Seminario Conducta Suicida

Exploración de la conducta suicida -

Intervenciones integrales: algoritmos de
tratamiento y prevención
Ponente: Héctor Erasmo Herrera Sánchez Asesor: Dr. Emmanuel Isaías Sarmiento Hernández
Medico psiquiatra Medico psiquiatra
Residente de segundo año de Psiquiatría Infantil y del Especialista en psiquiatría Infantil y del Adolescente
Adolescente Director del HPIJNN
 Relevancia y definiciones de términos comúnmente usados ​
en la investigación del suicidio
Aunque el suicidio no es una enfermedad, la conducta suicida (que incluye el
suicidio y los intentos de suicidio) es un importante problema de salud pública.
Suicidio: Poner fin intencionalmente a la propia vida.

Comportamiento Comportamientos que pueden resultar en el final de la vida, ya sean fatales o no.
suicida: Este término excluye la ideación suicida.

Intento de suicidio: Comportamiento autolesivo, no fatal, con intención real o inferida de morir.

Ideación suicida: cualquier pensamiento sobre el fin de la propia vida. Puede ser activo, con un claro plan para el suicidio, o
pasivo, con pensamientos sobre el deseo de morir.

Autolesiones: Comportamientos autolesivos con o sin intención de morir. No distingue entre intento de suicidio y autolesión no
suicida.

Autolesiones no Comportamientos autolesivos sin intención de morir.

suicidas:
Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 El modelo biopsicosocial de riesgo de suicidio.
Predisposing (also
known as distal or
diathesis)

Precipitating (also
known as proximal,
triggering or stress)

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Prevención, tamizaje y
diagnóstico
• La prevención, evaluación de riesgos y diagnóstico de la
conducta suicida son clave para disminuir las tasas de suicidio.
• Las estrategias de prevención van desde:
• Intervenciones universales que se dirigen al público en
general
• Intervenciones selectivas que se dirigen a
subpoblaciones con un mayor riesgo potencial
• Intervenciones selectivas que responden a individuos
que exhiben ideación o comportamiento suicida.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Enfoques para la prevención y manejo de la conducta suicida.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Evidencia científica en la determinación del
riesgo suicida.
Autor Metodología Resultados Conclusiones
Ribeiro Metaanálisis de estudios La predicción general fue débil: Las conductas autolesivas previas confieren riesgo de
JD y longitudinales de estudios que Ideación suicida: odds ratios (OR) 2,07 (IC 95%: pensamientos y comportamientos suicidas posteriores.
colabora
evalúan pensamientos y 1,76-2,43] Sin embargo, solo proporcionan una mejora
dores
2015 (1) comportamientos autolesivos Intentos de suicido OR 2,14 (IC del 95%: 2,00- marginal en la precisión del diagnóstico por encima
como factores de riesgo de futuras 2,30) del azar.
ideas suicidas, intentos y muerte. Muerte 1,54 (IC del 95%: 1,39- 1,71) por muerte

Franklin Metaanálisis de estudios que han Resultados: 365 estudios (3428 tamaños totales del En los análisis de razón de probabilidades, razón de
JC, intentado predecir efecto de los factores de riesgo) de los últimos 50 riesgo y precisión diagnóstica, la predicción fue solo
Ribeiro ligeramente mejor que el azar ara todos los
longitudinalmente un resultado años.
JD 2017 resultados; ninguna categoría o subcategoría amplia
(2) específico relacionado con la
predicha con precisión por encima de los niveles del
ideación o conducta suicida. azar; la capacidad predictiva no ha mejorado a lo largo
de 50 años de investigación.

1 - Ribeiro JD, Franklin JC. Self-injurious thoughts and behaviors as risk factors for future suicide ideation, attempts, and death: a meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Med. 2016
Jan;46(2):225-36. doi: 10.1017/S0033291715001804. Epub 2015 Sep 15. PMID: 26370729; PMCID: PMC4774896
2 - Franklin JC, Ribeiro JD. Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research. Psychol Bull. 2017 Feb;143(2):187-232.
doi: 10.1037/bul0000084. Epub 2016 Nov 14. PMID: 27841450.
 Exploración y determinación del
riesgo suicida. Conclusiones

