ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
DR. HUGO VILA PALACIOS
Enfermedad diverticular
Divertículo:
Protrusión secular de la mucosa a través de la pared muscular del colon, que ocurre
en áreas débiles de la pared donde penetran los vasos sanguíneos.
Habitualmente tienen un tamaño
de 5 a 10 mm.
Histológicamente son pseudodiverticulos, compuesto
por mucosa y submucosa cubiertas
de serosa.
Fisiopatología
Factores de riesgo
Principales factores de riesgo:
Baja ingesta de fibras.
Edad avanzada:
Prevalencia : - 5% a los 40 anos - 30% a los 60 anos,
- 65% a los 80 anos
Otros factores:
• Consumo de antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol
• Obesidad
• Sedentarismo
• Constipación
• Tabaquismo (asociado a alto riesgo de desarrollo de diverticulitis comp.)
• Dieta rica en grasas y carnes rojas
Fisiopatología
Debilidad anatómica focal en la pared colónica.
Bajo consumo de fibras → heces de pequeño volumen
→ mayor presión endoluminal para la propulsión →
herniación → divertículo.
Fisiopatología
Debilidad anatómica focal en la pared colónica.
Bajo consumo de fibras → heces de pequeño volumen
→ mayor presión endoluminal para la propulsión →
herniación → divertículo.
Localización
Colon descendente y sigmoides: 75%
Colon transverso: 2%
Colon ascendente: 12 %
Formas de presentación
La mayoría de los pacientes con divertículos colonicos (70-80%) son asintomáticos.
Enfermedad diverticular Asintomática
(diverticulosis colónica)
Hallazgo casual durante la exploración del colon por
cualquier motivo (ej. screening de cáncer colorrectal)
no requiere ninguna otra investigación diagnóstica ni
seguimiento.
Se aconseja una dieta rica en fibras (30-35 g/día) para
prevenir no sólo el desarrollo de síntomas sino la
aparición de los divertículos.
Enfermedad diverticular sintomática
No complicada
Manifestaciones clínicas:
son inespecíficas y similares a las del síndrome de
intestino irritable.
Síntoma principal:
Dolor abdominal que mejora con la defecación,
localizado en hipogastrio o más frecuentemente en FII.
Enfermedad diverticular sintomática
No complicada
No se presenta con leucocitosis, fiebre ni signos de
reacción peritoneal.
La colonoscopía es la técnica de elección.
Tratamiento: dieta rica en fibras (30-35 g/día).
Diverticulitis
Proceso inflamatorio diverticular ,que va desde una
inflamación local subclínica hasta una peritonitis
generalizada con perforación libre.
Mecanismo de aparición: perforación de un divertículo,
ya sea micro o macroscópica.
Diverticulitis
Microorganismos: flora habitual del colon
gramnegativos y bacteroides
Aerobios: E. coli
Proteus
Klebsiella
Enterococcus
Anaerobios: Bacteroides
Clostridium
Bifidobacterium
Diverticulitis
Formas clínicas:
Dependiendo del tamaño de la perforación y de la
capacidad del organismo de contenerla y limitarla:
- Diverticulitis simple
- Diverticulitis complicada
Diverticulitis
1.- Diverticulitis simple:
Forma mas frecuente (75% de los casos).
Se origina por la micro perforación diverticular limitada por
la grasa pericolonica y el mesenterio, conduciendo a una
reacción inflamatoria leve peridiverticular (flemón) y al
desarrollo de un pequeño absceso pericolico.
Diverticulitis
1.- Diverticulitis simple:
La diverticulitis simple puede ser abordada con tratamiento
conservador.
Actualmente existen guías que no recomiendan el tratamiento con
ATB de rutina en algunos casos de diverticulitis no complicada,
quedando reservados para los pacientes que se presentan con
sepsis, repercusión del estado general, embarazo o
inmunosupresión.
Diverticulitis
2. Diverticulitis complicada:
se produce en el 25% restante de las diverticulitis y
supone un grado mayor de inflamación y perforación con
el desarrollo de complicaciones (absceso, fistula,
obstrucción o perforación libre).
Cuadro clínico
Si compromete peritoneo: defensa muscular, dolor a la
descompresión, contractura muscular
Diagnóstico diferencial
Depende del cuadro clínico y de los síntomas
asociados:
Patología colonica → gastroenteritis, cáncer, SII, EII,
colitis isquémica, colitis diverticular.
Patologia renal → infeccion urinaria, litiasis renal
Patología ginecológica → enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI), embarazo ectópico, torsión de
ovario.
Enfoque diagnóstico
1) Análisis de laboratorio:
leucocitosis con neutrofilia.
2) Rx de abdomen de pie y acostado:
neumoperitoneo (perforación), signo del rebote
(peritonitis),dilatación y niveles hidroaereos
(obstrucción), signo de miga de pan (absceso).
