“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

HISTORIA CLÍNICA:GASTROENTEROLOGÍA

CURSO:INTRODUCCION A LA CLINICA ALUMNOS:

- ERIK JERSON FLORES QUISPE
FACULTAD: MEDICINA HUMANA - MILAGROS DE JESUS SUBAUSTE GARCIA

SEMESTRE: 2021-II DOCENTE: DRA. FIORELA PEÑA

CICLO: VI
1- FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
-NOMBRES Y APELLIDOS: Benavente Castillo Roberto
-EDAD: 52 años
-SEXO: Masculino
-RAZA: Mestiza
-LUGAR DE NACIMIENTO: Cusco
-LUGAR DE PROCEDENCIA: Los Sauces- San Sebastián
-ESTADO CIVIL: Conviviente
-GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
-OCUPACIÓN: Conductor para distribución
-IDIOMA: Castellano
-RELIGION: Católica
-FECHA DE INGRESO: 29/09/18
-PERSONA RESPONSABLE Manuel Jesús Benavente Tazo
(Hijo)
2.-ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE
CONSULTA
-TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 día
-FORMA DE INICIO: Brusco
-CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
-SIGNOS Y SINTOMAS:
o Dolor abdominal epigastrio
o Nauseas
o Sensación de alza térmica
o Sensación de escalofríos
o Coluria
o Ictericia
3.-RELATO CRONOLÓGICO DE LA
ENFERMEDAD
Paciente colaborador, refiere que el 28 de Setiembre tras ingesta previa de alimento
graso presento dolor abdominal de inicio súbito en región epigástrica, muy intenso,
opresivo y urente con irradiación hacia la espalda en forma de cinturón, en escala de
9/10, colapsarte, no exacerba con movimientos y calma con paciente en posición fetal.
Se acompañó de náuseas. Además refiere sensación de alza térmica, escalofríos y
debilidad. Es llevada a Emergencia del Hospital HNAGV donde recibe una ampolla,
paciente no refiere el nombre del medicamento, con la que el dolor se atenúa. La
paciente es dada de alta.
El día 29 de Setiembre, presentó dolor abdominal con las mismas características del
episodio anterior y con el dolor exacerbado. Es llevada a Emergencia a las 12:00 a.m.
donde se comprueba que el dolor no calma, se intensifica con el tiempo; razón por la
cual es hospitalizada en el Servicio de Emergencia.
Refiere también haber presentado dolor epigástrico hace 14 días aunque no tan fuerte
razón por la cual no busco ayuda profesional.
4.-FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: conservado

DIPSIA: conservado

SOMNIA: conservado

SUDORACIÓN: sin variación

DIURESIS: Conservado RU: 3/1 Color: Amarillo Cantidad: 250 ml.

COLURIA: 29 de Setiembre
 •GASTROENTEROLÓGICOS:
5.-ANTECEDENTES - Paciente refiere haber sido sometido a cirugía
•FISIOLOGICOS: (apendicetomía) hace 30 años

-PARTO: Eutócico 9 meses

-DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Adecuado para edad
-ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Niega
-INMUNIZACIONES: Completas
- ALERGIAS: No hay
ALIMENTOS: No refiere
FÁRMACOS: No refiere
OTROS: No refiere
•PATOLOGICOS:
HTA : (-)
Diabetes Mellitus: (-)
TBC: (-)
Traumatismo accidente, aunque paciente no refiere como fue solo refiere que fue cuando era niño.
HÁBITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: ocasional (2 por mes)
TABACO: frecuente (2 cig. por dia)
DROGAS: Niega
CAFÉ: diario mínimo 1 taza
OTROS: Niega
AUTOMEDICACIÓN: Niega

A. FAMILIARES:
PADRE: Muerto (Accidente automovilístico)
MADRE: Antecedente de patología hepática pero no refiere cual
HERMANOS: 7 hermanos aparentemente sanos
OTROS:
CÓNYUGE: Aparentemente sano
HIJOS: 02 aparentemente sanos

EPIDEMIOLÓGICOS:
VIAJE A ZONAS ENDÉMICAS: Quillabamba/ Madre de Dios.
CONTACTO CON TOSEDORES CRÓNICOS: Niega
CRIANZA DE ANIMALES: Niega
II.- EXAMEN FÍSICO
1.- FUNCIONES VITALES:
PA: 100/60 mmHg
FC: 92 lpm
FR: 21 rpm
T: 38°C
Saturación: 92 %
2.-SOMATOMETRIA:
Peso: 61.5 kg aproximadamente
Talla: 1.6 m
IMC: 29
3.- PERCEPCIÓN GENERAL:
Postura o actitud : Decúbito dorsal activo

Estado general : Aparente buen estado general

Estado de nutrición : Aparente buen estado de nutrición

Estado de hidratación : Aparente buen estado hidratación

Estado de conciencia : Despierto Orientada en tiempo espacio y persona

Biotipo: Mesomórfico

Movimientos anormales: Ausentes

4.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO REGIONAL
1) PIEL:
Tibia, Pálida no cianótica, húmeda, untuosa, turgencia y
elasticidad disminuida, sin presencia de cicatrices. Tejido
subcutáneo conservado.
Sistema piloso
a) Cabello: conservado
b) Distribución: regular
c) Cantidad: regular.
d) Estado de higiene: regular

