ENFERMEDAD PELVICA

INFLAMATORIA

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321 Dra. Ramirez C. P.

EPIDEMIOLOGIA

EIP es una infección de transmisión sexual (ITS)

Es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en

la enfermedad la mujer en edad reproductiva

En Estados Unidos se estima que cada año más de 1 millón de mujeres

sufren un episodio de EIP aguda

Más de 100,000 mujeres quedan infértiles cada año como consecuencia de

esta entidad
Una gran proporción de los embarazos ectópicos se presentan asociados a
eventos previos de EIP
DEFINICIÓN
Es un Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo,
asociado a flujo vaginal y que se presenta por la infección
ascendente de gérmenes procedentes del cérvix.

La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la

adquisición de ITS y por infecciones con flora endógena que
ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix.

Resulta cuando micro organismos cervicales

ascienden al endometrio, trompas de Falopio, y Endometritis,Parametritis,
contagian las estructuras pélvicas, produciendo uno o salpingitis, ooforitis,
más de las siguientes condiciones infeccioso- absceso tuboovarico y
inflamatorias: peritonitis.
ETIOLOGIA

Los patógenos causales son los organismos sexualmente transmitidos, sobre todo:
[Link] y C. trachomatis
Se encuentran otros que Las tres vías por medio de las cuales se
comprometen la flora vaginal como suscita la transmisión son:
 Anaerobios
 [Link]  Intrabdominal: pasa desde el cérvix
 [Link] hasta el endometrio, por la salpinge
 Cepas gram negativas entéricas hacia la cavidad abdominal
 [Link]
 Cytomegalovirus (CMV)  Sistema linfático: como la infección
 [Link] del parametrio por un dispositivo
 En casos raros tuberculosis intrauterino

 Vía hematógena

En pacientes usuarias de DIU se ha visto una asociación con Actinomyces israeli

FACTORES DE RIESGO

 Actividades en las que existe penetración, ya sea anal,

vaginal, oral, ect
 El uso incorrecto o la falta de métodos anticonceptivos
Practicas sexuales de barrera mecánica
de riesgo  Multiples parejas sexuales sin uso de preservativos
 Inicia de vida sexual durante la adolescencia
 Falta de medidas sanitarias

Condiciones de riesgo  Cualquier actividad que involucre el contacto con mucosas,

tejidos y secreciones
FACTORES DE RIESGO

General  Menor de 25 años

 Múltiples parejas tanto de la paciente como de su compañero sexual
 Uso de DIU
 Cuadros previos de EPI
 Estado socioeconómico bajo

Las portadoras de DIU tienen una incidencia entre 2 y 9 veces mayor de EPI por que
los hilos del DIU favorecen en el ascenso de los gérmenes. No obstante cuando se
aplica correctamente el DIU en mujeres con un solo compañero sexual y sin
antecedentes de ETS, apenas aumenta la incidencia de EPI

Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de EPI, ya que proporcionan mayor

viscosidad al moco cervical y dificultan así la entrada de gérmenes
CLASIFICACIÓN

La EPI fue clasificada desde 1982 por la escala de Monif de acuerdo

con la gravedad de hallazgos clínicos(abdomen agudo ginecológico)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas llegan a ser inespecíficas , ya que pueden ser desde
asintomáticas hasta potencialmente letales y no siempre estarán ligadas con la gravedad
de la misma

Ningún signo ó síntoma se considera estándar de oro para el

diagnóstico de EIP
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
De igual manera es importante identificar si existe signos que indiquen un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

 Temperatura mayor a 38°C o menor de 36°C

 Taquicardia y taquipnea
 Leucocitosis con neutrofilia

En un estudio de cohorte se demostró que los síntomas más comunes fueron:

 dolor abdominal (90%)
 leucorrea (70%)
 sangrado irregular (40%)
 30% de los pacientes
presentaba antecedentes
de dispositivo intrauterino
 DIAGNÓSTICO
 Es clínico, con alto índice de sospecha sobre todo si se
encuentra ante una paciente adolescente(aun si niega de
actividad sexual).
 La CDC estableció diferencias en los criterios clínicos:

