Malaria o Paludismo

Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los Minas

Residencia de Pediatria

Sustentante:
Dra. Jennifer Wever
R1 de Pediatría

Asesora:
Dra. Valera
 Definición

 La malaria o paludismo es una enfermedad

tropical causada por parásitos protozoarios
esporozoarios del genero Plasmodium.

 La malaria (paludismo) es una enfermedad aguda

y crónica que se caracteriza por paroxismos de
fiebre, escalofríos, sudoración, fatiga, anemia y
esplenomegalia.

Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 288. Malaria.

 Etiología

 Es una enfermedad producida por el parásito

Plasmodium y transmitida por la picadura del
mosquito Anopheles hembra.

 En el mundo hay más de 400 especies de Anopheles,

pero solo 30 de ellas son vectores importantes del
paludismo. Todas las especies que son vectores
importantes pican entre el anochecer y el amanecer.

[Link]
rias_malaria.pdf
 Especies de Plasmodium

 Tradicionalmete se han descrito cuatro formas de

Plasmodium que afectan al hombre:

 Plasmodium falciparum
 Plasmodium Vivax
 Plasmodium Ovale
 Plasmodium Malariae

En 2004, se comprobó que P. knowlesi, una especie

de malaria propia de primates, podía causar
también enfermedad en humanos, y varios casos de
infección por P. knowlesi han sido documentados
en Malasia, Indonesia, Singapur y Filipinas.

Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 288. Malaria.

 Transmisión

 La transmisión puede ser:

 Vectorial: el Anopheles infectado, al picar, inocula

los esporozoitos, forma infectante del parásito.

 Inoculación directa de glóbulos rojos infectados

por vía transfusional o casual por pinchazos con
jeringas contaminadas.

 Transmisión vertical: de una madre infectada al

feto.
 Epidemiología

 La malaria es uno de los principales problemas

mundiales. Afecta a más de 100 países, con una
población combinada de más de 1.600 millones de
personas. La malaria produjo en el año 2017 la muerte
de 435,000 personas en todo el mundo, la mayor parte
de ellos en el África subsahariana. Los menores de 5
años representaron el 61% de todas las muertes por
malaria.

 En la República Dominicana en el año 2010 se

detectaron 2018 casos autóctonos de malaria
distribuidos en 84 municipios, y en el 2018 se
reportaron 435 casos autóctonos en 10 municipios, lo
cual representa una reducción de 78% de los casos
autóctonos y un aumento importante de las zonas
libres de malaria.
[Link] › web › mispas-mae-peur-2019-0002
 En las semanas 28-31 del 2019 se notificaron 127 casos confirmados de malaria. Durante
este periodo, el 74% de los casos correspondieron al foco localizado en Los Tres Brazos por
lugar de infección.

 De las 4 especies que pueden afectar al hombre, en la República Dominicana, los casos
autóctonos se deben de manera exclusiva a Plasmodium falciparum, el cual mantiene
sensibilidad a la cloroquina. En nuestro país, la malaria afecta predominantemente al sexo
masculino (65%) y a los grupos etáreos entre 10 y 49 años (74%). El 75% de los casos
ocurren en residentes de zonas rurales.
 Ciclo del Plasmodium

 Plasmodium existe bajo varias formas y

tiene un ciclo vital complejo que le
permite sobrevivir en medios celulares
diferentes en el huésped humano (fase
asexual) y en el mosquito vector (fase
sexual).
Se produce en los humanos en un proceso
en 2 etapas:
 Una primera fase en las células hepáticas
(fase exoeritrocítica)
 La segunda fase en los hematíes (fase
eritrocítica).

Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 288. Malaria.

 Patogenia

Se han identificado cuatro importantes procesos patológicos en los pacientes con malaria:

 Fiebre

 Anemia

 Procesos inmunopatológicos

 Anoxia tisular

Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 288. Malaria.

 Patogenia

En los casos graves por P. falciparum, las alteraciones producidas se deben principalmente a los
fenómenos de cito-adherencia y secuestro de los hematíes parasitados. La membrana de estos, al
estar parasitados por formas maduras de plasmodios, se vuelve rígida y se forman unas
protuberancias (knobs) que facilitan su adherencia al endotelio vascular (cito-adherencia),
principalmente a nivel de capilares de órganos vitales, sobre todo cerebrales, y desaparecen de la
sangre periférica, a la que ya no vuelven (secuestro).