2) UÑAS:
a) Completas
b) Color: pálidas
c) simétricas.
d) Estado de higiene: conservado
e) Lesiones ungueal: ausentes.
f) Consistencia: dura, lisa.
g) Llenado capilar: 2 seg
3) CABEZA:
A) CRÁNEO:
- INSPECCIÓN: Cráneo mesaticefálica, simétrico, volumen y
movimientos conservados. Cuero cabelludo sin cicatrices, nódulos y
abrasiones, no se aprecia seborrea
ni ectoparásitos. Cabello negro, grueso, lacio, corto, de implantación
adecuada, no fácilmente desprendible.
- PALPACIÓN: No hay presencia de exostosis y hundimientos,
duro, sin dolor a la palpación, tibio, sin crépitos y pulso temporal 73
por minuto. Fontanelas
cerradas.
- AUSCULTACIÓN: Ausencia de soplos.

B) CARA:
-INSPECCIÓN: Simétrica, con movimientos conservados, facies
indiferenciada, volumen conservado, sin presencia de acné ni rash
cutáneo aparente.
- PALPACIÓN: Senos paranasales y articulación temporomaxilar no
dolorosos a la palpación.
c) OJOS: Simétricos, cejas negras, ralas; pestañas negras cortas y
ralas; párpados simétricos sin edemas; sin xantelasmas; verrugas ni
nevos, globo ocular conservado, movimientos conservados, conjuntivas
bulbares y palpebrales pálidas, esclerótica ictérica, cornea sin presencia
de anillo senil, iris monocromática, pupilas tamaño normal redondas e
isocóricas, reflejo fotomotor, consensual y fotomotor conservados.
D) NARIZ: Central, normorrineo, sin cicatriz aparente en fosas
nasales, no presenta aleteo nasal, cavidad nasal pálida y
permeable, septum central sin perforaciones ni pólipos, no se
palpan huesecillos del septum.
E) OÍDO: SIMÉTRICOS, tamaño adecuado, inserción
adecuada, color pálido, no dolorosos a la palpación. Conducto
auditivo externo permeable.
F) BOCA : Central, simétrica, labios secos pálidos carnosos,
mucosa pálida, húmeda sin lesiones aparentes, encías pálidas;
húmedas sin aparentes quistes ni abscesos, paladar blando sin
presencia de cicatriz, lengua central ; móvil; húmeda y
papilada, piso bucal con frenillo lingual central conservado.
G) GARGANTA: No congestionada con úvula, descendida e
implantación media central adecuada, amígdalas rosadas no
congestionadas. Arcos palatinos conservados, reflejo nauseoso
Presente.
H) CUELLO : Simétrico con movimientos conservados,
configuración normal, piel y tejido subcutáneo conservado,
arterias carótidas no tortuosas; con pulsaciones normales; a la
auscultación no presenta soplos, venas yugulares no distendidas;
sin ingurgitación, tráquea central sin protrusiones ni pulsaciones
palpables; no presenta tiraje subclavicular, no hay presencia de
adenopatías, tiroides no visible y no palpable.
4) TÓRAX :
A) INSPECCIÓN: Piel y tejido subcutáneo conservados, sin
presencia
de cicatrices, respiración abdominal, tórax simétrico.
B) PALPACIÓN :
Amplexión Conservada en ambos campos pulmonares
Expansión: Conservada en ambos campos pulmonares
Vibración vocálica: Conservada en base de hemitórax
derecho.
C) PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
D)AUSCULTACIÓN: Soplo laríngeo traqueal conservado,
murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares,
no se auscultan estertores.
5) PRECORDIO
A) INSPECCIÓN: Piel y tejido sub cutáneo conservados, no se
evidencia tiraje esternal, no se evidencia choque de punta.
B) PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en quinto espacio
intercostal izquierdo línea medio clavicular, sin frémitos.
C) PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada.
D) AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin
presencia de ruidos agregados
6) ABDOMEN:
A) INSPECCIÓN: Asimétrico, piel sin estrías, cicatriz en fosa
iliacaderecha; oblicua de aproximadamente 5 cm, tejido
subcutáneo conservado, no se aprecia masas, hernias ni
eventraciones,cicatriz umbilical central, no evidencia
circulación colateral.
B)AUSCULTACIÓN: Ruidos hidro-aéreos de intensidad
aumentada de 5-6 por minuto, y no se aprecia soplos y frotes
hepáticos.
C) PALPACIÓN: Superficial: Tension abdominal conservada
Sensibilidad conservada Panículo adiposo sin crepitación ni
edemas, integridad de pared muscular conservada signo de Mc
Burney, Murphy, Von Bumblerg negativos. Puntos renales
anteriores (superiores medios e inferiores) y posteriores
(costovertebral y costomuscular) no dolorosos. Profundo: no se
palpan adenomegalias; hígado; vesícula biliar; bazo; riñones;
Páncreas.
D) PERCUSIÓN: Timpanismo en cuadrantes conservado,
matidez
hepática conservada, no doloroso al puño percusión en
hipocondrios.
7) COLUMNA Y EXTREMIDADES
A) COLUMNA: Con curvaturas fisiológicas conservadas, movimientos
conservados, piel y tejido subcutáneo conservado.
B) EXTREMIDADES
Superiores: Implantación adecuada , trofismo conservado, estática y dinámica
conservado en ambos miembros. Piel humectada; turgente, tejidos blandos sin
masas nódulos sin edema, con presencia de pulsos axilar; humeral; radial de
amplitud forma; sincronismo conservados, fuerza muscular
conservada, reflejos osteotendinosos y sensibilidad conservados. Manos
pálidas, tibias y humedad conservada; movimientos conservados, sin presencia
de edema, dedos pálidos, completos con falanges distales conservados y uñas
pálidas en buen estado de conservación, llenado capilar 2 segundos.
- INFERIORES: Implantación adecuada, simétricos, trofismo
conservado, estática y dinámica conservados, piel humectada; pálida,
tibia turgente, tejidos blandos sin masas nódulos, sin edemas, pulsos
femoral, poplíteo y pedio de amplitud forma; sincronismo conservados,
fuerza muscular conservada, articulaciones conservadas, reflejos
osteotendinosos y sensibilidad conservados. pies pálidos, tibios y
humedad conservada; movimientos conservados, dedos pálidos,
completos con falanges distales conservados y uñas pálidas en regular
estado de conservación, llenado capilar 3 segundos. Signo de Hommans
negativo.
8) LINFÁTICOS: No se palpan adenopatías cervicales, toraxicas,
abdominales, inguinales ni axilares.