Exploración abdominal:
Dolor en el hipogastrio
No se palpan masas ni veceromegalias
Criterios Mínimos
 Hipersensibilidad abdominal baja Exploración pélvica:
 Hipersensibilidad anexial/uterina Dolor anexial y a la movilización
 Hipersensibilidad al movilizar el
cuello uterino Exploración del cuello uterino y
sus anexos: Hipersensibilidad
dolor a la palapación y molización
del cervix
 DIAGNÓSTICO
Criterios Adicionales
Criterios Definitivos
 Temperatura oral > 38,3°C (101°F)
 Exudado cervical o vaginal mucopurulento o  Evidencia histopatológica de endometritis en
anormal la biopsia endometrial
 Presencia de glóbulos blancos (GB) en  Ecografía transvaginal o imágenes de
secreciones vaginales resonancia nuclear magnética mostrando
 Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) engrosamientos, abscesos tubarios o del
elevada complejo tubo-ovárico con o sin líquido
 Proteína C reactiva elevada libre en cavidad
 Datos de laboratorio de infección cervical con  Anormalidades laparoscópicas compatibles
Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia con EPI
trachomatis

A la exploración física, es importante hacer una examinación completa tanto abdominal

como ginecológica, haciendo una búsqueda intencionada de masa abdominal y datos de
irritación peritoneal
Exámenes de laboratorio y gabinete

Biopsia de endometrio: Proporciona evidencia histológica de endometritis

Estudio ecográfico pélvico transvaginal: sirve para obtener datos de

engrosamiento o realizar colección en el interior de las trompas de Falopio, con
o sin liquido libre en fondo de saco

Laparoscopia. Apoya fuertemente un diagnóstico de EPI, pero su mayor utilidad es

para el diagnóstico diferencial de padecimientos como
 embarazo ectópico,
 tumoraciones anexiales e
 incluso apendicitis aguda.
 COMPLICACIONES

El diagnóstico inadecuado de EPI, la demora de inicio del tratamiento o la terapia inapropiada pueden
causar complicaciones agudas como a largo plazo Complicaciones agudas de la enfermedad pélvia inflamatoria
COMPLICACIONES CUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO
Perihepatitis o Dolor tipo pleurítico de inicio Inflamación de la Antibioticos
síndrome de Fitz- súbito en CSD, el cual se agrava cápsula de gleason y para EPI
Hugh/curtis al hacer esfuerzos, acompañado peritoneo abdominal laparoscopia
de nauseas, vomito y fiebre adyacente, lo que
provoca adherencias
entre ambas
Periapendicitis Dolor en hipogastrio que Cuadro de Apendicetomia
posteriormente migra a fosa apendicitis Tratamiento
iliaca derecha, acompañado de simultaneo con EPI antibiótico
nauseas, vomito y fiebre para EPI
Rotura de absceso Dolor en hipogastrio, fiebre, Es la complicación Histerctormia
tuboovarico síntomas de irritación más grave, cuya con
peritoneal,junto con la presencia mortalidad es de 6 a salpingovoforecto
o no de masa anexial palapable y 15% mia, mas
aumento de flujo vaginal una cobertura
amplia de
antibioticas
 COMPLICACIONES

COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO

Dolor pélvico Presente hasta cuatro veces más en pacientes que han Salpingectomia
tenido un episodio de EPI Liberación de
crónico(50%) Causas: Hidrosálpinix y adherencias periováricas adherencias
Infertilidad Es la complicación tardía más frecuente Abordaje
Su causa son las adherencias peritubaricas, fibrosis y complejo de
cicatrización, oclusión por hidrosálpinix infertilidad
El riesgo aumenta con el nímero de episodios de EPI
previos, asi como severidasd del cuadro
Embarazo La EPI aumenta el riesgo de embarazo ectópico tubarico Salpingectomía
ectópico salpinitis

En 25% de las pacientes la EPI recidiva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe de realizarse tanto con otras patologías del tracto genital como con procesos extragenitales.

Cuadros obstétricos: Cuadros urológicos:

 gestación ectópica,  cistitis,
 aborto séptico.  pielonefritis,
 crisis renoureteral

 Cuadros ginecológicos: Cuadros gastrointestinales:

 endometriosis severa,  apendicitis,
 quiste ovárico complicado,  gastroenteritis,
 dismenorrea intensa,  diverticulitis
 ovulación dolorosa.
 El tratamiento empírico de EPI, debe iniciarse en:

TRATAMIENTO  la mujer joven (menor de 24 años de edad)

sexualmente activa.

