PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA OBSTETRICIA
1. VALORACIÓN:
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS:
Nombre: Leonor Ortega Cárdenas
Edad: 32 años
Estado Civil: unión estable
Fecha de nacimiento: 9/10/80
Procedencia: candua - Monteagudo
Dirección de domicilio: barrio San José / Candua
Religión: católica
Grado de instrucción: 3ro básico
Ocupación: ama de casa
Idioma: castellano
Fecha de Ingreso: 2/11/12
Hora: 07:00 am.
N de historia clínica:09/10/80
Diagnóstico de ingreso: embarazo de 39 semanas
Médico responsable: ginecólogo Dr. Cesar Silverio
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente gestante de 39 semanas de EG. Ingresa a sala de preparto refiere
dolor tipo cólico en bajo vientre muy frecuentes y que se erada a nivel de su
cintura, caderas refiere que comenzó a la 01:00am. Del 2/11/12 con pérdida
de líquido parecido a moco y que sus movimientos son muy frecuentes.
PROBLEMA ACTUAL:
Paciente gestante de 39 semanas ingresa al servicio preparto por presentar
dolor a nivel hipogastrio tipo cólico que se asemeja a contracciones uterinas
y radiada a nivel lumbar y por presentar eliminación de tapón mucoso desde
hace 7 horas.
DIAGNOSTICO ACTUAL..
Pródromos de trabajo de parto.
TRATAMIENTO TERAPEUTICO.
N NOMB ACCION INDICACI CONTRAINDIC EFEC ACCIONES DE
RE FARMACOL ONES ACIONES
GENE OGICA TOS ENF.
RICO ADVE
RSOS
1 Metil antihipert Se Evitar dosis Controlar la PA.
dopa encivo utiliza si excesivas Cada 10mnts.
tab. la para que la Frecuencia
500m presión presión de respiratoria
gl. arterial riego Controlar la diuresis
c/6-8 es placentario Controlar FCF
hrs. mayor a no
Vida 160/100 disminuya y
oral mmhg.- ocasione
objetivo muerte fetal
reducir
la
presión
PERFIL DEL PACIENTE.
HABITOS NOCIVOS: fuma si ( ) no (x) bebe si ( ) no (x)
ELIMINACIONES: diuresis por día: 1-2 veces día………catarsis por día: 1-2
veces por día.
ALIMENTACION:
TIPO DE ALIMENTACION: variada
Cantidad : 1 porción…………..frecuencia 2-3 veces
HABITOS DE REPOSO: 1vez al día
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE: viva con Chagas
PADRE: vivo con Chagas
HERMANOS: 4- 3 mujeres 1 hombre con Chagas
CONYUGE: sano
HIJOS: 2 mujeres y 1 hombre sano
ANTECEDENTES PERSONALES.
INFORME SOBRE SU NACIMIENTO.
Parto domiciliario
Enfermedades de la niñez
Resfrió diarrea y fiebre
Operaciones: ninguno
INMUNISACIONES: completa
MEDICAMENTOS ANTERIORES:
Infección urinaria.- amoxicilina
Presión alta: metildopa 500 mlg.
Antecedentes quirúrgicos: ninguno.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS.
PAP: no se realizo
ITS:
Infección urinaria baja.
Antecedentes de legrado: No
MAC: ampolla de depoprovera.
ANTESEDENTES ABSTERTRICOS.
FORMULA OBSTETRICA: G: 3 P: 3 A: 0 C0
FIN DEL EMBARASOANTERIOR: 22/07/2006.
Embarazo planificado: No
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARASO Y PARTO: náuseas y
vómitos.
Nro TOTAL DE PARTOS: 3 edad gestacional 39 semanas
INICIO DE PARTO: espontaneo (X) inducido ( ) conducido ( )
FINALIZACION DEL PARTO: eutócico(x) distócico ( )
ALUMBRAMIENTO: Espontaneo ( ) activo (x) manual ( )
GESTACION ACTUAL:
FUM: 6/02/12 FPP- 15/11/12. EG. 39 semanas.