9) GENITALES: Diferido

10) ANO RECTAL: Diferido

11) NEUROLÓGICO:
Funciones cerebrales Generales
Conciencia: Despierto Orientado en tiempo, persona y lugar.
Conducta: Adaptación social positiva.
Pensamiento: Conservado
Estado emocional: Aparente buen estado de ánimo.
Intelecto: Cálculo, concentración y capacidad de abstracción
conservada
Específicas
Interpretación cortical de la sensibilidad: Conservado
Integración motora cortical: Conservado
Lenguaje: Conservado
Pares craneales: Conservados del I al XII
Función cerebelosa: Equilibrio y coordinación de
movimientos
conservados.
Sistema motor: Tono, fuerza y trofismo muscular conservado
Sensibilidad: Conservada
Reflejos: conservados
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
•Síndrome Doloroso Abdominal
–Colangitis aguda
–Coledocolititais
–Colecistitis
–Pancreatitis aguda
–Úlcera péptica
–Oclusión Intestinal
•Síndrome Ictérico Colestásico Extrahepático
–Colangitis Aguda
–Coledocolitiasis
–Colecistitis
•Síndrome febril
PLAN DE TRABAJO
1. Exámenes
a. Hemograma
b. Perfil Hepático
c. GGTP
d. Amilasa
e. Lipasa
f. Rx de tórax y abdomen
g. Ecografía
h. Resonancia magnetica
2. Terapia
a. Dieta liquida amplia sin grasas o lacteos
b. Dextrosa 5% 1000cc
c. Ceptrionona 1gr
d. Metronidazol 500 mg
e. Ranitidina 50 mg
f. Metamizol 1gr
g. CFV
1. EXÁMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA PERFIL HEPÁTICO y ENZIMAS PANCREÁTICAS

EXAMEN BIOQUÍMICO (UGC)

2. EXÁMENES AUXILIARES PARA DESCARTAR

ETIOLOGÍA :

a. Colangitis:

i. Tomografía

ii. CPRE

b. Pancreatitis

i. Tomografía

ii. CPRE

3. IMAGENOLOGIA

a. La ecografía apoya e dx de pancreatitis aguda pero no da

indicios de coledocolitiasis
DIAGNÓSTICO DEFINITIVOS
•Colangitis Aguda Leve por etiología Biliar
•Pancreatitis aguda leve por etiología biliar
•D/C Coledocolitiasis
 PRONOSTICO
1. BISAP
Pancreatitis Aguda Leve: Paciente no cumple con ninguno de
los criterios del
BISAP

CONCLUSION
Semiológicamente la paciente en el servicio de emergencia nos da indicios de posible
pancreatitis aguda y colangitis leve subyacente.
Los hallazgos laboratoriales de amilasa apoyan el diagnóstico de pancreatitis aguda.
La causa de la Pancreatitis podría ser la coledocolitiasis, debido a que esta es la causa más
frecuente y el paciente cuenta con el diagnóstico por ecografía abdominal. Actualmente se le
realizará un resonancia para descartar la coledocolitiasis.
Según el Sistema Pronóstico BISAP: el pronóstico de la paciente respecto a su pancreatitis es
leve y su evolución favorable.
GRACIAS…