• Ningún factor de riesgo único, ya sea

ideación o comportamiento suicida previo,
salud mental trastorno, u otros rasgos
psicológicos, es un fuerte predictor de
comportamiento suicida.
• Existe un reconocimiento casi universal de que
la predicción de el suicidio y la conducta
suicida solo pueden mejorar sustancialmente
por casualidad mediante el examen de
múltiples factores de riesgo simultáneamente,
con un enfoque específico en riesgo de suicidio
inminente.
1 - Ribeiro JD, Franklin JC. Self-injurious thoughts and behaviors as risk factors for future suicide ideation, attempts, and death: a meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Med. 2016 Jan;46(2):225-36. doi:
10.1017/S0033291715001804. Epub 2015 Sep 15. PMID: 26370729; PMCID: PMC4774896
2 - Franklin JC, Ribeiro JD. Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research. Psychol Bull. 2017 Feb;143(2):187-232. doi: 10.1037/bul0000084. Epub
2016 Nov 14. PMID: 27841450.
 Exploración y determinación del riesgo
suicida
Es importante señalar que los factores que contribuyen al riesgo de ideación suicida son
diferentes de los que contribuyen a la transición de la ideación suicida a la conducta suicida.

Los trastornos del estado de ánimo se asocian más estrechamente con la ideación suicida

Los trastornos asociados a distrés (como el trastorno de pánico o el trastorno de estrés

postraumático) o los trastornos del control de los impulsos (como el abuso de sustancias o los
trastornos de la conducta) ) puede contribuir a la transición de la ideación suicida a la
conducta suicida.

Factores de riesgo transdiagnóstico para el suicidio y la conducta suicida son los

problemas de sueño (incluidos la reducción del sueño, el insomnio y las pesadillas) y el dolor
crónico.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Evidencia científica en los instrumentos
para la exploración del riesgo suicida.
Instruments for the assessment of suicide risk: A systematic review evaluating the certainty of the
evidence
Autor Runeson 2017
Diseño y Metaanálisis donde se estimó la sensibilidad y especificidad promedio de cada instrumento y se evaluó
metodología la certeza de la evidencia con GRADE.
Resultados Pudieron realizar un metaanálisis para cinco instrumentos. Para el resultado intento de suicidio, la escala
SAD PERSONS tuvo una sensibilidad del 15% (IC del 95%: 8-24) y una especificidad del 97% (96-98), y la
regla de autolesiones de Manchester (MSHR) una sensibilidad del 97% (97%). -97) y una especificidad
del 20% (20-21). ReACT, que es una modificación de MSHR, tenía una especificidad baja similar, al igual
que la regla de autolesiones de Sodersjukhuset. Para el resultado de suicidio, la Escala de desesperanza
de Beck tuvo una sensibilidad del 89% (78-95) y una especificidad del 42% (40-43).
Conclusión La mayoría de los instrumentos de evaluación del riesgo de suicidio fueron respaldados por muy pocos
estudios para permitir la evaluación de la precisión. Entre los que pudieron evaluarse, ninguno cumplió
con los requisitos de precisión diagnóstica suficiente.

Runeson B, Odeberg J Instruments for the assessment of suicide risk: A systematic review evaluating the certainty of the evidence. PLoS One. 2017 Jul
19;12(7):e0180292. doi: 10.1371/[Link].0180292. PMID: 28723978; PMCID: PMC5517300.
 Patient Health

Questionnaire (PHQ-9)

Beck’s Hopelessness

Scale, BHS

Columbia Suicide

Severity Rating Scale

(C-SSRS)

Beck Depression

Inventory (BDI)

Scale for Suicide

Ideation–Current (SSI-

C)

Scale for Suicide

Ideation–Worst (SSI-W)

Beck’s Suicide Intent

Scale, SIS

Regla de autolesiones

de Manchester (MSHR)