Enfoque diagnóstico
2) Rx de abdomen de pie y acostado:
Enfoque diagnóstico
3) Ecografía abdominal y ginecológica:
Descarta patología renal, ginecológica y, raramente hace
diagnostico de diverticulitis.
Enfoque diagnóstico
Enfoque diagnóstico
4) TC de abdomen c/contraste oral y EV:
Es el método diagnostico de elección, además provee
información pronostica y es útil en el diagnostico
diferencial.
Enfoque diagnóstico
4) TC de abdomen c/contraste oral y EV:
Rol de la colonoscopía en la
diverticulitis
Durante la fase aguda , la colonoscopia y el colon por
enema están contraindicados por el riesgo de
perforación.
Se recomienda pedir una colonoscopia 6 a 8 semanas
después del episodio de diverticulitis para descartar
cáncer, Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o colitis
isquémica.
Clasificación de Hinchey
Establece 4 estadios clínicos según el grado de
perforación:
Tratamiento
HINCHEY I:
• Manejo ambulatorio
• Dieta liquida
•ATB por VO que cubran anaerobios + bacilos Gram
Negativos BGN (Ciprofloxacina + Metronidazol;
Amoxicilina/Acido clavulanico) por 7 a 10 dias
• Control en 48 hs, si hay mejoría progresar con la
dieta.
Si no hay mejoría, internar y pedir TC de abdomen
Tratamiento
HINCHEY II:
• Internación
• NPO
• Plan de hidratación parenteral
• Analgesia: evitar el uso de Morfina, ya que aumenta
la
presión intracolonica por hipersegmentacion,
aumentando el riesgo de perforación. Se sugiere el
uso
de meperidina.
Tratamiento
• Antibioticos por via EV: existen diferentes esquemas
(Ampicilina Sulbactam; Ciprofloxacina +Metronidazol;
Metronidazol + Gentamicina o Piperacilina
Tazobactam).
Si en 48 hs hay mejoría, se pueden rotar los antibióticos
a
VO.
Tratamiento
Si no hay mejoría, debe sospecharse flemón o colección
(absceso).
Drenaje del absceso por vía percutánea cuando el
tamaño es > a 4 cm y tiene localización pélvica
Tratamiento conservador si es < a 4 cm y de localización
meso cólica o para cólica (algunas guías recomiendan
como tamanho de corte > o < a 3 cm)
Tratamiento
HINCHEY III/IV:
• Antibioticos por via EV
• Cirugia de urgencia
• Hinchey III (peritonitis purulenta): laparoscopia con
lavado peritoneal y drenaje
• Hinchey IV (peritonitis fecal): reseccion de sigmoides
TRATAMIENTO
Indicaciones de cirugía de urgencia:
TRATAMIENTO
Indicaciones de cirugía electiva
Se recomienda entre 6 y 8 semanas después del episodio
de diverticulitis.
El procedimiento de elección es la resección y
anastomosis primaria y puede llevarse a cabo de forma
convencional o por vía laparoscópica.
TRATAMIENTO
Hemorragia diverticular
Causa mas común de sangrado digestivo bajo masivo
(30 - 50% de los casos).
Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis
sangrara en algún momento de la vida.
Se detiene espontáneamente en el 70-80% de los casos.
El consumo de AINEs aumenta el riesgo de sangrado
diverticular.
Hemorragia diverticular
Mecanismo: se origina por la erosión de la pared del
vaso nutricio en el lugar donde este discurre en contacto
con el fondo del divertículo.
Hemorragia diverticular
Es mas frecuente en el colon derecho (49 - 90%), mayor
diámetro de su cuello y por ser la pared del colon mas
fina a ese nivel.
Clínicamente se presenta con sangrado abrupto, indoloro
y de gran volumen.
Puede haber melena cuando el sangrado es lento y
originado en colon derecho.
Rol de la colonoscopía en la hemorragia
diverticular
Se sugiere reservarla para el sangrado auto limitado y
una vez que el paciente este hemodinamicamente estable.
En caso de encontrar el divertículo sangrante, se puede
realizar tratamiento endoscópico con métodos de
inyección (adrenalina +/- polidocanol), métodos
térmicos (coagulación con Argon Plasma o coagulación
mono o bipolar) métodos mecánicos (banding o clips en
divertículo sangrante).
En caso de no contar con ninguno de los métodos
anteriormente nombrados, una opción valida es realizar
un tatuaje de la lesión para guiar al cirujano.
Indicaciones de cirugía de urgencia en la
hemorragia diverticular
Inestabilidad hemodinámica que no responde a
reanimación
Transfusión sanguínea > 6 USG
Hemorragia recurrente masiva