La adherencia produce enlentecimiento del flujo sanguíneo en los capilares, con hipoxia, aumento
local de citocinas, glucólisis anaeróbica y acidosis láctica. Los efectos acumulativos de estos
procesos patológicos pueden conducir a fracaso cerebral, cardíaco, pulmonar, intestinal, renal y
hepático.
 Manifestaciones Clínicas

 Durante la fase inicial de la infección, el período de incubación, los niños y los adultos
permanecen asintomáticos.

Plasmodium Periodo de incubación Periodos Paroxisticos de fiebre

P. Falciparum 9 – 14 48 Horas (Terciana Maligna)
P. Vivax 12 – 17 48 horas (Terciana Benigna)
P. Ovale 16 – 18 48 horas (Terciana Benigna)
P. Malariae 18 - 40 72 horas (Cuartana)
 Sintomatología
 Los síntomas iníciales son inespecíficos , algunos pacientes experimentan pródromos durante
2-3 días antes de detectar los parásitos en sangre. Los síntomas prodrómicos incluyen:
 Cefalea
 Fatiga
 Anorexia
 Mialgias
 Febrícula
 Dolor torácico, abdominal o articular.

 El cuadro puede desencadenarse con un proceso infeccioso viral o bacteriano asociado, como
puede ser una infección respiratoria aguda, muy frecuente en los niños.
 La presentación clásica de la malaria es rara vez observada en otras enfermedades infecciosas
y consiste en paroxismos de fiebre (> 39 ◦C) que alternan con períodos de buen estado general,
salvo por cierta fatiga.
Los paroxismos febriles se caracterizan por :

 Escalofríos
 Fiebre elevada,
 Sudoración
 Cefalea
 Mialgias
 Dolor lumbar, dolor abdominal,
 Náuseas, vómitos,
 Diarrea
 Palidez e ictericia.
 Debe tenerse presente que las
manifestaciones clínicas pueden
correlacionarse con el grado de
parasitemia.

[Link]
 En la exploración física suele encontrarse :

 Palidez de piel y mucosas

 Esplenomegalia y, en ocasiones, hepatomegalia.

  Existen algunas características más específicas de los diferentes tipos de Plasmodium:

●
Es la especie con mayor morbimortalidad y tasa de
P. Falciparum
complicaciones.

●
Da lugar a un cuadro de fiebre con sintomatología más leve e hiperesplenismo.
P. Vivax y Ovale Se relaciona con recaídas hasta 3-5 años tras la infección primaria (presencia de
hipnozoitos hepáticos).

P. Malariae ●
Puede originar parasitemia asintomática crónica.

P. Knowlesi

Da lugar a una clínica similar a P. falciparum,

con elevada mortalidad y elevada
parasitemia. Puede desencadenar
insuficiencia hepatorrenal severa.

[Link]
  Paludismo grave o complicado:

 La Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha establecido una
serie de criterios que definen la
malaria grave o complicada. El
diagnóstico precoz y el tratamiento
adecuado son fundamentales para
minimizar esta posibilidad . La
menor o mayor gravedad de la
enfermedad estará determinada por
el número de criterios de gravedad
que tenga el paciente.

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología

pediátrica
 Diagnóstico

 Hallazgos de laboratorio.

Hemograma. Puede mostrar datos de anemia hemolítica, con abundantes reticulocitos.

El conteo de glóbulos blancos puede estar normal o disminuido. Puede haber monocitosis y
es rara la eosinofilia. Si hay leucocitosis, probablemente es debido a una sobreinfección
bacteriana intrahospitalaria o adquirida en la comunidad, o puede deberse a una
complicación denominada paludismo álgido. Suele haber trombocitopenia moderada,
aunque en estadios avanzados de la enfermedad, sobre todo en las infecciones por
Plasmodium falciparum,.

1. MISPAS Y CENCET. Guía para el diagnostico, manejo y prevención de la Malaria.

 Las pruebas hepáticas TGO (ALT), TGP (AST) generalmente están alteradas dos o tres veces
por encima de los valores de referencia y la bilirrubina total suele estar elevada,
predominando la indirecta, aunque en ocasiones se observa un aumento de la directa
también. Estas alteraciones de las pruebas hepáticas tradicionales, hacen pensar erróneamente
al médico que el paciente cursa con una hepatitis infecciosa.

 El examen de orina muestra en ocasiones indicios (trazas) de bilirrubina y albúmina en los

casos no complicados. En la malaria por falciparum puede observarse además hiponatremia,
inversión de la proporción urinaria de sodio y potasio, así como niveles séricos elevados de
urea y creatinina.
 Diagnóstico Definitivo

 El diagnóstico se establece por la demostración del parásito en frotis de sangre periférica

teñida con Giemsa. Se usa sangre capilar o de punción venosa.