Runeson B, Odeberg J Instruments for the assessment of suicide risk: A systematic review evaluating the certainty of the evidence. PLoS One. 2017 Jul
19;12(7):e0180292. doi: 10.1371/[Link].0180292. PMID: 28723978; PMCID: PMC5517300.
Runeson B, Odeberg J Instruments for the assessment of suicide risk: A systematic review evaluating the certainty of the evidence. PLoS One. 2017 Jul
19;12(7):e0180292. doi: 10.1371/[Link].0180292. PMID: 28723978; PMCID: PMC5517300.
Runeson B, Odeberg J Instruments for the assessment of suicide risk: A systematic review evaluating the certainty of the evidence. PLoS One. 2017 Jul
19;12(7):e0180292. doi: 10.1371/[Link].0180292. PMID: 28723978; PMCID: PMC5517300.
Item MINI KID K-SADS-PL-5 Versión en Español para Latinoamérica de Abril 2016 Calificación

Pensam a. ¿Alguna vez SI En ocasiones los niños o los adolescentes que se sienten molestos o se sienten mal, desean estar 0 Sin información.
ientos te has sentido NO muertos o sienten que estarían mejor muertos. ¿Alguna vez has tenido estos pensamientos? 1 Ausente.
recurre tan mal que has ¿Cuándo? ¿Te sientes así ahora? ¿Hubo algún otro momento en el que te sintieras de esa forma? 2 Subumbral: Pensamientos transitorios de muerte.
ntes de deseado mejor 3 Umbral: Recurrentes pensamientos de muerte
muerte estar “Estaría mejor muerto” o “Deseo estar muerto”
muerto(a)?
Ideació ¿Has planeado SI Incluye la preocupación o pensamientos de muerte o suicidio así como alucinaciones en donde el 0 Sin información.
n quitarte la vida? NO niño escucha una voz que le ordena que se mate y que incluso le sugiere el método. No incluye el 1 No del todo.
suicida ¿Has diseñado miedo a morir. 2 Subumbral: Pensamientos ocasionales de suicidio
este plan paso a En ocasiones los niños que se sienten molestos o se sienten mal piensan en no vivir más, pero no ha pensado en un método específico.
paso incluyendo desparecer o morirse e incluso en suicidarse. 3 Umbral: Con frecuencia piensa en el suicidio y/o
la visión de ¿Has tenido estos pensamientos? ¿Cómo lo harías? ¿Tienes algún plan? ha pensado en algún método.
estar
muerto(a)?
Intentos c. ¿Has SI Juzgue, en caso de que exista un antecedente, la gravedad del intento suicida expresado en el 0 Sin información.
suicidas intentado NO acto suicida: Probabilidad de ser rescatado, precauciones para no ser descubierto, acciones para 1 Sin intento o sin intención de morir.
– matarte? que le ayuden durante o después del intento, grado de 2 Subumbral: Preparativos sin intención actual de
graveda ¿Alguna vez ha planeación, motivo aparente del intento (manipulatorio o verdadero intento suicida). morir (ej. sostener pastillas en su mano) o intento
d del intentado ¿Has tratado de suicidarte? ¿Cuándo? ¿Qué hiciste? ¿Realmente querías morir? ¿Qué tan cerca planeado sin llegar aconductas autolesivas.
intento matarte? estuviste de lograrlo? ¿Había alguien en el cuarto? ¿En la casa o departamento? ¿Dijiste que lo 3 Umbral: Intento suicida explícito.
ibas a hacer? ¿Cómo te encontraron? ¿Realmente querías morir? ¿Pediste ayuda después de que
intentase suicidarte?
4d. ¿Con la SI Se refiere a la amenaza médica real (actual) hacia la vida o a la condición física posterior al 0 Sin información.
Intentos esperanza de NO intento suicida más severo. Tome en cuenta el método, deterioro o daño de la consciencia al 1 Sin intento o sin intención de morir (ejem. Tener
suicidas ser rescatado y momento de ser rescatado, severidad de la herida o daño píldoras en la mano). No existió daño médico.
- sobrevivir? físico, toxicidad del material ingerido, reversibilidad, tiempo necesario para una completa 2 Subumbral: Cortes superficiales, arañazos en la
letalida ¿Con la idea recuperación y tratamiento médico requerido. muñeca, consumió un par extra de pastillas
d firme de Niño o Adolescente: (gastritis
médica morirte? ¿Qué tan cerca de morir estuviste después del intento suicida más severo? ¿Qué hiciste cuando leve).
trataste de suicidarte? ¿Que ocurrió después de que trataste de suicidarte? 3 Umbral: Intento con intención de morir y/o fue
necesaria o indicada una intervención médica y/o o
cortes significativos con sangrado o tomo más de
10 benzodiacepinas (breve inconsciencia)
 Características Escala Columbia para
Evaluar la Seriedad de la Ideación Suicida
C-SSRS
ESCALA COLUMBIA PARA EVALUAR LA SERIEDAD DE LA IDEACIÓN SUICIDA (C-SSRS)
Ideación suicida 1 .Deseos de morir
2. Pensamientos suicidas activos no específicos
3. Ideación suicida activa con cualquier método (no un plan) sin intención de actuar
4. Ideación suicida activa con cierta intención de actuar, sin un plan específico
5. Ideación suicida activa con un plan específico e intención

