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TÍTULO
TEMA:
“Utilidad del sistema de clasificación TI-RADS
en el manejo del nódulo tiroideo.”
CAPACITADOR:
“Dr. ALEX M. CARDENAS VALDIVIESO”
OBJETIVOS
■ ANALIZAR LA INCIDENCIA DEL CÁNCER DE TIROIDES Y LAS IMPLICACIONES DEL
SOBREDIAGNÓSTICO.
■ COMPARAR LOS SISTEMAS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE NÓDULOS
TIROIDEOS CON ÉNFASIS EN ACR TI-RADS.
■ DEFINIR QUE SISTEMA DE ESTRATIFICACION USAR.
PREVALENCIA
INCIDENTALMENTE
US DE ALTA RESOLUCION: 20-68%
TOMOGRAFIA 25%
RMN 16-18%
MUJER/VARON : 4/1 INCREMENTA CON LA EDAD
APROXIMADAMENTE LA MITAD DE LAS MUJERES >70AÑOS TIENEN ALGUN NODULO.
Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993;328(8):553–559. Crossref,
Medline, Google Scholar
PREVALENCIA
EL AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE CÁNCER DE TIROIDES SE DISTRIBUYE DE
MANERA DESIGUAL EN TODO EL MUNDO.
DE 1993 A 1997, EL PROGRAMA DE DETECCIÓN DEL CÁNCER DE TIROIDES DE COREA
DEL SUR DEMOSTRÓ UNA TASA DE INCIDENCIA DE 12,2 POR 100 000 PERSONAS.
ESTE NÚMERO AUMENTÓ A 60,1 EN 2013.
EN LOS ESTADOS UNIDOS, ENTRE 1975 Y 2009, LA TASA DE INCIDENCIA DE CÁNCER
DE TIROIDES CASI SE TRIPLICÓ, AL IGUAL QUE LA TASA DE TIROIDECTOMÍA.
LA MORTALIDAD GLOBAL INFORMADA DEBIDO A NEOPLASIAS TIROIDEAS NO
MOSTRÓ CAMBIOS SIGNIFICATIVOS .
Davies L , Welch HG . Tendencias actuales del cáncer de tiroides en los Estados Unidos . JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg 2014 ; 140 (4): 317–322. Crossref , Medline, Google Académico
PREVALENCIA
AUMENTO EN EL DIAGNOSTICO NO IMPACTA EN SUPERVIVIENCIA, LA MAYORIA EN CARCINOMA PAPILAR.(SUBTIPO MAS COMUN)
MAYORIA SON SUBCLINICOS.
DETECTADOS EN CLINICA: 4-8%
US: 10-41%
AUTOPSIA: 50%
Management of Thyroid Nodules Detected at US Society of Radiologists in Ultrasound Consensus
Conference Statement 2005
PERÚ
DE ACUERDO CON INFORMACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD (MINSA), EN LOS
ÚLTIMOS AÑOS SE HA TRIPLICADO EL NÚMERO DE CASOS DE CÁNCER DE TIROIDES EN
EL PAÍS, AL PASAR DE UN PROMEDIO DE 4.7 A 15.2 CASOS POR CADA 100,000
HABITANTES. SIN EMBARGO, LA TASA DE MORTALIDAD SE HA MANTENIDO, SOBRE
TODO DEBIDO AL AUMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE DICHA PATOLOGÍA EN TODO EL
MUNDO.
EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS (INEN) INDICA QUE ESTA
NEOPLASIA ES LA TERCERA MÁS COMÚN EN MUJERES EN PERÚ, LUEGO DEL CÁNCER DE
MAMA Y DE CUELLO UTERINO.
https://andina.pe/agencia/noticia-cancer-tiroides-numero-casos-el-peru-se-ha-triplicado-los-ultimos-anos-
814994.aspx#:~:text=De%20acuerdo%20con%20informaci%C3%B3n%20del,casos%20por%20cada
%20100%2C000%20habitantes.
TENDENCIA NACIONAL DE LA PREVALENCIA Y MORTALIDAD POR
CÁNCER DE TIROIDES CON DATOS DEL MINISTERIO DE SALUD DE PERÚ
National trends in prevalence and mortality rates of thyroid cancer using data from the
Ministry of Health of Peru. Medwave 2019;19(4):e7631 doi: 10.5867/medwave.2019.04.7631
EDAD DE MAYOR ASCENSO 30 A 60AÑOS 2.4 A 9.6 DEL 2000-2016.
MAYOR INCREMENTO 2014-2016 CON 69.3%
MAYOR DE 60 AÑOS MAYOR TASA DE MORTALIDAD
INEM
CANCER DE TIROIDES OCTAVO LUGAR EN CASOS NUEVOS PERIODO
2009 - 2018
TERCER LUGAR CASOS NUEVOS EN SEXO FEMENINO.
