Anestesia para Cirugía de
Tórax
Anestesia para cirugía de
Tórax
Tópicos
1. Historia.
2. Conceptos Generales.
3. Valoración Pre Anestésica para
cirugía de tórax.
4. Aislamiento Pulmonar.
5. Manejo Anestésico – Dolor POP.
Historia
1933 Primera neumenectomía
1940 Eric Carlens aislamiento pulmonar
para cirugía de tórax.
1952 Bjoerk registro el uso del tubo de
doble luz en 500 pacientes
1962 Frank Robertshaw, diseña un tubo
de doble luz con menor trauma
1978 Mallinckrodt, diseña primer tubo
de doble luz desechables
Cirugía de Resección Pulmonar
Inicios del Siglo XX: Infecciones del tórax (Tuberculosis y
empiema)
Incidencia de consumo de Cigarrillo; Ca de Pulmón es ahora
y de lejos la principal indicación.
Otros:
Fístulas Broncopleurales.
Empiema
Fibrotorax.
Resección de Bulas, blebs, quiste, absceso y
malformación AV pulmonar.
Volume 23, Número 1, Marzo 2002. Functional Evaluation Before Lung Resection,
Clinics in Chest Medicine
Cirugía de Resección Pulmonar
Tipos de Resecciones:
• Resección en Cuña
• Segmentectomías.
• Lobectomías.
• Pneumectomías.
• Resección “Sleeve” (en manguito).
Consideraciones generales pre-anestésicas y anestésicas son
similares en todos estos.
Cirugía de Resección Pulmonar
1. Resección en Cuña
Pequeña, no anatómica, de parénquima pulmonar.
Indicada = Diagnóstico de nódulo pulmonar indeterminado;
metastasectomias; Resección Ca estadío I o II.
Cirugía por Toracoscopia
Cirugía de Resección Pulmonar
2. Segmentectomia
Excisión de un segmento Broncopulmonar.
Incluye Nódulos Linfáticos, Bronquio, arteria.
Indicado = Lesiones pulmonares supurativas (TBC,
Bronquiectasias), Ca estadios tempranos (T1N0).
Usualmente: Cirugía torácica asistida por video. VATS
Cirugía de Resección Pulmonar
3. Lobectomía
Resección del parénquima
lobar completo así como
nódulos linfáticos hiliar,
interlobar y segmentarios.
Tto estándar de Ca pulmón
localizado de Células no
pequeñas.
Usualmente por Incisión
Posterolateral.
Actualmente:
Anterolateral.
VATS
Cirugía de Resección Pulmonar
4. Pneumonectomias
Excisión de un pulmón en su
totalidad con pleura visceral.
Indicado = Ca Pulmón
(central, adherente a
estructuras de Hilio, cruza
fisuras)
Menos común ahora.
Incisión Posterolateral.
CAMBIOS FISIOLOGICOS CON LA
CIRUGIA
1. Disfunción diafragmática
2. Disminución de la CRF
3. Disminución de la CPT
4. Disminución del volumen corriente
5. Aumento de la frecuencia
respiratoria
6. Aumento de la diferencia alvéolo-arterial
O2
Ventilación unipulmonar
Primerproblema: altera V/Q =
Hipoxemia
Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:24–31
Cambios posicionales de la
ventilación
Posición
o > Decúbito Lateral ( supino,
semisupino, semiprono).
o Común hipotensión transitoria al
voltear paciente.
Complicaciones Pulmonares
15 – 3%
3–4%
Los pacientes que presentan complicaciones
pulmonares en el post operatorio tienen una
estancia hospitalaria mas prolongada, una mayor
morbimortalidad y un aumento de los costos
incluso mayor que si hubiesen tenido una
complicación cardiovascular.
Valoración Pre-Operatoria
Lo más relevante en estos pacientes son las
comorbilidades asociadas.
Riesgo/Beneficio.
Inicia con la valoración inicial de la Historia
Clínica, con énfasis:
Capacidad Funcional.
Limitación en la vida diaria.
Comorbilidades.
Historia Cigarrillo o exposición ambiental.
