DERRAME PLEURAL
Dr. Jorge R. Rojas Aire
HOSPITAL DMQ DANIEL A. CARRION
HUANCAYO
DERRAME PLEURAL
INTRODUCCIÓN
En la cavidad pleural existen unos pocos mililitros
de líquido pleural. El líquido proviene de los
capilares con presión sistémico, situado en la
pleura parietal y es reabsorbido a través de los
linfáticos de la pleura parietal.
Se acumula mayor cuantía de líquido pleural
cuando la velocidad de formación de líquido
sobrepasa la de su reabsorción.
DERRAME PLEURAL
DEFINICIÓN
Acumulación patológica de líquido pleural.
Cuando la acumulación es masiva ocasiona una
urgencia inmediata ocasionando el
desplazamiento mediastínico y dificultad de
llenado ventricular.
Etiopatogenia del Derrame Pleural
En estado patológico:
El líquido pleural puede alcanzar el espacio pleural
proveniente de:
a)Los capilares de la pleura parietal.
b) Los espacios intersticiales del pulmón.
c) De los linfáticos intratoráxicos.
d) De los vasos sanguíneos intratorácicos.
e) De la cavidad peritoneal.
Mecanismos de Formación del
Derrame Pleural
I. AUMENTO DE FORMACIÓN DE
LÍQUIDO PLEURAL
a)Aumento de la presión intravascular en la
pleura.
b) Aumento del líquido intersticial en el
pulmón.
c) Aumento de permeabilidad de los capilares
pleurales.
d) Disminución de la presión pleural.
e) Acumulación de líquido en la cavidad
peritoneal.
f) Rotura del conductos torácico.
Mecanismos de Formación del Derrame Pleural
II. DISMINUCIÓN DE REABSORCIÓN DEL
LÍQUIDO PLEURAL
a)Obstrucción del drenaje linfático de la pleura
parietal.
b) Elevación de la presión vascular sistémica
Clasificación del Derrame
Pleural
I. TRASUDADO
La acumulación de líquido depende de
factores sistémicos que modifican la
formación o reabsorción del líquido pleural.
II. EXUDADOS
Son secundarios a alteraciones en la
superficie pleural.
Diferenciación entre Trasudado
y Exudado
CRITERIOS BIOQUÍMICO DE LIGHT:
Utiliza la determinación de Proteínas y Deshidrogenasa
Láctico (LDH)
[Link] líquido pleural / suero de proteínas mayor de 0.5.
[Link] líquido pleural / suero de LDH mayor de 0.6.
[Link] Pleural superior a dos tercios del límite superior de la
normalidad en suero >200 U/L.
INTERPRETACIÓN:
Si se cumple alguno de ellos, el líquido se considera
exudado. En ausencia de los 3 se considera trasudado.
Disociación entre la sospecha clínica y el resultado
de la aplicación de los criterios de Light.
Pacientes con derrame pleural trasudado con
características bioquímicas de exudado tras la instauración
de un tratamiento diurético.
Existen otros criterios cuya presencia sugiere que el líquido
es exudado.
1. Colesterol pleural mayor de 60 mg/dl.
2. Cociente líquido pleural/suero de colesterol mayor de 0.3.
3. Cociente líquido pleural/suero de bilirrubina mayor de 0.6.
4. Diferencia de albúmina entre líquido pleural y suero menor
de 1.2 g/dl.
Etiologías del Derrame Pleural
Su prevalencias es variables
AGENTES FÍSICOS
Traumatismo torácico
Radioterapia
Quemadura eléctrica
FÁRMACOS
Nitrofurantoina
Metronidazol
Metotrexato
Amiodarona
Bleomicina
Etiologías del Derrame Pleural
DESCENSO EN LA PRESIÓN ONCÓTICA
Hepatopatía crónica.
Síndrome nefrótico
Hipoalbuminemia
Cirugía abdominal.
CARDIOVASCULAR:
Post - Infarto
Insuficiencia cardiaca
Tromboembolismo pulmonar
Pericarditis constrictiva
Obstrucción de la vena cava superior
Trombosis de vena esplénica.