Intensidad de la ideación Descripción de la ideación

Frecuencia
Comportamiento suicida Intento real:
Intento interrumpido:
Intento abortado:
Actos o comportamiento preparatorios:
Suicidio consumado
Grado de letalidad y lesiones
Letalidad potencial: conteste solamente si la letalidad real

Na PJ, Yaramala SR. The PHQ-9 Item 9 based screening for suicide risk: a validation study of the Patient Health Questionnaire (PHQ)-9 Item 9 with the Columbia Suicide
Severity Rating Scale (C-SSRS). J Affect Disord. 2018 May;232:34-40. doi: 10.1016/[Link].2018.02.045. Epub 2018 Feb 17. PMID: 29477096.
 Ask Suicide-Screening
Questions (ASQ) para niños
y adolescentes

La herramienta de cuatro
elementos Ask Suicide-
Screening Questions (ASQ) para
niños y adolescentes muestra
una alta sensibilidad (93%) pero
una menor especificidad (43%)
para predecir futuras visitas al
servicio de urgencias
relacionadas con el suicidio en
los siguientes 6 meses.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Screening en el servicio de
urgencias
El último contacto clínico para la mayoría de las personas que mueren
por suicidio es en un servicio de urgencias o en atención primaria.

La detección del riesgo de suicidio en los servicios de urgencias está justificada porque
hasta una de cada cinco personas que mueren por suicidio han visitado el servicio de
urgencias dentro de las 4 semanas posteriores a su muerte;

De manera similar, una visita al servicio de urgencias por una razón de

salud mental es un predictor de comportamiento suicida.

Además, otras razones para visitar el servicio de urgencias pueden aumentar el riesgo
de suicidio (como trauma o intoxicación por alcohol), y casi la mitad de las personas
que dan positivo en la prueba de riesgo de suicidio en el servicio de urgencias no
comunican espontáneamente la ideación suicida.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Prevención
• Intervenciones universales
Abordaje de la • Intervenciones selectivas
conducta • Intervenciones especificas
suicida Tratamiento especifico
• Intervenciones psicosociales
• Intervenciones farmacológicas

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Estrategias de prevención del suicido: Intervenciones universales
Las intervenciones universales tienen como objetivo cambiar favorablemente los factores de riesgo y de protección en toda la población, en
lugar de en grupos específicos de personas.

Restricción del acceso a medios La prohibición de pesticidas

Las intervenciones universales se han centrado en el "acceso a los Retirada del mercado de medicamentos asociados con el suicidio (como el coproxamol),
medios" como factor de riesgo de suicidio, sin identificar La retirada de carbón vegetal de los puntos de venta el Equipamiento de vehículos con
específicamente a aquellos cuyo acceso podría ponerlos en riesgo. convertidores catalíticos
Instalación de barreras en puentes y acantilados.

Medios de comunicación Reconociendo el hecho de que las presentaciones de suicidio en los medios, por ejemplo,
Las intervenciones universales reconocen el papel influyente de los las que dan glamour al difunto, pueden llevar a actos de "imitación".
medios de comunicación Muchos países y organizaciones han elaborado Adaptar estas pautas. con el desarrollo de recursos para ayudar a los jóvenes a tener
directrices para que los periodistas fomenten la información discusiones seguras sobre el suicidio en línea
responsable sobre el suicidio en los medios de comunicación Reducir la disponibilidad de información en línea sobre medios letales.
Campañas de prevención a través de múltiples plataformas de medios.