DECIMO NOVENO CASOS NUEVOS EN SEXO MASCULINO.
https://portal.inen.sld.pe/wp-content/uploads/2019/12/INEN-2009-2018.pdf
SISTEMAS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE
NÓDULOS TIROIDEOS
Existen varios sistemas de
clasificacion de riesgo de nodulos de
tiroides centrados en la
caracterización ecografica.
CARACTERISTICAS Estratificación FNA
ECOGRAFICAS
Solido, hipoecogenico y 1 o + Alta sospecha Tamaño ≥ 1cm
caracteristicass adicionales*
Solido, hipoecogenico SIN Sospecha intermedia. Tamaño ≥ 1cm
caracteristicas adicionales*
Imagen
Iso o hipercogenico SIN Baja sospecha Tamaño ≥ 1.5 cm
cracteristicas adicionales*
Espongiforme o Muy baja sospecha Tamaño ≥ 2cm o
parcialmente quistico observacion
Quístico benigno No biopsia.
*Caracteristicas adicionales: márgenes irregulares , microcalficaciones, y el diámetro más alto que ancho.
KOREAN SOCIETY OF THYROID RADIOLOGY THYROID IMAGING,
REPORTING AND DATA SYSTEM (K-TIRADS)
K-TIRADS - US CARACTERISTICAS RIESGO DE FNA
CATEGORIA MALIGNIDAD
5- alta Nodulo solido hipoecogenico con mas 1 >60% > 1cm
sospecha caracteristica sospechosa*
4- sospecha 1) nodulos solido hipoecogenico sin 15-50% ≥ 1cm
intermedia caracteristica sospechosa*.
2) parcialmente quistico o isoecogenico
con >= 1 carac. sospechosa*
3- baja Parcialmente quistico o isoecogenico sin 3-15% ≥ 1.5cm
sospecha caract. sospechosa.*
2- benigno 1) Espongiforme. <3% ≥ 2 cm
2) Nodulo parcialmente quistico con <1%
artefactos en cola de cometa.
*Microcalcificación, orientacion no paralela,(mas alto que ancho), margenes espiculado o
microlobulado.
Ganglio benigno: hilio graso Intermedio: perdida del hilio Sospechoso: cambios
quistico/ necrótico , micro o macrocalcificacion, hiperecogenicidad y vascularidad periferica o
difusa anormal.
COMPOSICIÓN
QUISTICO O CASI COMPLETAMENTE QUISTICO 0
ESPONGIFORME: PEQUEÑOS ESPACIOS
QUÍSTICOS. 0
SÓLIDO Y QUÍSTICO 1
SOLIDO O CASI COMPLETAMENTE SOLIDO 2
ECOGENICIDAD.
ANECOGENICO
Imagen
HIPERECOGENICO 1
Imagen
ISOECOGENICO 1
HIPOECOGENICO 2
MUY HIPOECOGENICO 3
Disminución de la ecogenicidad en relación con
la musculatura del cuello adyacente.
FORMA
MAS ANCHO QUE ALTO 0
Una relación de ≤1 en el diámetro anteroposterior al diámetro horizontal cuando se mide en el
plano transversal
MAS ALTO QUE ANCHO 3
Una relación de> 1 en el anteroposterior
diámetro al diámetro horizontal cuando
se mide en el plano transversal
MARGEN
LISO 0
Borde curvilíneo bien definido
que típicamente forma un
forma esférica o elíptica
MAL DEFINIDA 0
Difícil de distinguir del parénquima
tiroideo
IRREGULAR 2
Espiculado, dentado o con
ángulos con o sin protuberancias
claras de tejido blando en el
parénquima.
LOBULADO 2
Las lobulaciones pueden ser únicas o
múltiples, y puede variar en
conspicuidad y tamaño (las pequeñas
lobulaciones se denominan
como microlobulado)
EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA 3
Se extiende a través del margen tiroideo
FOCOS ECOGENICOS
ARTEFACTO EN COLA DE COMETA 0
Los ecos más profundos se vuelven atenuados y se
muestran como un ancho reducido, lo que da como
resultado una forma triangular.
MACROCALCIFICACIONES 1
CALCIFICACACIONES PERIFERICA 2
FOCOS ECOGENICOS PUNTIFORMES 3
< 1 mm de diametro.
RIESGO DE MALIGNIDAD
• TR1 y TR2: <2% TR5 5-9mm decisión del Medico para PAAF
• TR3: 5% Los menores de 10mm son
• TR4: 5-20% MICROCARCINOMAS PAPILARES , tienen
importancia clínica insignificante.
• TR5: >20%
Tappouni RR, Itri JN, McQueen TS, Lalwani N, Ou JJ. ACR TI-RADS: Pitfalls, Solutions, and Future Directions.
Radiographics. 2019 Nov-Dec;39(7):2040-2052. doi: 10.1148/rg.2019190026. Epub 2019 Oct 11. PMID: 31603734.
Medir 3 ejes
Numerar secuencial y ubicar ( derecha-izquierda, itsmo, superior , medio e inferior)
No mas de 4 nodulos con ACR mas alto, que caen en tamaño para PAAF.