Rotura aneurisma disecante aórtico.
Etiologías del Derrame Pleural
INFECCIONES:
Neumonía bacteriana
TBC
Parasitosis
Micosis
Virus respiratorios
NEOPLASIAS
Mesotelioma
Carcinomas
Síndrome linfoproliferativo
Sarcomas
Mieloma
Etiologías del Derrame Pleural
ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso diseminado
Síndrome de Sjögren
Vasculitis de Churg - Strauss
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Alveolitis alérgica extrínseca
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Etiologías del Derrame Pleural
PATOLOGÍA INFRADIAFRAGMÁTICA Y DIGESTIVO
Rotura esofágica
Peritonitis
Patología inflamatoria intestinal
Rotura, infarto esplénico.
Absceso subfrénico: hepático o esplénico.
Obstrucción del tracto biliar.
Pancreatitis.
Diálisis peritoneal.
Glomérulo nefritis aguda.
Uropatía obstructiva.
Síndrome de Meigs
Posparto.
Ascitis.
Transplante hepático.
Etiologías del Derrame Pleural
OTROS
Derrame asbestósico benigno.
Uremia.
Linfagio leiomatosis.
Histiocitosis X
Mixedema
Atrapamiento pulmonar
Amiloidosis
Atelectasia
Transplante pulmonar
Manifestaciones Clínica del Derrame Pleural
Se relacionan con la enfermedad productora del
derrame pleural.
Anamnesis cuidadosa
Antecedentes del paciente: cardiopatías, hepatopatías,
traumatismos, cirugías con inmovilidad, neoplasias
previas.
Síntomas agudos o subagudos.
Expectoración, fiebre o hemoptisis.
Dolor pleurítico o sordo por la inflamación de la pleura
parietal.
Dolor en el hombro si existe afectación frénica.
Tos no productiva.
La intensidad de la disnea no correlaciona con el
tamaño del derrame.
Exploración Física del
Derrame Pleural
Completa; ya que en ocasiones la existencia de edemas,
aumento de la presión venoso central, ascitis, adenopatías
pueden orientar el diagnóstico.
Si el derrame es grande y no se acompaña de obstrucción
bronquial puede haber aumento de tamaño del hemitórax
con los espacios intercostales convexos.
Palpación: Disminución del frénitus.
Percusión: Matidez.
Auscultación: Disminución o abolición del murmullo
vesicular con disminución de la transmisión de vibraciones
vocales y en escasa cantidad de líquido puede escucharse
roce pleural.
En derrames pequeños el examen físico no detecta el líquido
pleural.
Manifestaciones Radiológicas
del Derrame Pleural
Depende de la cuantía del derrame y de las
características del parénquima subyacente.
Derrames pequeños: obliteración del seno
costofrénico posterior y el borramiento de la porción
posterior del diafragma en la Rx lateral del tórax.
En derrames de mayor cuantía: Se produce una
opacidad lateral con un menisco suave en el borde
medial de concavidad externa. Dicha opacidad es más
manifiesta en la región lateral que en la medial en la
proyección posteroanterior.
Manifestaciones Radiológicas
del Derrame Pleural
En derrames masivos, el hemitórax se encuentra
completamente opacificado.
Mediastino desviado contralateralmente.
En ocasiones se desvía ipsilateralmente con el
derrame pleural, lo que hace sospechar en una
obstrucción bronquial o en una infiltración
mediastínico tumoral.
Manifestaciones Radiológicas
del Derrame Pleural
En derrames pequeños, el líquido se deposita
subpulmonarmente, lo que en Rx postero
anterior de tórax se aprecia como:
• Elevación del diafragma.
• Lateralización de la cúpula diafragmática con
un descenso brusco hacia el seno
costofrénico.
• Aumento de la distancia entre la cámara
gástrica y el borde inferior del pulmón.
• Falta de visualización de los vasos del lóbulo
inferior pulmonar por debajo de la teórica
cúpulo diamagmática.
