Informe final
Accidente: Boeing 737-401
Matricula: YV3012
Fecha: 22 de noviembre del 2019
Bogota d.c- Colombia
COL-19-65-GIA
ANTECEDENTES DE VUELO
• El explotador aéreo programó para el día 22 de noviembre de 2019, la
ejecución de vuelos de transporte aéreo comercial regular de
pasajeros, de acuerdo al itinerario del día, desde el Estado
Venezolano. La intención era realizar vuelos en las rutas Barcelona
(Venezuela) – Bogotá (Colombia) – Valencia (Venezuela) – Bogotá
(Colombia) – Barcelona (Venezuela). Para realizar la operación, se
programaron ocho (8) tripulantes (dos tripulaciones), a bordo. Los
vuelos Barcelona – Bogotá – Valencia se desarrollaron en condiciones
normales sin ningún contratiempo. En Valencia, la tripulación
involucrada en el evento recibió la aeronave para efectuar los vuelos
entre Valencia – Bogotá – Barcelona
HISTORIA DE VUELO
• El día 22 de noviembre, la aeronave Boeing 737 operada por la compañía
AVIOR estaba programada para efectuar el vuelo ROI1400 desde el
aeropuerto internacional Arturo Michelena (OACI: SVVA), Valencia -
Venezuela al aeropuerto internacional Eldorado (OACI: SKBO), Bogotá -
Colombia. Inicialmente, el vuelo debía iniciarse, por itinerario, a las 18:40 h
con un total de 91 pasajeros y 08 tripulantes, un nivel de vuelo FL320, con
un estimado en ruta de 01:20 h y reglas de vuelo instrumentales (IFR). De
acuerdo con la declaración de la tripulación, el Primer Oficial (FO) se
desempeñaría como Piloto Volando (PF) y el Capitán como Piloto
Monitoreando (PM). Se alistó la aeronave de acuerdo con los
procedimientos establecidos, y a las 22:15 h, se realizó el embarque de los
pasajeros.
• El Plan de Vuelo fue presentado hacia SKBO, como aeródromos alternos se
propusieron SKRG y SKCL, con una autonomía de 04:32 h, y un tiempo en
ruta de 01:20 h. A las 22:35 h se efectuó el cierre de puertas con 25.800 lb
de combustible. A las 22:45 h, la aeronave despegó ascendió a FL320, sin
novedad. A las 23:45 h se inició el descenso a SKBO; la tripulación efectuó
el briefing de llegada y el ATC autorizó descenso VULAM 3D. A 6 NM, el ATC
autorizó volar directo al VOR BOG y prever aproximación y aterrizaje para
la pista 13L. 10 NM antes del VOR BOG la tripulación redujo la velocidad a
230 nudos, y sobre el VOR, configuró la aeronave con flaps 5°, alcanzando
12,000 pies. Posteriormente se continuó la configuración de flaps, y se
efectuó el descenso a 10,000 pies. Al movimiento del GS, extendieron el
tren de aterrizaje y 30° de flaps, manteniendo una Vref de 135 + 5 nudos y
autobrake en 3. La tripulación efectuó la Lista de Chequeo confirmando la
indicación de “tren abajo y asegurado” con su respectiva indicación de luz
en verde.
• De acuerdo con la información proporcionada por la tripulación, la aproximación fue estabilizada sin
presentarse variaciones significativas en la trayectoria y en el ángulo descenso. Posteriormente, el
PF desconectó el piloto automático y el ATC dio información de viento de cola con 230 grados con
una intensidad de 02 nudos. A las 00:16 h, durante la toma de contacto, la cual, de acuerdo con la
apreciación de la tripulación fue positiva alcanzado 1.6G’s, se produjo segundos después, una
inclinación de la aeronave hacia la derecha con un banqueo de 09° y posteriormente sobrevino el
sonido de abrasión y vibraciones. Ante esta situación, el Capitán tomó los controles de la aeronave y
accionó los reversos y los frenos. El Piloto logró controlar la aeronave y alcanzó a desalojar la pista
por la calle de rodaje A8, en donde la aeronave finalmente se detuvo. La tripulación aplicó los
procedimientos de emergencia establecidos apagando los motores de la aeronave y notificando al
ATC la novedad presentada. El Servicio de Extinción de Incendios (SEI) del aeropuerto SKBO acudió
inmediatamente al sitio del evento y le confirmó a la tripulación que la aeronave había presentado
un colapso parcial del tren principal derecho, y que había un daño estructural en el extradós del ala
derecha. Así mismo, se notificó que había un derrame de combustible sobre la pista y el SEI realizó
la aplicación de espuma retardante para evitar cualquier conflagración. No se realizó evacuación de
los pasajeros debido a la situación controlada que se reportó a la tripulación por parte del SEI. Los
pasajeros y la tripulación fueron desembarcados posteriormente, y siendo las 06:02 h del día 23 de
noviembre de 2019 se retiró la aeronave de la calle de rodaje A8. El accidente ocurrió a las 00:16 h
en condiciones nocturnas y VMC. No se presentó incendio ni lesionados.