Difusión de información A menudo, estas intervenciones se dirigen a los jóvenes y se llevan a cabo en escuelas,
Entornos específicos diseñados para crear conciencia sobre el suicidio y universidades y lugares de trabajo.
su prevención

En general, las intervenciones universales suelen afectar el entorno social o promover la resiliencia de las personas y
centrarse en los factores de riesgo sin identificar necesariamente a las personas con esos factores de riesgo.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Estrategias de prevención del suicido:
Intervenciones selectivas.
Las intervenciones selectivas se dirigen a subgrupos que exhiben factores de riesgo que los predisponen a pensamientos o
conductas suicidas, pero que actualmente no exhiben esas conductas.
Personas con trastornos Intervenciones selectivas dirigidas directa o indirectamente a personas con trastornos
psiquiátricos; por ejemplo, se han probado tratamientos farmacológicos específicos para los
trastornos del estado de ánimo.

Capacitación de médicos Mejor capacitación para médicos generales en la detección, diagnostico y manejo de
generales depresión, ya que, en que muchos de estos casos no verán a un proveedor de atención de
salud mental especializado, pero recibirá atención de un médico de cabecera.

Personas con factores de Las intervenciones diseñadas para reducir el acoso y el aislamiento social a menudo se basan
riesgo socioeconómicos, en la escuela y se adaptan a subgrupos particulares, como los jóvenes LGBT +. Algunas
ambientales o contextuales de escuelas tienen alianzas gay-heterosexuales que brindan un entorno seguro y de apoyo a los
suicidio. estudiantes LGBT +, y hay evidencia emergente de que estas intervenciones pueden tener
efectos positivos en la reducción tanto de la ideación suicida como del suicidio.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Estrategias de
prevención del suicido:
Intervenciones
especificas.

Están diseñadas para personas que ya están comenzando a exhibir pensamientos o comportamientos suicidas,
identificados a través de programas de detección o por presentación clínica, algunas personas han argumentado que
estas estrategias caen en el ámbito de la intervención temprana.
Intervenciones psicosociales A quienes se presentan en un servicio de urgencias u otro entorno de atención
médica después de un episodio de autolesión. Dichas intervenciones incluyen
terapias psicológicas.

Enfoques sociales Diseñados para brindar apoyo continuo (como la gestión de casos y la
comunicación regular a través de canales como postales o mensajes de texto).

Los servicios telefónicos de crisis (a veces Estos servicios existen desde la década de 1950, y muchos ahora han adoptado
denominados "líneas directas"). tecnologías más nuevas, como chat en línea y servicios de mensajería de texto.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Evidencia general de las intervenciones psicológicas
en el manejo de la conducta suicida.
Evidencia científica:

• Se ha demostrado que las intervenciones psicosociales, independientemente del tipo, reducen los
intentos de suicidio.
• Un metaanálisis demostró que, en pacientes adultos y adolescentes (hospitalizados o no, y que
presentan una variedad de características como trastorno límite de la personalidad, depresión y
trastornos del espectro esquizofrénico), así como en pacientes con o sin antecedentes de ideación
o comportamiento suicida , las intervenciones psicosociales se asociaron con significativamente
menos intentos de suicidio durante el seguimiento en comparación con los que recibieron el
tratamiento habitual.
• Además, los análisis de sensibilidad mostraron que las intervenciones psicosociales son efectivas
en entornos ambulatorios entre aquellos con trastorno límite de la personalidad,
independientemente de sus antecedentes suicidas. El efecto beneficioso de las intervenciones
psicosociales demostrado en este metanálisis es consistente con un estudio de emparejamiento de
puntaje de propensión a gran escala, basado en registros, que encontró que aquellos que
recibieron una intervención psicosocial después de una autolesión tenían menos probabilidades
de morir por suicidio a largo plazo.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
Intervenciones psicosociales en el manejo de la conducta suicida.
 Tratamiento especifico:
Intervenciones
psicosociales

Intervenciones psicosociales como tratamiento especifico de la conducta suicida.

