ANTIANGINOSOS
Dr. JORGE SKIOLD LOPEZ CANALES
Sección de estudios de posgrado e investigación, ESM
Instituto Nacional de Perinatología, INPer
DETERMINANTES CARDIACOS
- Flujo coronario - Frecuencia cardiaca
- Tamaño intraluminal coronario - Tensión arterial
- Presión de perfusión coronaria - Contractilidad miocárdica
- Contenido de O2 en la Hb - Tamaño del ventrículo izquierdo
- Duración de la diástole - Duración de la sístole
APORTE DEMANDA
CLASIFICACION
TRATAMIENTO
FARMACOS UTILES EN ANGINA
NITROVASODILATADORES: Nitroprusiato de sodio,
Nitroglicerina, Dinitrato de isosorbide, Mononitrato de
isosorbide, Tetranitrato de eritritilo, Tetranitrato de
Pentaeritrol
β BLOQUEADORES: Propranolol, Atenolol, Timolol,
Metoprolol.
BLOQUEADORES DE Ca2+: Nicardipina, Diltiazem,
Verapamil, Nifedipina, Nimodipina.
NITRATOS ORGANICOS
Son esteres poliol del ácido nítrico.
El nitrito de amilo es un liquido sumamente volátil que se
administra por inhalación.
Los nitratos de masa molecular baja (nitroglicerina) son
líquidos oleosos moderadamente volátiles.
Los nitratos de masa molecular alta (tetranitrato de eritrilo
y pentaeritritol) son líquidos oleosos moderadamente
volátiles.
Los nitratos y nitritos liberan ON y por lo tanto son
considerados NITROVASODILATADORES.
NITRATOS ORGANICOS
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS
EFECTOS CARDIOVASCULARES
REQUERIMIENTOS MIOCARDICOS DE O2
OTROS EFECTOS
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Estos compuestos relajan casi todo el músculo liso
incluyendo el de arterias y venas (las venas son mas
sensibles).
Dosis altas causan estancamiento venoso y pueden
disminuir la resistencia arteriolar (lo que disminuye la
presión arterial, el gasto cardiaco). Esto produce palidez,
debilidad, desvanecimiento y activación simpática
compensadora.
No dar en pacientes con disfunción del S.N.A.
EFECTOS SOBRE FLUJO SANGUINEO
La isquemia es un potente estimulo para la vasodilatación
coronaria.
Causan redistribución del flujo sanguíneo en el corazón
cuando hay oclusión parcial de la circulación coronaria.
El diámetro del vaso es un factor importante en la
reacción a la nitroglicerina; los vasos que tienen mas de
200 µm de diámetro reaccionan intensamente en tanto que
los de 100 µm apenas si reaccionan.
MECANISMO DE ACCION
Los nitritos, nitratos, compuestos nitrosos y sustancias
que contienen oxido de nitrógeno generan formación de
ON.
Este ON activa a la guanilil ciclasa y aumenta la síntesis
de ON en músculo liso y otros tejidos.
FARMACOCINETICA
El metabolismo de nitratos se cataliza por la enzima
hepática GLUTATION-NITRATO ORGANICO REDUCTASA.
El hígado tiene enorme capacidad para catalizar la
reducción de nitratos orgánicos su biotransformación es
un factor importante en su biodisponibilidad y duración de
acción.
TOLERANCIA
La exposición repetida o continua a dosis altas de nitratos
origina gran atenuación de la magnitud de todos sus
efectos farmacológicos.
La tolerancia puede ser vascular verdadera o
seudotolerancia.
Mecanismos que implican la tolerancia a nitratos:
EXPANSION VOLUMETRICA
ACTIVACION NEUROHUMORAL
DEPLECION INTRACELULAR DE GRUPOS SULFIDRILOS
GENERACION DE RADICALES LIBRES
EFECTOS ADVERSOS
Episodios transitorios de desvanecimiento, debilidad. El
alcohol acentúa esta reacción.
INTERACCION CON SILDENAFIL.
INHIBICION DE FOSFODIESTERASA 5 (PDE 5)
ES METABOLIZADO POR CYP 3A4 (NO COMBINAR CON
MACROLIDOS O IMIDAZOLICOS, ESTATINAS).
ADMINISTRACION
VIA SUBLINGUAL.
La nitroglicerina es el prototipo, tiene un efecto rápido y
bajo costo. El inicio de acción es de 1 a 2 min.