DAÑOS DE LA AERONAVE
• A consecuencia del evento, se produjeron daños estructurales importantes en la
aeronave durante el aterrizaje relacionados con:
• • Abrasión de la sección ventral de la carcasa del motor derecho,
• • Desprendimiento parcial del tren derecho en su anidamiento estructural,
• • Daño y rompimiento estructural de la sección de extradós a la altura del tanque
de combustible y sección de raíz de ala derecha por la separación parcial del tren
derecho, Grupo de Investigación de Accidentes – GRIAA GSAN-4.5-12-036
Versión: 03 Fecha: 16/08/2017 Accidente YV3012 12
• • Fractura superior del Upper Strut Assy-drag (P/N: 65-46103-1, S/N: ZC50) •
Desprendimiento del T Fitting Bolt (P/N: 65-46140-6, S/N: ZD443)
OTROS DAÑOS
• Se ocasionó una abrasión lineal de 1,660 m de longitud en la
superficie asfáltica de la pista Norte, desde la cabecera 13L, del
aeropuerto Internacional Eldorado.
LESION A PERSONAS
• LESIONES:
• MORTALES 0
• GRAVES: 0
• LEVES: 0
• LLESOS – TRIPULACION: 8 PASAJEROS: 91
• TOTAL: 99
-
INFORMACION DE LA AERONAVE
• arca: Boeing Modelo: 737-401 Serie: 23990 Matrícula: YV3012 Horas totales de
vuelo: 69,156:24 h Ciclos Totales: 46,182 Certificado aeronavegabilidad: No.
013062, vigente Certificado de matrícula: No. 05604, vigente Último servicio
efectuado: Servicio A, 21 de noviembre de 2019 La aeronave Boeing 737-401 es
una aeronave bimotor, con motores turbofan, de plano bajo para uso de
transporte regular de pasajeros con un peso máximo al despegue de 142,500 lb y
un peso máximo al aterrizaje de 121,000 lb. Al momento del aterrizaje, el peso de
la aeronave correspondía a 106,000 lb. Hasta el año 2013 la aeronave perteneció
a un operador norteamericano y ese año fue exportada al Estado Venezolano. En
el año 2014, se le emitió Certificado de Matrícula,
• Y EL 09 de abril de 2015 la compañía AVIOR AIRLINES C.A. incorporó la
aeronave a su flota. En julio de 2015, la aeronave obtuvo su
Certificado de Aeronavegabilidad. El 12 de diciembre de 2018 de
acuerdo con el programa de mantenimiento, se le cumplió la
aeronave el último servicio mayor “C”, cumpliéndose con las
Directivas y Boletines de Servicio aplicables. Este servicio “C”, se
efectuó en un taller aeronáutico reparador autorizado, en el Estado
de Ecuador. La aeronave mantenía el diferido No. 110287, del 19 de
noviembre de 2019, relacionado con la inoperatividad de válvula de
drenaje del sanitario posterior.
CONCLUSION
• La aeronave desarrollaba un vuelo de Transporte Aéreo Comercial Regular de pasajeros desde el Aeropuerto
Internacional Arturo Michelena de Valencia - Venezuela al aeropuerto internacional Eldorado, Bogotá –
Colombia, con 91 pasajeros y 08 tripulantes. El Primer Oficial (FO) se desempeñó como Piloto Volando (PF) y el
Capitán como Piloto Monitoreando (PM). El vuelo se desarrolló normalmente, y fue preparada la aproximación
ILS y aterrizaje para la pista 13L con Vref 135+5 nudos, 30° de flaps, autobrake en 3, y tren abajo y asegurado.