CRECIMIENTO
• AUMENTO MAYOR DE 20% EN AL MENOS DOS
DIMENSIONES.
• AUMENTO MINIMO DE 2MM
• AUMENTO DEL VOLUMEN DEL 50%
SEGUIMIENTO
• TR 5 cada año por 5 años
• TR 4 cada 1-2-3-5 años.
• TR3 cada 1-3-5 años.
• Mas de 5 años con estabilidad es benigno.
Aumento durante el seguimiento , control al año.
¿Cuál usar?
ACR TI-RADS mostró un desempeño favorable en la
estratificación del riesgo de nódulos tiroideos, con
sensibilidad combinada de 0,89 y especificidad de 0,70.
En comparación con las pautas de ATA y las TI-RADS
coreanas, ACR TI-RADS podría evitar una gran cantidad
de biopsias innecesarias, con una disminución aceptable
de la sensibilidad.
Li W, Wang Y, Wen J, Zhang L, Sun Y. Diagnostic Performance of American College of Radiology TI-RADS: A
Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2021 Jan;216(1):38-47. doi:
10.2214/AJR.19.22691. Epub 2020 Nov 19. PMID: 32603229.
AYUDA EL DOPPLER
Se observó vascularidad intranodular en el 31% de los nódulos tiroideos
benignos en comparación con el 17% de los nódulos malignos..
No se observó vascularización en el 60% de los nódulos tiroideos
malignos en comparación con el 43% de los nódulos benignos.
La combinación de características malignas sospechosas en la ecografía
en escala de grises fue más precisa que cualquier otro criterio, incluida la
vascularización, para predecir la malignidad tiroidea.
• Moon HJ, Kwak JY, Kim MJ, Son EJ, Kim EK. Can vascularity at power Doppler US help predict thyroid
malignancy? Radiology. 2010 Apr;255(1):260-9. doi: 10.1148/radiol.09091284. PMID: 20308462
Técnica: Se realizó un examen ecográfico de la tiroides y los tejidos blandos adyacentes.
RECOMENDACIONES
Tamaño de la tiroides:
Textura:
Número total estimado de nódulos ≥ 1 cm: 1, 2, 3, 4, 5, 6-10,> 10]
Número de nódulos espongiformes ≥ 2 cm no descritos a continuación ( TR1 ): [ ]
Número de nódulos sólidos y quísticos mixtos ≥ 1,5 cm no descritos a continuación ( TR2 ): [ ]
N.º de nódulo : [ 1 , 2, 3, 4]
Tamaño máximo : [ ] c m; Otras 2 dimensiones [ ] cm Ubicación: [derecha, izquierda, istmo]; [superior, medio, inferior]
Composición: [quístico / casi completamente quístico (0), espongiforme (0), mixto quístico y sólido (1), sólido / casi completamente sólido (2), no se puede determinar (2)]
Ecogenicidad: [ anecoico (0), hiperecoico (1), isoecoico (1), hipoecoico (2), muy hipoecoico (3), no se puede determinar (1)]
Forma: [no más alto que ancho (0), más alto que ancho (3)]
Márgenes: [suave (0), mal definido (0), lobulado / irregular (2), extensión extratiroidea (3), no se puede determinar (0)]
Focos ecogénicos: [ninguno (0), grandes artefactos de cola de cometa (0), macrocalcificaciones (1), calcificaciones periféricas (2), focos ecogénicos puntuales (3)]
Focos ecogénicos adicionales 1: [ macrocalcificaciones (1), calcificaciones periféricas (2), focos ecogénicos puntiformes (3) ]
Focos ecogénicos adicionales 2: macrocalcificaciones (1), calcificaciones periféricas (2), focos ecogénicos puntiformes (3) ]
Cambio significativo de tamaño (> / = 20% en dos dimensiones y aumento mínimo de 2 mm): [ No / Sí]
Cambio de funciones: [ No / Sí]
Cambio en la categoría de riesgo ACR TI-RADS: [ No / Sí]
Puntos totales ACR TI-RADS: [ ] Categoría de riesgo ACR TI-RADS: [TR1 (0 puntos), TR2 (2 puntos), TR3 (3 puntos), TR4 (4-6 puntos), TR5 ( ≥7 puntos) ]
Recomendación ACR TI-RADS : [ Aspiración con aguja fina guiada por ecografía, ecografía de seguimiento en 1 año, sin seguimiento adicional]
IMPRESIÓN:
Recomendaciones ACR TI-RADS
TR5 ( ≥ 7 puntos) - PAAF si ≥ 1 cm, seguimiento si 0,5 - 0,9 cm cada año durante 5 años
TR4 (4-6 puntos) - FNA si ≥ 1,5 cm, seguimiento si 1 - 1,4 cm en 1, 2, 3 y 5 años
TR3 (3 puntos) - PAAF si ≥ 2,5 cm, seguimiento si 1,5 - 2,4 cm en 1, 3 y 5 años
TR2 (2 puntos) y TR1 (0 puntos) - Sin FNA ni seguimiento
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