Las tabletas activas generan sensación de ardor bajo la
lengua.
VIA ORAL.
Se utilizan en la profilaxia contra crisis de angina. Deben
administrarse en dosis suficientes para proporcionar [ ]
plasmáticas eficaces (efecto de primer paso)
Los efectos alcanzan un máximo en 60-90 min. Y duran 3-6
horas.
ADMINISTRACION
VIA CUTANEA
La aplicación de NTG en ungüento alivia la angina,
prolonga la cap. Para realizar esfuerzo físico. Los efectos
aparecen en 30-60 min. y duran 4-6 hrs.
ANTAGONISTAS DE CALCIO
VERAPAMIL FENILALQUILAMINA
DILTIAZEM BENZOTIAZEPINA
NICARDIPINA
NIFEDIPINA
ISRADIPINA
AMLODIPINA
FELODIPINA
NISOLDIPINA
NIMODIPINA
BEPRIDIL DIARILAMINOPROPIL
AMINA
EFECTOS CARDIOVASCULARES
La contracción de células de músculo liso vascular
depende de tres mecanismos:
1. Los canales de Ca2+ sensibles al voltaje se abren en
respuesta a la despolarización de la membrana y el Ca2+ se
mueve hacia la célula.
2. Las contracciones que ocurren sin despolarización de
la membrana dependen de la hidrólisis del PIP2.
3. Los canales de Ca2+ operados por receptor permiten la
entrada de Ca2+ extracelular en respuesta a la ocupación
del receptor.
EFECTOS EN MIOCARDIO
Los bloqueadores de Ca2+ producen un efecto inotrópico
negativo, que va acompañado de un incremento en el tono
simpático (BAROREFLEJO)
El bloqueo del canal causado por verapamil aumenta
conforme lo hace la frecuencia de estimulación fenómeno
conocido como “DEPENDENCIA DE FRECUENCIA” O “
DEPENDENCIA DE USO”
Potencia vasodilatadora: dihidropiridinas> verapamil>
diltiazem.
EFECTOS EN MIOCARDIO
• EL EFECTO ES SOBRE ARTERIAS CON POCO
EFECTO SOBRE VENAS.
• La nicardipina puede tener cierta selectividad sobre
coronarias en comparación con otros vasos.
• Eficacia antianginosa de nicardipina similar a
nifedipina pero menos adversos como
desvanecimiento.
• La nimodipina tiene gran Liposolubilidad y se usa en
vasospasmo cerebral y pacientes con trastorno
neurológico
Dado que no originan depresión miocárdica, las
dihidropiridinas son menos eficaces en la angina
estable que el verapamil o el diltiazem.
MECANISMO DE ACCION
Los canales de Ca2+ están constituidos por subunidades:
α1 (la principal), α2, β,γ , δ.
Los canales de Ca2+ se dividen en 3 subtipos en base a
sus conductancias y sensibilidades al voltaje: L, N, T.
UNICAMENTE EL TIPO L ES SENSIBLE A
BLOQUEADORES DE Ca2+ DIHIDROPIRIDINA
FARMACOCINETICA
Tienen una absorción casi completa y una
biodisponibilidad reducida debido al metabolismo de
primer paso.
Se unen en alto grado a las proteínas plasmáticas (70 a
98%), vidas medias de 1.3 – 64 hrs.
EFECTOS ADVERSOS
SE DEBEN A VASODILATACION EXCESIVA
Desvanecimiento
Hipotensión
Cefalea
Rubor
Nausea
Disestesia digital
Calambres musculares (Nimodipina)
Constipación (Verapamil)
USOS TERAPEUTICOS
ANGINA VARIANTE
ANGINA DE ESFUERZO
ANGINA INESTABLE
INFARTO DE MIOCARDIO
BLOQUEADORES β
• Útiles para reducir la gravedad de los
ataques de angina de esfuerzo y su
frecuencia, prolongan la supervivencia
en individuos que han sufrido infarto.
• Inútiles en angina vasospástica y
utilizados solos pueden favorecerla.
• Todos son terapéuticamente similares
en angina.
BLOQUEADORES β
• El efecto protector en angina es
atribuible a disminución del consumo
miocárdico de oxígeno debido a
cardiodepresión.
• Se ha demostrado que algunos
bloqueadores β reducen mortalidad en
personas con insuficiencia cardiaca.