 Gota gruesa: extensión de sangre con al menos 100- 1.000 glóbulos rojos. Es útil como
diagnóstico etiológico (no de especie) y seguimiento de la respuesta terapéutica.

 Extensión fina: extensión de sangre hemolizada que debe realizarse en función de los
leucocitos que se objetiven en la muestra, al menos 100 leucocitos. Útil en el diagnóstico
de la especie productora de la enfermedad y en el seguimiento de la enfermedad.

[Link]
  Técnicas inmunocromatográficas (test Parasight, ICT, Optimal). Son test rápidos que
detectan antígenos del parásito en sangre, sencillos de realizar, no necesitan microscopio,
con moderada sensibilidad y alta especificidad (> 90%) para el P. falciparum y el P. vivax
cuando la parasitemia es alta, pero pueden originar casos de falsos negativos si esta es
mínima.

 Polymerase chain reaction (PCR) (detección genómica del parásito en sangre) Detecta
parasitemias submicroscópicas. Alta sensibilidad y especificidad. Útil en caso de
parasitemias mixtas o por P. ovale y P. malariae atribuidas a P. falciparum.

 Serología. Detección de anticuerpos IgM o IgG. Es de poca utilidad en la malaria aguda,

ya que pueden permanecer elevados tras una crisis palúdica durante meses o años.

[Link]
 Diagnóstico Diferencial

 El diagnóstico diferencial de la malaria es muy amplio e incluye:

 Dengue
 Hepatitis
 Sepsis
 Meningitis
 Gastroenteritis
 Leptospirosis
 Fiebre Tifoidea
 Complicaciones

 La Anemia Severa (nivel de hemoglobina inferior a 5 g/dl) es la complicación grave más común
de la malaria en los niños y es la principal causa de anemia que obliga al ingreso hospitalario en
niños africanos.

 Malaria Cerebral

Puede presentar en un 10% de los casos en las zonas endémicas y afecta predominantemente a
niños mayores de 2 años. Tiene una mortalidad de 25-30% con tratamiento. Suele tratarse de una
encefalopatía simétrica y difusa cuya base fisiopatológia es multifactorial y en la que juega un
papel muy importante el secuestro del P. falciparum y de hematíes (parasitados y no parasitados)
a nivel de la microcirculación cerebral.
 Suele presentarse como:

 Alteración del nivel de conciencia no atribuible a otras causas (descartada la hipoglucemia).

 Coma que se prolonga más de 6 h tras una convulsión generalizada.
 Más de 2 convulsiones en un periodo menor a 24 h.
 Somnolencia, test de Glasgow oscilante y deterioro mental progresivo.

 La punción lumbar es útil para el diagnóstico diferencial con otras patologías, como
meningoencefalitis y meningitis bacteriana. Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR)
suelen ser inespecíficos con hiperproteinorraquia (superior a 100 mg/dl) y pleocitosis con
predominio linfocitario, no aislándose el Plasmodium.

[Link]
S169540331200313X
 La hipoglucemia es una complicación propia de los niños, de las embarazadas y de los pacientes
tratados con quinina. Pueden presentar una disminución del nivel de consciencia que en
ocasiones se confunde con paludismo cerebral. La hipoglucemia se asocia con mayor mortalidad
y con secuelas neurológicas.

 Insuficiencia renal. Poco frecuente en niños, se debe a una necrosis tubular aguda que se asocia
al bajo flujo renal por hipotensión. Las alteraciones analíticas más frecuentes son: aumento de
creatinina sérica, hiponatremia, hiperpotasemia, hipofosfatemia, hipoalbuminemia,
hemoglobinuria (coloración de la orina negra, marrón o roja).
 Fiebre intermitente biliar hemoglobinúrica (black water fever): Hemólisis intravascular masiva,
con fiebre elevada, escalofríos, vómitos, cefalea, ictericia, coluria, lumbalgia y hemoglobinuria con
descenso rápido del hematocrito. El pronóstico depende del mantenimiento de la diuresis y del
grado de anemia secundaria.

 El colapso circulatorio (malaria álgida) es una complicación rara que se manifiesta como
hipotensión, hipotermia, pulso débil y rápido, respiración superficial, palidez y colapso vascular.
La muerte puede sobrevenir en cuestión de horas.
 El síndrome de esplenomegalia tropical es una complicación crónica de la malaria por P.
falciparum en el que la esplenomegalia masiva persiste después del tratamiento de la infección
aguda. El síndrome se caracteriza por la marcada esplenomegalia, hepatomegalia, anemia y
niveles elevados de inmunoglobulina M.