Intervenciones psicosociales a largo plazo Terapia Cognitivo Conductual

Terapia Dialéctica Conductual
Evaluación colaborativa y manejo del suicidio.
Terapia de aceptación y compromiso
Mentalización
Psicoterapia interpersonal

Intervenciones breves Contacto con cuidadores

Contrato no suicida
Intervención de planificación de seguridad
Planificación de respuesta a crisis

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 En que consisten las modalidades psicoterapia
Terapia Descripción Evidencia
psicológica

Utiliza técnicas como la reestructuración cognitiva, la regulación del La TCC que se dirige a los pensamientos y comportamientos suicidas
Terapia Cognitivo en adultos de alto riesgo puede reducir la incidencia de autolesiones
Conductual afecto, el desarrollo de habilidades para mejorar la comunicación y a los 6 meses (OR 0,54, IC del 95%: 0,34 a 0,85) y a los 12 meses (OR
las cogniciones desadaptativas.
0,80, IC del 95%: 0,65-0,98).

Es un tratamiento cognitivo conductual (que incluye psicoterapia Los estudios individuales han proporcionado evidencia de que la
Terapia individual y grupos de habilidades semanales) que combina los DBT reduce la ideación suicida y los intentos de suicidio, una revisión
sistemática que examina el tratamiento de los pacientes
Dialéctica aspectos de la TC centrados en el cambio con el trabajo basado en la (independientemente del diagnóstico) que se autolesionaron en los
Conductual aceptación. Muchos estudios de DBT se han centrado en pacientes
con trastorno límite de la personalidad. 6 meses anteriores al inicio del tratamiento concluyeron que, la DBT
se asoció con una menor frecuencia de autolesiones
Evaluación un marco terapéutico para guiar y gestionar el riesgo de suicidio e
colaborativa informar la planificación del tratamiento, las intervenciones basadas Aunque se ha demostrado que la evaluación y el tratamiento
y manejo de las en la atención plena y la terapia de aceptación y compromiso, un colaborativos de la tendencia suicida reducen la ideación suicida a
tendencias tratamiento cognitivo conductual que tiene como objetivo promover
suicidas la flexibilidad psicológica utilizando seis procesos centrales, incluida los 3 meses, si este tratamiento es eficaz para reducir los intentos de
Mindfullnes la aceptación y el compromiso con la acción. suicidio aún no se han establecido
Atención plena La práctica de la regulación de la atención y la estabilidad emocional.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Evidencia científica de las intervenciones psicoterapéuticas en niños
y adolescentes.
Objetivo Comparar la eficacia de las psicoterapias para el tratamiento de la autolesión y el suicidio en niños y
adolescentes.
Diseño y Revisión sistemática y metaanálisis en red de ensayos clínicos aleatorizados que comparan psicoterapias para el suicidio
metodología y / o autolesiones con pacientes control en niños y adolescentes, luego de una revisión ciega de 3 revisores
independientes.
Resultados Ninguna de las psicoterapias investigadas se asoció con aumentos en el abandono del estudio o mejoras en la retención
en el tratamiento en comparación con el tratamiento habitual.
La DBT se asoció con reducciones en la autolesión (OR, 0,28; IC del 95%, 0,12 a 0,64) y la ideación suicida (Cohen d SMD,
−0,71; IC del 95%, −1,19 a −0,23) al final del tratamiento
Mindfullnes se asoció con disminuciones en la autolesión (OR, 0,38; IC del 95%, 0,15-0,97) y la ideación suicida (Cohen d
DME, −1,22; IC del 95%, −2,18 a −0,26) en el fin del seguimiento.

Hallazgos En esta revisión sistemática y metaanálisis en red de datos agrupados de 44 ensayos clínicos aleatorios de psicoterapias
para niños y adolescentes que involucraron a 5406 participantes en total, se encontró que las psicoterapias investigadas
eran aceptables para los pacientes.
Conclusiones Aunque algunas modalidades psicoterapéuticas parecen ser aceptables y eficaces para reducir las autolesiones y el
suicidio entre niños y adolescentes, los problemas metodológicos y el alto riesgo de sesgo impiden una estimación
consistente de su desempeño comparativo.