Manifestaciones Radiológicas
del Derrame Pleural
RADIOGRAFÍA DE TORAX EN SUPINO
(Servicios de urgencias)
Líquido se deposita en la parte posterior del tórax.
Se necesita mayor cantidad para ser detectado.
Signos radiológicos:
• Obliteración del ángulo costofrénico.
• Aumento de la densidad homogéneo superpuesto
al parénquima pul manar.
• Pérdida de la nitidez de la silueta de
hemidiafragma.
• Elevación del hemidiafragma.
• Disminución de la visibilidad de la vascularización
del lóbulo inferior.
• Acentuación de la cisura menor
Localización atípica del
Derrame Pleural
Parénquima subyacente es patológico.
Si existen adherencias entre las superficies pleurales el
derrame se encapsula.
• Derrame pleural paraneumónico.
• Hemotórax
• TBC Pleural.
El derrame encapsulado produce aumento de la
densidad radiológica en forma de D, con la porción recta
en contacto con la pared toráxica.
Encapsulado en las cisuras produciendo una imagen de
lente biconvexa con bordes bien definidos en la
proyección lateral.
Manejo Urgente del Paciente
Con Derrame Pleural
Si el derrame es masivo puede ocasionar:
• Dificultad para el llenado ventricular.
• Disminución del gasto cardiaco.
• Taponamiento cardiaco.
Por lo tanto: Realización inmediata del drenaje
pleural como en el caso de los hidroneumotórax
a tensión.
Evaluación Diagnóstica del
Derrame Pleural
1. Histona clínica
2. Rx Tórax PA y lateral
3. Decúbito homolateral al derrame si la cantidad del
derrame es pequeña.
4. Ecografía toráxica: En derrames encapsulados o
loculados.
5. Hemograma, bioquímica sérica, electrocardiograma.
6. Sí, con los anteriores se concluye que el paciente
presenta:
• Insuficiencia cardiaca.
• Cirrosis hepática descompensada
• Causas con la producción del derrame como una
intervención abdominal los días previos.
No es necesario continuar con otros estudios, procediendo al
manejo de la enfermedad que ocasiona el derrame.
Evaluación Diagnóstica del
Derrame Pleural
Si, existen datos clínicos que no se relacionan con la
enfermedad productora del derrame como fiebre y
dolor toráxico se pasa a una torococentesis
diagnóstica.
Si se sospecha de derrame pleural paraneumónico,
hemotórax o quilotórax o es preciso confirmar que es
un trasudado está indicada la toracocentesis
diagnóstica urgente.
Las contraindicaciones son:
• Alteraciones importantes de la coagulación sin
posibilidad de corrección.
• Realización a través de una zona cutánea con
infección (herpes zoster).
Evaluación Diagnóstica del
Derrame Pleural
¿Cuál es la cuantía necesaria del derrame
para realizar una toracocentesis?
Si la existencia de menos de 1 cm. de distancia
entre la línea horizontal del derrame y la pared
toráxica en la radiografía de tórax en decúbito
homolateral, no es aconsejable realizar la
toracocentesis por la dificultad para localizar el
líquido, excepto con guía por ultrasonido.
Determinaciones habituales en
Líquido Pleural
1. Aspecto:
Hemático sugiere hemotórax, trauma, tromboembolismo
pulmonar, neoplasia.
Purulentos : sugiere empiema.
Lechoso : sugiere quilotórax
2. Determinaciones bioquímicas:
a) LDH y proteínas: Diferencia trasudados de exudados.
b) Recuento y formula leucocitaria.
Polimorfonucleares indica causa aguda de derrame
pleural como: infección bacteriana, embolismo,
pancreatitis.
Linfocítico. Se encuentra en derrames crónicos:
TBC o neoplásico
Determinaciones Habituales en
Líquido Pleural
3. Ph:
Orienta al diagnóstico.