EPOC
Valoración Pre-Operatoria
Examen Físico (signos de enfermedad cardiovascular
o pulmonar)
Edema, hepatomegalia, cianosis, distal o central, tórax
en tonel, tercer o cuarto ruido o galope, desdoblamiento
o reforzamiento del segundo ruido
BUN y Albúmina
The National Veterans Administration Surgical
Quality Improvement Program
- Albumina sérica < 3 g/dL
- BUN > 30 mg/dL
…predictores estadísticamente significativos
de complicaciones respiratorias
6 Pruebas controladas aleatorizadas y 15 Observacionales
Cada semana sin fumar, incrementa la magnitud de este
efecto en un 19%
Disminuye las complicaciones relacionadas con la
herida
quirúrgica
Se disminuyen las complicaciones pulmonares por lo menos
en un 20%
Evaluación Pulmonar
“Predecir función pulmonar post operatoria
en todo paciente que vaya a cirugía de
resección independientemente de su
extensión”
Estudio por fases dependiendo
del paciente y la Intervención
Evaluación Pulmonar
Principios: No hay un único test de FR con suficiente
Sensibilidad Especificidad para predecir resultado en todo
paciente de cirugía pulmonar
Intercambio Interacción
Respiratoria
Gaseoso/ Cardio-
/alveolos pulmonar/tejidos
sangre
Gammagrafía V/Q
Gases arteriales Prueba de esfuerzo
Espirometría
DLCO
Caminata 6 mins
Thoracic Anesthesia. Kaplan –Slinger. 3 edicion. 2003. Cap 1-2
Primera Etapa
I.Espirometria
Todo paciente programado para Cx tórax
debe tener Espirometria de base.
Excepto: Asintomáticos – No
Fumadores – No resección grande.
¿Qué valorar?
- VEF1 -FEF 25-75%
- Ventilación
- CVF Voluntaria
- Flujo Espiratorio Máximo Máxima (VVM).
Primera Etapa
2. Capacidad de Difusión de CO
(Dlco)
Reflejo de Integridad de membrana
Alveolo capilar y flujo sanguíneo
capilar pulmonar.
Actualmente incluido en estudios
espirometricos y pletismográficos.
Predictor de mortalidad a corto
plazo.Pulmonary complication following lung resection: a Comprehensive
analysis of incidencie an possible risk Factors. Chest 2000.
Primera Etapa
3. Gases Arteriales.
PaCO2 >45 mmHg y PaO2 <60 mmHg advierten un mayor
riesgo
En general la hipercapnia con PaCO2 > 45 mmHg es una
contraindicación relativa para cirugía pulmonar.
Primera Etapa
Valores Espirometricos, Vlm
Pulmonar, DLCO dentro limites
normales.
Bajo riesgo para Complicaciones
Proceder Acto Quirúrgico
Segunda Etapa
Obstrucción Grave a Moderada
VEF1 predicho inferior al requerido.
DLCO ó VEF1 medidos menores al
60%
Limitación funcional importante.
Objetivo
Determinar de manera cuantitativa la
cantidad de función que se perderá con
Cx.
Segunda Etapa
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión
Principio: No todo el parénquima que se planea resecar
contribuye a la función
pulmonar que se mide por la espirometría.
Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99 (99Tc) intravenosos.
Seconsidera que el pulmón derecho contribuye con un
55% de la función pulmonar total, y el izquierdo con el
resto.
Tercera Etapa
Pacientes de Alto Riesgo por historia clínica y pruebas
anteriores.
¿En qué consiste?
Pruebas de Esfuerzo
¿Por qué?
Pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) > a
15 mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones tienen un
riesgo de complicaciones aceptable
Pruebas de Ejercicio
Tipos de Pruebas
1. Demanda Fija:
o Objetivo Fijo, son + ó -.
o Ideal si no se cuentan con pruebas
completas peri-operatorias.
Caminata
Escalones
6 min.
Pruebas de Ejercicio
Validación de Pruebas
Caminata 6 min < 323 mts + incapacidad subir 44
escalones aumenta riesgo muerte POP.
Incapacidad subir > 25 escalas 89% complicaciones
POP cardio- pulmonares.
No subir > 50 escalas VPP 80%.
Evaluación Preoperatoria Final
Dificultad para intubación Endobronquial.
Evaluación de la Vía Aérea.
Rayos X de Tórax es el predictor de intubación
endotraqueal difícil.
TAC
Evaluación Preoperatoria Final
• Predecir desaturación durante aislamiento
pulmonar.
Principales factores asociado a pobre tolerancia
Pobre Sat O2 durante ventilación de 2 pulmones,
particularmente en posición en decúbito Lateral (Principal)
% de ventilación o Perfusión en Pulmón No dependiente durante
Escanografia V/Q.
Toracotomía de Lado Derecho
Espirometría anormal Pre Operatoria o Enf Restricitiva Pulmonar
Posición Supina durante la Ventilación de un solo Pulmón
Tubo de doble luz - Carlens
TUBOS DE DOBLE LUZ
Tubo de Carlens
Reutilizable
B T
Gancho carinal. Traumático
Inflado asimétrico del
manguito
Bajo volumen/alta
presión
Gran espacio muerto. Resistencia
elevada al flujo.
Tubo de doble luz - Robertshaw
Curvatura proximal
orofaríngea y
curvatura bronquial
distal
Tubo de doble luz bronquial
Mallinckrodt – Bronco-Cath®
TUBOS DE DOBLE LUZ
No gancho carinal
T B
PVC
Luces más anchas
Manguito bronquial azul
Alto volumen /baja presión
ANATOMÍA DEL TDL
CONFIRMACIÓN CLÍNICA
CAMBIO A TUBOS MONOLUMEN
Gran precaución
Preoxigenación
Relajación muscular
Estiletes, máscara facial y succión
Bajo visión directa
Uso de intercambiadores.