PESO ANTERIOR: 65 kgrs.
TALLA: 1.41 cm.
IMC: EN: obesidad
Nro. DE CONTROLES PRENATALES: 5 controles
PROCESO DEL EMBARAZO:
1er. TRIMESTRE: problemas neurovejetativos
2do. TRIMESTRE: presión alta
TERCER TRIMETRE: presión alta edema
EXAMEN LABORATORIO: completo
FACTORES:
RIESGOS: obesidad grado de instrucción, hipertensión PAP
PROTECTORES: unión estable, Nro. De controles.
EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL.
CONSTITUCION: normolineo
POSICION: cubito dorsal ACTITUD: pasiva
NIVEL DE CONCIENCIA: ubicada en tiempo y espacio
PIEL: normo térmica mucosas húmedas
ESTADO EMOCIONAL: nerviosa
MOVIMIENTOS CORPORALES: buenos
GRADOS DE COOPERACION: buena
SIGNOS VITALES: P.A.: 140/90 FC.142 X FR. 20 X T: 36.6 ºC
PESO ACTUAL: 85 kgr.
TALLA: 1,41 cm. IMC. 33.8 EN: obesidad
EXAMEN FÍSICO: Cefalocaudal
CABEZA: normo céfalo con buena implantación de cabello buena higiene
CARA: simétrica facies álgidas normo técnica
OJOS: simétricos reactivas conjuntivas rosadas escleróticas reactivas
FOSAS NASALES: medianas permeables
OIDOS: simétricos con buena higiene.
BOCA: medianas de color rozado
DIENTES: normales e incompletos a nivel incisivos molares.
LENGUA; con saburra.
CUELLO: mediano movible a la palpación no presenta ingurgitación
TORAX: simétrico.
FC. 142 mnt.
MAMAS: simétricas semiturgentes aerola pigmentada pezones cónicos a la
expresión con presencia de calostro.
ADDOMEN. Grávido con presencia de estrías nuevas.
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
ALTURA UTERINA:34 cntrs
SITUACION: longitudinal
POSICION: dorso derecho
PREESENTACION CEFALICA:
MOVIMIENTOS FETALES: Presentes.
CONTRACTILIDAD UTERINA:
FRECUENCIA:12-10 mnts
TIEMPO: 2 en 10 de 30 seg.
DURACION: 3mnts intensidad:30 mm hg.
FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 142 mnt.
GENITALES: A la observación con presencia de eliminación de tapón
mucoso
MIEMBROS INFERIORES: a la observación con presencia de edema.
MIEMBROS SUPERIORES: Movibles sin presencia de edema
III DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBSTETRICIA.
DIAGNOSTIC OBJETIV INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
O DE ENF. O DE ENF.
Dolor a nivel Disminuir el Brindarle información Una buena información Usuaria maneja el dolor durante el
hipogastrio R/C dolor oportuna sobre el contribuye a que la usuaria trabajo de parto.
el trabajo de mediante proceso de trabajo de maneje el dolor. Usuaria refiere bienestar cuando
parto M/P facies masajes y parto. La respiración correcta y los realiza ejercicios de respiración y
álgidas ejercicios de Enseñarle ejercicios ejercicios de relajación relajación
relajación de respiración contribuye a manejar el dolor.
relajación. Los masajes alivia el dolor
Realizar masaje de
dijitopoltura
Ansiedad R/C Crear lasos Proporcionar sostén Por la intervención trazada se pudo
con falta de de confianza emocional a la lograr que la usuaria tenga confianza
apoyo M/P entre la paciente con la enf.
inquietud usuaria y
desesperanza personal de
salud.
Hipertensión Diagnosticar Controlar presión
arterial R/C oportuname arterial cada 15 mnts.
obesidad nte posible Administrar
manifestado por complicació antihipertencivo bajo
edema n. prescripción médica
comunicar cambios al
medica
SU
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S P
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