß
adrenérgicos
Usos clínicos
Cardiopatía isquémica
Miocardiopatía hipertrófica
Hipertensión arterial
Taquiarritmias
Insuficiencia cardíaca
β -bloqueadores y función ventricular en ICC
Hall et al. JACC 1995;25:1154
β -bloqueadores en ICC
Beneficios clínicos
Disminución síntomas
Mejoría función ventricular
Aumentan capacidad ejercicio
Disminución mortalidad
US Carvedilol Programme
Survival
Carvedilol
1.0
β bloqueadores en
(n=696)
0.9
0.8
Placebo
(n=398)
Falla cardiaca
Risk reduction=65%
En relación a todas las
0.7
0.6
p<0.001 causas de muerte
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Days Packer et al (1996)
Survival Mortality (%)
1.0
CIBIS-II 20
MERIT-HF
Placebo
Bisoprolol 15
0.8
10 Metoprolol CR/XL
Placebo
Risk reduction=34% Risk reduction=34%
0.6 5
p=0.0062
p<0.0001
0 0
0 200 400 600 800 0 3 6 9 12 15 18 21
Time after inclusion (days) Months of follow-up
CIBIS-
CIBIS-II Investigators (1999) The MERIT-
MERIT-HF Study Group (1999)
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco
Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
ARA-II
Varios estudios sugieren que losartan puede
ser útil en pacientes que no toleran los IECA
(por la tos)
El Valsartan es el único aprobado en ICC.
Hay dudas sobre si la asociación de IECA y
ARA-II presentan mejores beneficios o más
riesgos… No deben usarse en combinación.
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco
Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Nitratos
Vasodilatadores dependientes
Endotelio (Ach, serotonina) Nitroprusiato
CELULA
ENDOTELIAL Oxido Nítrico
CELULA GCs
MUSCULAR
LISA GTP GMPc
Relajación
NITRATOS
EFECTOS HEMODINAMICOS
1- VASODILATACION VENOSA
Congestión pulmonar
Tamaño ventricular
Precarga Tensión pared
MVO2
2- Vasodilatación coronaria
Perfusión miocárdica
3- Vasodilatación arterial
• Gasto cardíaco
Postcarga
• Presión arterial
4- Otros
NITRITOS
SOBREVIDA
0.7
Placebo (273)
0.6 Prazosin (183)
Hz + ISDN (186)
0.5
Probabilidad 0.4
de
0.3
Muerte
0.2
0.1
0
VHefT-1 0 6 12 18 24 30 36 42
N Engl J Med 1986;314:1547 MESES
Nitratos
Usos Clínicos
Angina
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco
Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Otros
Antiarrítmicos (Sólo amiodarona)
Anticoagulantes
Bloqueantes del Calcio
Deben usarse con mucha precaución
Pueden aumentar la mortalidad aunque algún estudio ha
mostrado que amlodipina, en pacientes grado II-III, junto con
IECA, digoxina y diuréticos no aumentó la mortalidad…
AINES:
Pueden precipitar o descompensar una ICC por inhibición de
la síntesis renal de prostaglandinas, con aumento de
resistencias vasculares sistémicas, y reducción de la
perfusión renal y excreción de Na y agua. El riesgo de
hospitalización (en AINEs + diuréticos) es el doble que en
diuréticos solos.
Los siguientes fármacos deben usarse con mucho
cuidado, o mejor evitados, en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca.
1. AINES
2. Antiarrítmicos (Especialmente de la Clase I)
3. Antagonistas del Calcio (verapamil, diltiazem, y nifedipina)
4. Antidepresivos tricíclicos
5. Corticoesteroides
6. Litio
ICC — Elección del
tratamiento farmacológico.
Tabla 1
Disfunción IECA Diuréticos Beta-bloqueantes Antagonistas
Ventrículo Izq Aldosterona
Asintomática Indicados No indicados Post IM No indicados
Sintomática (NYHA Indicados Indicados si hay Indicados No indicados
II) retención líquidos
Estados finales IC Indicados Indicados, en Indicados (bajo Indicados
(NYHA IV) combinación con supervisión
diuréticos especialista)
Empeoramiento de Indicados Indicados, en Indicados (bajo Indicados
IC combinación con supervisión
(NYHA III-IV) diuréticos especialista)
ICC — Elección del
tratamiento farmacológico.
Tabla
Disfunción
Ventrículo Izq 2
Antagonistas del
Receptor de
Digoxina Vasodilatadores:
Hidralacina /
Diuréticos
ahorradores K
Angiotensina II Nitratos
Asintomática No Indicados Si hay fibrilación No Indicados No Indicados
auricular
Sintomática (NYHA Si no se toleran los (a) Si hay fibrilación Si no tolera IECA ni Si persiste la
II) IECAs y no está con auricular ARA-II Hipokalemia
beta-bloqueantes (b) Cuando mejora
desde una IC más
severa
Estados finales IC Si no se toleran los Indicados Si no tolera IECA ni Si persiste la
(NYHA IV) IECAs y no está con ARA-II Hipokalemia
beta-bloqueantes
Empeoramiento IC Si no se toleran los Indicados Si no tolera IECA ni Si persiste la
(NYHA III-IV) IECAs y no está con ARA-II Hipokalemia
beta-bloqueantes