BLOQUEADORES
BRONQUIALES
Dificultad al colocar TDL
◦ Niños – Baja talla
◦ VAD anticipada
◦ Laringectomizados o traqueostomizados
Diferentes tipos
◦ Catéter de Fogarty
◦ Tubos Univent
◦ Bloqueador de ARDNT
◦ Cohan - Fuji
CATÉTER FOGARTY
BLOQUEO CON FOGARTY
Bloqueo intraluminal
TUBOS UNIVENT
TUBOS UNIVENT
Niños
Requiere FBC
Intubación difícil
Mas sencillo y rápido
Tamaños 6.0 a 9.0mm DI
◦ Forma oval
◦ Diámetro de canal del bloqueador
2mm
Permite CPAP o VJ de alta
frecuencia
UNIVENT
BLOQUEADOR DE ARNDT
Catéter 7 -9 Fr
Longitud 65 -78cm
DI 1.4mm
Agujeros de Murphy distales
BLOQUEADOR
ENDOBRONQUIAL DE ARNDT
A través de un TE
unilumen
Debe ubicarse con
fibroscopio pediátrico
Adaptador
multipuerto
7y9
French
BLOQUEADOR DE COHEN
Catéter 9
Fr DI
1.6mm
INTUBACIÓN MONOBRONQUIAL
CON TUBO MONOLUMEN
Uso de emergencia
Intubación ciegas
Éxito del 92%
Cabeza al lado contralateral
Rotación del tubo 180 grados
Manejo Anestésico (Toracotomía)
1. Monitoria Anestésico
Monitoria ASA básica.
Línea Arterial:
• Vlm latido minuto a minuto.
• Signos de Hipovolemia.
• Estado general función Cardiovascular.
• Estados de bajo gasto Cardiaco
(Sangrado Intra Cx importante)
Ecocardiografia TEE
• Medición cuantitativa de la función
cardiaca y hemodinámica pre y Pos
clampeado.
Mayoría de cambios Hemodinámicas ocurren
no por la toracotomía
• Apertura Pleura – OLV – Retracción
Pulmonar y Posición del paciente
Cardiac preload: hemodynamic physiology during thoracic surgery.
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:21–23
Anestesia Regional
• Usada como parte de Anestesia
Balanceada.
• Disminuye necesidad de halogenados.
• Analgesia Epidural como estrategia
POP:
• Criticas:
Debilidad músculos respiratorios
Anestesia Regional??
- Clásicamente se ha usado Epidural
Torácico anestésico para
pacientes con respiración
espontanea.
- Consideraciones:
Tolerancia del paciente al
procedimiento.
Bloqueo Anestésico Incompleto.
Plexo Pulmonar Posteriro – Anterior (fibras vagales
– simpaticas)
Manejo Trans Operatorio
Metas Anestésicas en Cx de tórax:
• Extubación Temprana. Buena
función
• Retorno estado consciencia respiratoria
Combinación de agentes,
incluyendo halogenados, permite
esta meta.
BZD, opioides, RNM.
Suspender Halogenados si
vasoconstricción pulmonar hipóxica
muy comprometida
Liquidos intraoperatorios
Pulmón altamente susceptible de acumular
liquido intersticial
Cantidad de liquido endovenoso administrado
aun esta muy debatido.
Se recomienda cantidad mínima de líquidos
inicialmente de 1 – 2 L. Se debe continuar con
coloides.
Uso conservador de hemoderivados, como
estrategia de disminución de riesgos
complicaciones pulmonares postoperatorias.
• Re-intubación en paciente ya extubado
lleva a mayor mortalidad en postoperatotio
• Hay presencia de relajación residual:
Siempre revertir.
• Estabilidad hemodinámica – paciente
caliente ( T no < 35 grados)
• Adecuada analgesia = Debe pensarse en el
pre operatorio.
Complicaciones Intra Operatorio
3. Barotrauma
• Sobre distención Alveolar.
• Efecto hemodinámico similar HID.
• Recomendado uso ventilación protectora.
4. Hemorragia
• Control rápido por cirujano.
5. Lesión Orgánica Adyacente
Irritación o compresión cardiaca.
Fibrilación Auricular ( Muy comun)
Lesión Nerviosa ( Laríngeo recurrente, frenico,
etc)
Manejo Anestésico
(Toracotomía)
Edema Pulmonar
Usualmente ocurre con presión capilar
pulmonar normales.
Patofisiologia aun no clara:
• Disrupción Linfática
• Aumento presión perfusión capilar.
• Daño endotelial.
• Toxicidad por oxigeno.
• Lesiones isquemia y reperfusión
• Micro embolización.
Siempre habrá alguien
que dude de ti. Sólo
asegúrate que esa
persona no seas tú.