 Shock: Clínica similar al shock séptico, con hipotensión y oligoanuria. Su etiología puede ser
multifactorial y acompanarse de sepsis por sobreinfección. Se debe tratar empíricamente con
antibióticos.
 Tratamiento

Los antimaláricos de primera elección son la Cloroquina (que tiene efecto esquizonticida) y la
Primaquina (que tiene efecto gametocida).

La dosis de Cloroquina (base) se calculara a razón de 25 mg/kg como dosis total, dividido en 3
días. (10 mg/kg el 1er día, 7.5 mg/kg el 2do y 3er día). La dosis de Primaquina se calculara a
razón de 0.75mg por kilogramo de peso, para ser administrada en una sola dosis.

Infectologia Clínica Kumate –Gutiérrez edición 18. Capitulo 65 . Paludismo.

Tratamiento de Malaria por Plasmodium Falciparum
resistente a cloroquina
 Pronóstico

 El paludismo por P. vivax, ovale y malariae es mas benigno. El paludismo por

Plasmodium falciparum tiene los mismos riesgos y ademas los peligros derivados de
la rapidez evolutiva del cuadro clinico, de la intensidad de la anemia, de sus frecuentes
complicaciones y de la posible resistencia del parasito a los antipaludicos habituales.

 En cualquiera de sus formas, si el paludismo es sensible, precoz y correctamente

tratado, se transforma en enfermedad benigna.

Nuevo tratado de Pediatría M. Cruz. Capitulo 10.12. Malaria.

 Prevención

 La prevención de la malaria consiste en la reducción de la exposición a mosquitos infectados y en la

quimioprofilaxis.

 Los que viajen a áreas endémicas deben permanecer en las zonas controladas desde el crepúsculo
hasta el amanecer, cuando el riesgo de transmisión es más alto. Deben dormir bajo mosquiteras
tratadas con permetrina y pulverizar insecticidas en el interior al anochecer.

 Durante el día deben vestir con ropa que cubra los brazos y las piernas, metiendo los pantalones por
dentro de las botas o zapatos. Se debe aplicar repelente de mosquitos a la ropa fina y a la piel no
cubierta por ropa a base de aplicaciones repetidas cada 1-2 horas.

Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 288. Malaria.

 Los niños nunca deben salir al exterior desde el crepúsculo hasta el amanecer, pero, si
existiese riesgo de exposición, se debe aplicar N,N-dietil-3-metilbenzamida (DEET) en
solución al 25-35% (no mayor del 40%) en las áreas expuestas, excepto los ojos, la boca y
las manos. Las manos se excluyen porque suelen llevarse a la boca. El DEET se lavará
posteriormente de la piel del niño en cuanto éste entre en la vivienda.
 La quimioprofilaxis bien practicada es muy eficaz: se iniciara una o dos semanas antes de
emprender viaje a una zona endémica, y se prolongara durante 6 semanas tras el regreso de la
misma. En las areas donde no hay plasmodios resistentes o su incidencia es escasa, el fármaco
de elección es la cloroquina, tomada una vez a la semana a la dosis de 5 mg/kg. Si, de acuerdo
con los informes de la OMS, se considera elevada la incidencia de P. falciparum resistentes,
conviene asociar a la cloroquina el proguanil a la dosis diaria de 4 mg/kg.

 En las zonas donde existe P. falciparum resistente a cloroquina, la atovacuona-proguanil, la

mefloquina o la doxiciclina se pueden dar como quimioprofilaxis.
 Bibliografía

 Nelson tratado de Pediatría Edición 20. Capitulo 288. Malaria.

 Nuevo tratado de Pediatría M. Cruz. Capitulo 10.12. Malaria.
 Infectologia Clínica Kumate –Gutiérrez edición 18. Capitulo 65 . Paludismo.
 1. MISPAS Y CENCET. Guía para el diagnostico, manejo y prevención de la Malaria.
 Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la malaria M. García López Hortelanoa , V.
Fumadó Pérez b , M.I. González Toméc y Grupo de Trabajo de Enfermedades Tropicales de la
Sociedad de Infectología Pediátrica (SEIP).
 Malaria: conceptos clínicos y terapéuticos .Sabino Puente, Teresa García-Benayas, Germán
Seseña, Juan M. González-Lahoz Servicio Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III.
Madrid
 Asociación española de pediatría. Patología infecciosa importada I: malaria.