Bahji A, Pierce M. Comparative Efficacy and Acceptability of Psychotherapies for Self-harm and Suicidal Behavior Among Children and Adolescents: A
Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216614. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.6614
 Figura 2. Gráfico de red de comparaciones de psicoterapia elegible para
la retención en el tratamiento

El ancho de línea corresponde al número de ensayos clínicos que comparan pares de psicoterapia. BI indica intervención breve; CAT, terapia
analítica cognitiva; TCC, terapia cognitivo-conductual; DBT, terapia conductual dialéctica; ET, terapia ecléctica; FT, terapia basada en la familia;
IPT, terapia interpersonal; MBT, terapia basada en la mentalización; MDT, terapia de desactivación de modo; ST, terapia de apoyo; STPP,
psicoterapia psicoanalítica de corta duración; TAU, tratamiento habitual; y WLC, grupo de control de lista de espera.
Bahji A, Pierce M. Comparative Efficacy and Acceptability of Psychotherapies for Self-harm and Suicidal Behavior Among Children and Adolescents: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216614. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.6614
 Figura 3. Diagramas de bosque de la aceptabilidad del
tratamiento en todos los ensayos clínicos en el metaanálisis en
red

Bahji A, Pierce M. Comparative Efficacy and Acceptability of Psychotherapies for Self-harm and Suicidal Behavior Among Children and Adolescents: A
Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216614. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.6614
 Figura 3. Diagramas de bosque de la aceptabilidad del tratamiento
en todos los ensayos clínicos en el metaanálisis en red

Bahji A, Pierce M. Comparative Efficacy and Acceptability of Psychotherapies for Self-harm and Suicidal Behavior Among Children and Adolescents: A
Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216614. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.6614
Figura 3. Diagramas de bosque de la aceptabilidad del tratamiento en todos los
ensayos clínicos en el metaanálisis en red

Bahji A, Pierce M. Comparative Efficacy and Acceptability of Psychotherapies for Self-harm and Suicidal Behavior Among Children and Adolescents: A
Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216614. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.6614
Tratamiento farmacológico en el manejo de la conducta suicida.
 Tratamiento farmacológico en el manejo de la conducta suicida.
Fármaco Descripción Fuentes de evidencia Ventajas Desventajas Especificaciones

Los pacientes tratados con litio están relativamente

Se ha utilizado durante protegidos de intentos de suicidio, muerte por Varios ECA que compararon el litio con Tratamiento en
más tiempo, y sus Estudios observacionales
Litio efectos anti suicidas se de pacientes seguidos suicidio, hospitalización por intentos de suicidio y placebo u otros estabilizadores del estado Trastorno
otros resultados relacionados con el suicidio, en de ánimo no han podido demostrar este depresivo mayor.
han informado durante clínicamente con litio comparación con los pacientes tratados con valproato efecto. TBP.
décadas.
u otros estabilizadores del estado de ánimo.

1 -El estudio InterSePT, un

Fue el primer ECA multicéntrico.
medicamento aprobado cuando se toma de manera constante,
por la FDA de EE. UU. Comparó Clozapina vs Este estudio no informó diferencias en las tasas de disminuye no solo los suicidios sino
Clozapina Olnazapina suicidio en los dos brazos de tratamiento, aunque el Esquizofrenia
para prevenir el 2 – Metaanálisis de número total de muertes fue relativamente pequeño también otras causas de mortalidad
comportamiento también
estudios observacionales y
suicida. ensayos clínicos

Han demostrado que la ketamina disminuye la

Medicamento Ensayos clínicos ideación suicida independientemente de la mejora de Principalmente
Ketamina potencialmente anti otros síntomas del estado de ánimo. Falta más evidencia trastornos
suicida. controlados Los efectos de la ketamina sobre la ideación suicida afectivos.
pueden estar vinculado a mejoras en el insomnio

Se necesitan más pruebas para determinar

si los ISRS son superiores a otras terapias.
Tienen un efecto más Ensayos clínicos También parece haber un efecto
pronunciado sobre la aleatorizados a doble El beneficio aumentó a medida que la gravedad inicial relacionado con la edad de los ISRS sobre
ISRS ideación suicida que ciego. de la ideación suicida fue más alto. los eventos suicidas. En un metanálisis de Depresión
otros antidepresivos ensayos clínicos, los ISRS parecieron
aumenta el riesgo de eventos suicidas en
los menores de 24 años.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
 Litio
• Es un ion alcalino.
• segundos mensajeros, como el sistema
fosfatidilnositol
• Inhibe la enzima fosfatidil inositaza.
• Modulación de proteínas G
• Regulación de expresión génica
• inhibición de GSK-3 (glucógeno sintasa
quinasa 3) y proteína quinasa C
• Dosis terapéutica
• 0.5 – 1.2 mEq

