ABORDAJE Y MANEJO
DEL PACIENTE CON
SEPSIS
UNIVERSIDAD LIBRE – SECCIONAL CALI
ANTECEDENTES
La sepsis puede ser definida como la respuesta maligna
del huésped ante una infección por cualquier tipo de
microorganismo, que es explicado por la disfunción celular
en diversos tipos de células que se ven afectados durante
este proceso.
Todas estas alteraciones celulares generan un gran
espectro de alteraciones orgánicas y funcionales que se
presentan en los diferentes sistemas.
La definición de sepsis ha cambiado a lo largo de los años
DEFINICIONES
Infección: Invasión de tejidos, normalmente estériles, ya sea por bacterias, hongos y virus, lo cual genera
una respuesta del huésped
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): Es la respuesta del huésped al “peligro” en
forma de infección u daño a los tejidos, que se manifiesta por al menos 2 de los siguientes criterios:
Es importante recalcar que los criterios antes nombrados no establecen ni hacen parte de la
definición de sepsis.
DEFINICIONES
DEFINICIONES
Sepsis: Es la disfunción orgánica causada por una
respuesta desregulada del huésped ante una infección que
pone en riesgo la vida de una persona.
Para evaluar la disfunción orgánica, se utilizan unos
criterios que evalúan de manera cuantitativa esta
disfunción SOFA (en el cual si cumple 2 o mas criterios
se dice que el paciente esta en disfunción orgánica) +
SEPSIS = Sospecha de infección + Disfunción
orgánica (SOFA)
DEFINICIONES
Choque Séptico: Es aquella condición en la cual a
pesar de la utilización de líquidos, persiste la
hipotensión arterial y se requiere de vasopresores
para mantener una presión arterial media (PAM) de
65 mmHg y además presenta un lactato serico
superior a 2 mmol/L (18 mg/dL).
Falla multiorganica: Es un síndrome clínico
caracterizado por la disfunción fisiológica
progresiva y potencialmente reversible de 2 o mas
órganos o sistema de órganos que es inducida por
una variedad de lesiones agudas. Incluyendo la
misma sepsis.
EPIDEMIOLOGIA
Cada año aproximadamente 31 millones de personas sufren de un
episodio de sepsis, de estos 6 millones fallecen por esta
enfermedad
En Norteamérica la incidencia es de 300/100.000 habitantes
La sepsis tiene una mortalidad según las ultimas guías del 10% y
el shock séptico del 40%
En Colombia específicamente, existen pocos estudios respecto a su
incidencia o patrones entre los pacientes con sepsis.
Un 51% de las sepsis se desarrollan en la comunidad y
aproximadamente un 44% se desarrollan en las unidades de
cuidado intensivo
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
La sepsis es un síndrome que incluye una respuesta multisistemica al daño producido por el patógeno que
consiste en un mosaico de interconexiones e interacciones bioquímicas, celulares y órgano-órgano en
respuesta al daño
PRESENTACION CLINICA
La presentación clínica de la sepsis, va a depender de la
infección que produjo la respuesta sistémica (Neumonía,
infecciones urogenitales, infecciones de piel y tejidos blandos)
+ la reacción inflamatoria desmedida del huésped (SIRS)
ABORDAJE DEL PACIENTE
IDENTIFICACION
EVALUACION DIAGNOSTICA
REANIMACION +
ANTIBIOTICOTERAPIA
CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO
EVALUACION DIAGNOSTICA
OTROS CULTIVOS
HEMOCULTIVOS
PRUEBAS DE
(Preferiblemente 3, 2 para
COAGULACION (CID)
aerobios y 1 para
SOFA anaerobios)
LACTATO
HEMOGRAMA CULTIVOS DE FOCO
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
FUNCION RENAL PROBABLE
DE ACUERDO A LA
Urocultivo
PANEL HEPATOBILIAR SOSPECHA DIAGNOSTICA
Esputo
GASES ARTERIALES DEL FOCO INFECCIOSO
Secreción
PROCALCITONINA Y PCR
PANEL DE SEPSIS
(Monitorización y respuesta
(Inmunosuprimidos, riesgo
al tratamiento antibiótico)
de resistencia)
EVALUACION DIAGNOSTICA
REANIMACION +
ANTIBIOTICOTERAPIA
La falla circulatoria aguda secundaria a la sepsis produce un desequilibrio entre la entrega de oxigeno y la
demanda de oxigeno, lo cual resulta en la hipoxia tisular global o choque.
RESUCITACION INICIAL
¿Cuándo iniciarla? se debe iniciar en todo paciente con hipotensión o con concentración de lactato en
sangre > 4 mmol/L. Se realiza dentro de las primeras 3 horas y deben dirigirse mediante las siguientes
metas
REANIMACION +
ANTIBIOTICOTERAPIA
A = VIA AEREA: Glasgow <8, que no puede proteger su
vía aérea, paciente con acidosis severa, paciente muy
deteriorado Intubar al paciente
Edema pulmonar, EPOC exacerbado Ventilación
mecánica
No tiene nada Sistema de bajo flujo
Mantener la cabecera de la cama elevada a 45
grados para prevenir la neumonía asociada a
ventilación
B = RESPIRACION
C = CIRCULACION
REANIMACION +
ANTIBIOTICOTERAPIA
ESTABILIZACION HEMODINAMICA
La indicación primaria del medico de realizar la terapia con fluidos
es la de aumentar el volumen de eyección y del gasto cardiaco
La tasa de administracion de fluidos ante un paciente
hipoperfundido es de 30 CC/Kg/en 3 horas
Prohibido los hidroxietilalmidon y tampoco la albumina, solo en
pacientes que necesitan grandes cantidades de cristaloides
(tienen una mayor tasa de lesión renal aguda mas que todo los
coloides)
¿Solución Salina o Lactato? según algunas guías recomiendan
el Lactato por encima de la SSN
REANIMACION +
ANTIBIOTICOTERAPIA
REANIMACION + ANTIBIOTICOTERAPIA
TERAPIA ANTIBIOTICA
La administracion de antibióticos intravenosos debe
realizarse lo mas rápido posible (menos de una hora) para
sepsis y choque séptico, se ha demostrado por diversos
estudios que hay una relación proporcional entre el
momento de inicio del tratamiento antibiótico y la
mortalidad asociada
¿Qué lo va a guiar? ¿Amplio espectro?