Durante la toma de contacto se produjo una inclinación de la aeronave hacia la derecha con un banqueo de 09°
producto de la retracción parcial del tren principal derecho. La tripulación controló la aeronave en la pista
evitando la excursión satisfactoriamente. El Servicio de Extinción de Incendios (SEI) del aeropuerto acudió
inmediatamente al sitio del evento y le confirmó a la tripulación el colapso parcial del tren principal derecho, y el
derrame de combustible sobre la pista el cual fue controlado satisfactoriamente. No se presentaron lesionados
durante el evento, ni durante la evacuación pasiva. La aeronave quedó ubicada a 42 m y 17 m del eje de pista y
borde de pista respectivamente, y mantuvo un total de 16,000 lb de combustible. No se evidenció la ejecución
de una aproximación desestabilizada, ni un aterrizaje fuerte durante la maniobra. Este aspecto no fue causal del
accidente. Los elementos del mecanismo del tren principal derecho fueron enviados a los laboratorios de
investigación y tecnología de Boeing (BR&T) en los Estados Unidos de Norteamérica. El tren principal derecho
colapsó por el desprendimiento al mecanismo, del “perno T” (Teebolt - TB) al montante lateral de acople a
puerta de tren de aterrizaje (Door Fitting Side Strut) y al montante de compresión inferior (Lower Drag Strut)
• El examen detallado del TB, mostró la separación del mismo, con su tuerca y
arandela instalada, a través del diámetro de los componentes Door Fitting Side Strut
(DFST) y Lower Drag Strut (LDS). Se había efectuado la reparación general al TB en el
año 2010 y en el mismo, fueron maquinados los hilos del perno de 1/8 in a 1/4 in de
diámetro, de acuerdo a información suplementaria al CMM dada por el operador
americano. La información suplementaria, insertada por el operador anterior, no
tuvo el conocimiento ni la verificación técnica por parte del fabricante, que
consideraba inaceptable el maquinado de 1/4 in para la serie de TB instalado en el
YV3012. Boeing emitió en el año 2014 el Boletín de Servicio (SB) No. 737-32-1501, en
el que se describía que los TB de los LDS, con roscas maquinadas de 1/4 in de
tamaño, eran inaceptables para soportar las cargas de diseño necesarias del tren. La
investigación no encontró dentro de los registros de mantenimiento, el cumplimiento
por parte del operador que sufrió el accidente, del boletín 737-32-1501. Durante
ciclos repetitivos de operación del TB, y dada la condición de un perno instalado con
un diámetro de 1/4 in y tuerca, se produjo la alineación del diámetro exterior de la
tuerca y el orificio de la sección superior del LDS, produciéndose la separación del
componente al mecanismo y la retracción parcial del mismo.
CAUSAS PROBABLES
• La investigación determinó que el accidente se produjo por las
siguientes causas probables: • Colapso parcial del mecanismo del tren
de aterrizaje principal derecho durante la carrera de aterrizaje. • Falla
del mecanismo del tren de aterrizaje principal derecho al presentarse
separación del Lower Drag Strut (LDS) y del Door Fitting Side Strut
(DFST), como consecuencia de la falla de unión del Tee-bolt (TB).
Durante la secuencia de eventos la tuerca, la arandela y el cuerpo del
Tee-bolt atravesaron los diámetros del LDS y DFST, produciendo un
desbalance de fuerzas en el mecanismo y el colapso parcial del
sistema por el peso de la aeronave
FACTORES CONTRIBUYENTES
• Aplicación de dimensiones no adecuadas del componente T–Bolt
durante el proceso de maquinado, ya que al para efectuarse este, se
tuvo en cuenta la información suplementaria del Manual de
Mantenimiento de Componente (CMM) proporcionada por el antiguo
operador de la aeronave, la cual no se encontraba revisada para
verificar su precisión técnica por parte de la casa fabricante.
• Omisión en el cumplimiento del Boletín de Servicio (SB) No. 737-32-
1501 en el que se establecía la verificación de las dimensiones del Tee-
bolt y su reemplazo inmediato, en caso de que no cumpliera las
especificaciones del fabricante.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES INMEDIATAS Poco después de ocurrido el accidente, el 17 de diciembre de 2019, se emitió una
(1) recomendación inmediata al Operador AVIOR AIRLINES C.A. así: REC IMD. 01-201965-1 Establecer directrices y
políticas claras en el Manual General de Operaciones relacionadas con las asignaciones de los Primeros Oficiales
(FO) como Pilotos Volando (PF) en el desarrollo de las operaciones aéreas.
CUMPLIMIENTO: Al momento de emisión del presente Informe Provisional3 , la Dirección General de Investigación
de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil de la República Bolivariana de Venezuela (Autoridad AIG Venezuela)
envió el 08 de abril de 2020 comunicación en la cual, la compañía AVIOR estableció directrices generales en el
Manual de Operaciones en las cual el comandante (PIC) será quien realice todos los despegues y aterrizajes en los
Aeropuertos designados como Especiales. El Manual de Operaciones fue revisado y aprobado por la Autoridad
Aeronáutica de la República Bolivariana de Venezuela el 18 de febrero de 2020.
Dar cumplimiento de inmediato al Boletín de Servicio SB 737-32-1501 con el fin de verificar
condición de los “Tee-bolt” instalados en los trenes de aterrizaje de aeronaves Boeing 737-
200, 200C, 300, 400, 500 que opere la compañía
FALLA DEL MECANISMO
REGISTRO FILMICO