Estabilizadores del estado de ánimo Stphen M. Stahl, Psicofarmacología esencial de Stahl, bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas, cuarta edición. Capítulo 7
 Clozapina
• Antipsicótico de segunda generación
• Antagonista de serotonina 5HT2A-dopamina D2
• "Estándar de oro" para la eficacia en la esquizofrenia.
• Agranulocitosis en 0.5-2% de los pacientes tratados con
clozapina.
• Puede ser muy sedante, puede provocar una salivación
excesiva, tiene un mayor riesgo de miocarditis y está asociado
con el mayor grado de aumento de peso y posiblemente el
mayor riesgo cardiometabólico entre los antipsicóticos.
• Antagonista H1, 5HT2C, M1, α1

Antipsicóticos Stephen M. Stahl, Psicofarmacología esencial de Stahl, bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas, cuarta edición. Capítulo 5
 Ketamina
• Antagonista NMDA
• Cuando se infunde en dosis subanestésicas en el
estudio de pacientes deprimidos, la ketamina no
induce psicosis, pero se cree que produce una
liberación de glutamato aguas abajo, que estimula
los subtipos de receptores de glutamato AMPA y
mGluR mientras se bloquean los receptores de
NDMA por acciones de ketamina.

Antidepresivos Stephen M. Stahl, Psicofarmacología esencial de Stahl, bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas, cuarta edición. Capítulo 7
 Mecanismo de acción
Ketamina
La actividad del glutamato modula fuertemente la potenciación sináptica;
esto se modula específicamente a través de los receptores NMDA (N-
metil-D-aspartato) y AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-
propiónico). La ketamina es un antagonista del receptor de NMDA; sin
embargo, sus rápidos efectos antidepresivos también pueden estar
relacionados con efectos indirectos sobre la señalización del receptor
AMPA y la vía de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR). (A)
Puede ser que el bloqueo del receptor de NMDA conduzca a una
activación rápida de las vías de señalización de AMPA y mTOR. (B) Esto a
su vez conduciría a una rápida potenciación sináptica mediada por AMPA.
Los antidepresivos tradicionales también provocan potenciación sináptica;
sin embargo, lo hacen a través de cambios posteriores en la señalización
intracelular. Por tanto, esto puede explicar la diferencia en el inicio de la
acción antidepresiva entre la ketamina y los antidepresivos tradicionales.

Antidepresivos Stephen M. Stahl, Psicofarmacología esencial de Stahl, bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas, cuarta edición. Capítulo 7
 Inhibidores selectivos
de la recaptura de
serotonina
• Los seis ISRS tienen la misma
característica farmacológica principal en
común: inhibición selectiva y potente de
la recaptación de serotonina, también
conocida como inhibición del
transportador de serotonina o SERT.
• Teoria monoaminergica
• Teoria regulación a la baja de receptores
5HT.

Antidepresivos Stephen M. Stahl, Psicofarmacología esencial de Stahl, bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas, cuarta edición. Capítulo 7
 Cambios neurobiológicos en la conducta suicida.

Turecki, G., Brent, D.A., Gunnell, D. et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5, 74 (2019). [Link]
Antidepresivos Stephen M. Stahl, Psicofarmacología esencial de Stahl, bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas, cuarta edición. Capítulo 7
Conclusiones
• La adolescencia representa una etapa de la vida especialmente vulnerable para
la conducta suicida.
• La mayoría de las herramientas diagnósticas tiene alta sensibilidad pero son poco
especificas en la identificación de la ideación y la conducta suicida.
• Implementar la aplicación de herramientas de tamizaje podría beneficiar en la
detección oportuna.
• Las intervenciones psicosociales en general tienen buena evidencia científica
para el manejo de la conducta suicida en adolescentes
• De estas, DBT y Mindfulness son las que demostraron mayor eficacia.
• Las evidencia en cuanto a las intervenciones farmacológicas es limitada en niños
y adolescentes, está es mayor en pacientes adultos.
 Resúmenes identificados
en la base de dados
216

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75
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19
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56