FOCO PRIMARIO
FACTORES DE RIESGO A MICROORGANISMOS
Debe ser evaluado diariamente para lograr un
desescalonamiento adecuado basado en la respuesta del
paciente y los cultivos tomados previamente, y de esta
forma elegir el o los antibióticos adecuados.
REANIMACION + ANTIBIOTICOTERAPIA
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: [Link] + Inhibidor + Macrolido
HOSPITALARIA: [Link] (Antipseudomona) + Macrolido
REANIMACION + ANTIBIOTICOTERAPIA
UROSEPSIS
B. Lactamico (antipseudomonas) + Aminoglucosido – Carbapenemico de entrada también es buena
opción en pacientes en shock
REANIMACION + ANTIBIOTICOTERAPIA
ABDOMINAL
Ampicilina + Sulbactam + Metronidazol (según diversos estudios ha dado buenos resultados en
infecciones no complicadas con buenos patrones de sensibilidad). Duración del tratamiento de 4 a 7 dias
REANIMACION + ANTIBIOTICOTERAPIA
INFECCION DE PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS DE TIPO
PURULENTA
Vancomicina
Se teme resistencia:
Vancomicina + Oxacilina
REANIMACION + ANTIBIOTICOTERAPIA
INFECCION DE PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS DE TIPO
NO PURULENTA
Piperacilina/Tazobactam +
Vancomicina es una buena opción
SIN FOCO APARENTE
[Link] (Antipseudomona) +
Vancomicina + Quinolona o
Aminoglucosido
USO DE VASOPRESORES E IONOTROPICO
Cuando persiste la hipotensión (valores de PAM <65
mmHg) a pesar de la reanimación hídrica, se
recomienda el uso de Vasopresores en especial la
Noradrenalina.
Se ha demostrado que la noradrenalina tiene una
mayor efectividad que la dopamina en el manejo de
shock séptico
Se recomienda iniciar con una dosis de 0,01 mcg –
3,3 mcg/Kg/min e ir titulando el fármaco conforme
el paciente va respondiendo
Vasopresina: Se pueden utilizar dosis desde 5 – 20
mcg/Kg/min. Esta fuertemente indicada en disfunción
miocárdica o shock resistente a terapia con fluidos y
vasopresores de primera línea
USO DE VASOPRESORES E IONOTROPICO
DOBUTAMINA: Esta indicada en aquellos pacientes
con gasto cardiaco bajo a pesar de la resucitación con
volumen.
Es un beta agonista (Fundamentalmente B1)
DOSIS: 20 mcg/kg/min
ESTEROIDES
Se suele administrar 200 – 300 mg de Hidrocortisona
(en tres o cuatro dosis al día o en infusión continua)
durante 7 días en aquellos pacientes en los que la
reanimación con fluidos y vasopresores
convencionales no sea capaz de restaurar la
estabilidad hemodinámica
COMPLEMENTARIOS
INMUNOGLOBULINOTERAPIA: Su objetivo es
bloquear el inicio y desarrollo de la cascada
inflamatoria en la sepsis, ya que la administracion
de IgG enriquecida con IgM inhiben las
endotoxinas y exotoxinas de algunas bacterias
¿En que pacientes? Neumonía, bacteriemia, HEMODERIVADOS: La transfusión se debe realizar
síndrome de shock toxico, fascitis necrosante a pacientes con valores de hemoglobina menores a 7
g/dL en ausencia de circunstancias extenuantes
como isquemia miocárdica, hipoxia severa o
hemorragia aguda.
OBJETIVOS: 7,0 – 9,0 g/dL
Esta indicada la administracion preventiva de
plaquetas con recuente de < 10.000 en ausencia de
hemorragia
COMPLEMENTARIOS
PROFILAXIS PARA LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA: Se suelen emplear heparinas de
bajo peso molecular con bajo grado de
metabolismo renal, o bien heparina no
fraccionada si el aclaramiento de creatinina es
inferior a 30 mL/min
DOSIS: Enoxaparina 1 mg/kg/cada día
HEPARINA: 5000 UI/SC/cada 8 a 12 horas
COMPLEMENTARIOS
NUTRICION: Se recomienda utilizar nutrición
enteral temprana en pacientes críticos, con sepsis
y choque séptico, con un máximo de 500
kcal/dia.
El empleo de dietas enterales con mezclas de
sustratos con diferentes capacidades
farmaconutrientes pueden aportar beneficios en
el paciente séptico
Hacer una vigilancia de los valores de glucosa,
cada 30 – 60 minutos y luego vigilarlo cada 4
horas.
BIBLIOGRAFIA
A
rsanios D, Barragar A, Garzon D. Actualización de sepsis y choque séptico: Nuevas definiciones
y evaluación clínica . Acta Colombiana de Cuidado intensivo. 2017;726(24):1 -.