Un Ph menor de 7.2 se asocia a derrame
paraneumónico complicado, rotura esofágica,
derrame pleural por artritis reumatoide,
pleuritis lúpica, pleuritis TB, derrame pleural
neoplásico, hemotórax acidosis sistémica,
urinotórax
Además es útil para considerar la colocación
de un tubo de drenaje toráxico en el derrame
paraneumónico.
Determinaciones Habituales en
Líquido Pleural
4. GLUCOSA:
Útil para diagnóstico diferencial.
Valores menores a 60 mg/dl se asocia a derrame
para neumónico complicado, derrame por artritis
reumatoidea, derrame neoplásico o pleuritis TBC.
Útil para decidir tratamiento en el derrame
pleural paraneumónico, hemotórax, vasculitis,
pleuritis lúpica.
Determinaciones Habituales en
Líquido Pleural
5. AMILASA
Se recomienda en sospecha de derrame pleural
secundario a patología pancreática o rotura esofágica.
6. HEMATOCRITO
Superior al 50% del sanguíneo define el hemotórax.
7. TRIGLICÉRIDOS
Cifras mayores a 110 mg/dl se encuentra en el
quilotórax.
8. CITOLOGÍA en liquido pleural.
9. CULTIVO en liquido pleural: Bacterias, TBC.
Tratamiento
TRASUDADO
• Dirigido al factor causal
• No se justifica continuar con otros
procedimientos
EMPIEMA
• Presencia de pus en la cavidad pleural.
• Causa más común es: derrame paraneumónico
y post quirúrgico.
• Otros causas menos frecuentes: inserción de
tubo de drenaje, biopsia pleural.
Empiema
El derrame pleural paraneumónico tiene 3 etapas:
1. FASE EXUDATIVA:
- Con líquido estéril en la cavidad pleural
- Número bajo de leucocitos
- LDH menor de 500 UI/L
- Glucosa mayor de 60 mg/dl
- pH superior a 7.3
Empiema
2. FASE FIBRINOPURULENTA
Transición, el líquido pleural se hace turbio e
infectado.
Incremento del Nº de leucocitos en liquido pleural.
Incremento del LDH.
Glucosa disminuye por aumento de glucolisis, por la
fagocitosis de los polimorfonucleares y el
metabolismo bacteriano.
Ph disminuye por incremento del CO2 y del ácido
láctico como productos finales del metabolismo de
la glucosa.
Se acumulan fibrina en ambas superficies pleurales,
puentes de fibrina que tabican al derrame creando
múltiples loculaciones en el espacio pleural.
Empiema
3. FASE ORGANIZATIVA
Pus franca en el espacio pleural.
Superficies pleurales engrosadas. (2)
La capa de células mesoteliales pasa a ser una
pared gruesa. Esta coraza imposibilita la
reabsorción del líquido y la expansión
pulmonar.
La fibrina es reemplazada por tejido de
granulación con fibroblastos y capilares y se
produce pérdida de volumen pulmonar
importante.
Empiema
RADIOLOGÍA
Contracción generalizada del hemitórax con
desplazamiento mediastínico homolateral, elevación
diafragmática, disminución del tamaño de los
espacios intercostales.
Si no se efectúa un tratamiento, el líquido puede
drenar espontáneamente a través de la pared
toráxicas (Empiema de necesidad) o hacia el pulmón
(Fístula broncopleural)
Empiema
ETIOLOGÍA:
Aeróbicos son los gérmenes más comunes:
Gram+ como: Stafilococo aureus, S.
Pneumoniae.
Gran Negativos: E. Coli, Klebsiella, Psudomona
sp y H. influenzae.
Germen anaeróbicos: Bacteroides sp y
peptoestreptococus.
Empiema
TRATAMIENTO:
Elección de un antibiótico de acuerdo a:
• Neumonía extra o intrahospitalaria.
• Factores de riesgo de aspiración.
• Inmunosupresión.
Manejo de espacio pleural.
Antibióticos intrapleurales no se recomiendan.
Toracocentesis urgente para descartar un derrame
complicado.
Los derrames con Ph entre 7 y 7.2 hay que hacer
seguimiento estrecho. Debe repetirse toracocentesis en
12 - 24 horas para conocer la evolución del: PH, LDH Y
la glucosa y luego tomar la decisión de drenaje pleural.
Empiema
TRATAMIENTO:
Drenaje torácico precoz evitará una mayor tabicación del derrame.
Ecografía torácica es útil como guía para localizar el punto más
adecuado para la inserción del tubo de drenaje en derrames
encapsulados o multicavitados.
Instilación de fibrinolíticos (urocinasa u estreptocinasa) a través del
tubo pleural para lizar los tabiques de fibrina facilitando el drenaje
completo.
Dosis: Estreptocinasa : 250,000 U
Urocinasa : 100,000 U
Diluir en 100 cc de suero salino cada 24 horas, hasta que la
Rx tórax mejore y el drenaje sea inferir a 100 ml. 124 horas.
Si lo anterior no da resultado, se debe hacer la limpieza de la
cavidad pleural por toracoscopia o toracotomía¡ en ocasiones con
decorticación.
Empiema con Fístula
Broncopleural
TRATAMIENTO:
Broncorrea purulenta.
Rx tórax de pie: Nivel hidroaéreo en la cavidad
pleural.
Tubo de drenaje urgente para evitar
contaminación del árbol bronquial.
Hemotórax
Sangre en el espacio pleural.
Hematocrito en L. Pleural es igual o superior al
50% del HTC sanguíneo.
CAUSA: Traumatismo torácico
Rotura de aneurisma aórtico
Embolismo pulmonar
Derrame pleural maligno
Hemotórax Traumático
DIAGNÓSTICO por:
Radiografía de tórax
Ecografía torácica
TAC torácico para evaluar otras lesiones torácicas.
TRATAMIENTO:
Inserción inmediata de tubo de drenaje torácico.
El drenaje permite:
• Evacuación más completa.
• Cuantificación del sangrado.
• Favorece que se detenga el sangrado si proviene
de la laceración de los vasos pleurales.
• Permite la aposición de ambas hojas pleurales.
• Disminuye la incidencia de empiema.
• Disminuye fibrotórax.
Hemotórax Traumático
TRATAMIENTO:
Si se sospecha:
• Taponamiento cardiaco, lesión grave (drenaje
inicial de 1500 ml., o más de 200 ml. por hora
persistentemente).
• Contaminación pleural.
• Fuga aérea.
Está indicada la toracotomía urgente.
Antibióticos disminuye la incidencia de empiema y
neumonía
Autotransfusión de la sangre evacuada de la cavidad
pleural.
Hemotórax
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
[Link]ón de coágulos en la cavidad pleural:
Puede prevenir empiema o fibrotórax.
• Si los coágulos ocupan al menos un tercio del
hemotórax después de 72 horas de
instauración del drenaje, se deben extraer por
toracoscopía o toracotomía.
• Instilación de fibrinolíticos para facilitar la
extracción de coágulos.
[Link]órax
[Link] frecuente cuando persisten los coágulos. El
tratamiento es la decorticación.
Quilotórax
Es la presencia de Quilo en la cavidad pleural.
Se produce por rotura del conducto torácico
Aspecto lechoso del líquido pleural
Determinación de triglicéridos en líquido pleural
mayor de 110 mg/dl es un Quilotórax. Si es
inferior a 50 se excluye el diagnóstico.
Cuando el valor está entre 50 - 110 mg/dl se
debe determinar la presencia de quilomicrones.
Clínica: Disnea, hipotensión, cianosis.
Causa más frecuente: Neoplasias.
Quilotórax
TRATAMIENTO
Traumático: Drenaje por tubo de toracotomía
para descomprimir el pulmón.
Minimizar el tránsito intestinal para disminuir la
producción de Quilo en la colocación de una
sonda nasogástrica y nutrición parenteral con
hiperalimentación.
La lesión del conducto toráxico se cierra en
forma espontánea.
Si el flujo continua se hace derivación
pleuroperitoneal.
Toracoscopía para ligar el conducto toráxico.
Quimioterapia en caso de neoplasia.