Se basa en antibióticos, se debe iniciar  Mujeres con riesgo de infección de transmisión

el tratamiento en cualquier mujer con sexual que presenten dolor pélvico, sin otra
vida sexual activa y los siguientes datos: causa que pueda ser identificada, con dolor
uterino
 Tumefacción
 CDC:
 Hipersensibilidad del abdomen inferior Hipersensibilidad abdominal baja
Hipersensibilidad anexial/uterina
 Hipersensibilidad al movimiento Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino
cervical

El tratamiento siempre debe incluir antimicrobianos contra Neisseria gonorrhoeae y

chlamydia trachomatis, gram negativos, anaerobios y estreptococos.
 TRATAMIENTO

En la consulta de primer contacto se utiliza el esquema de antibioticoterapia oral,

siempre que sea de leve a moderada

Esquema terapéutico
Opción 1 Lefloxacino 500mg VO cada 24hrs por 14 días+
Metronidazol 500mg VO cada 12hrs por 14
dias
Opción 2 Clindamicina 450mg cada 12hrs por 14 días
Opción 3 Ceftriaxona 250 mg IM dosis única
Doxiciclina 100mg VO cada 12hrs por 14 días
Metronidazol 500mg VO cada 12hrs por 14
días
Se debe informar al paciente o familiar que se requiere una nueva consulta médica si el dolor
abdominal persiste por más de 48 a 72hrs después de iniciado el tratamiento
En caso de que no exista mejoría clínica o respuesta al
tratamiento en 72 hrs, se debe referir a la paciente al
segundo nivel de atención.
 TRATAMIENTO

Se considera falla del tratamiento cuando hay recurrencia de los síntomas dentro de los 10
a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos

Los datos de hospitalización se puede basar en los siguientes criterios clínicos:

Sospecha de una emergencia quirúrgica
 Embarazo
 Falta de respuesta al tratamiento oral
 Nauseas, vómitos
 Fiebre elevada
 Absceso tubo-ovarico

El tratamiento parenteral esta indicado en las pacientes que

padecen EPI, de moderada intensidad con falla al tratamiento y Ceftriaxona+doxiciclina
aquellas con una intensidad severa Cefotetán+doxiciclina
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

 El tratamiento quirúrgico ha disminuido de forma importante

 Queda restringido a las infecciones graves que ponen en peligro loa vida de la paciente

1. Sospecha de ruptura de absceso, el paciente se

Se reserva fundamentalmente estabiliza, se inicia con clindamicina y gentamicina, y
para el absceso tubo ovárico se somete a intervención quirúrgica inmediata
y se considera en dos
circunstancias:
2. En absceso intacto pero con falla a la terapia
inicial manifiesta por fiebre y crecimiento del absceso.

El tipo de cirugía dependerá fundamentalmente de el deseo de hijos de la mujer, pudiendo ser

solamente drenaje del absceso, salpingectomía ó hasta la histerectomía, también dependiendo del
grado de afección y si esta es uni o bilateral
 PREVENCION PRIMARIA
Educación sexual de la paciente, para evitar el desarrollo de la infección:

Educación efectiva para evitar conductas sexuales de riesgo

Capacitación del personal sanitario para identificar a los jóvenes con

comportamiento sexual riesgoso e implementar acciones en ellos

Disgnóstico y tratamiento precoz de las ETS y sus parejas sexuales

Promover el uso de anticonceptivos de barrera

 PREVENCION SECUNDARIA

 Si la paciente ya contrajo la infección de transmisión sexual, hay que enfocar la atención en la

detección de la infección y en el tratamiento adecuado tanto de la paciente como de su
compañero sexual

Diagnóstico puntual, con la sintomatología del dolor

Hay que realizar una exploración bimanual, a todas
aquellas con infección de transmisión sexual y dolor
pélvico

Ante un cuadro de EPI, buscar datos:

 Síndrome de respuesta inflamatoria
 Inestabilidad hemodinámica
 Masa abdominal
 Datos de irritación abdominal
 Datos de abdomen agudo
 SIGNOS DE ALARMA

Referir en calidad de urgencia al siguiente nivel de atención en caso de presentar:

 Síndrome de respuesta inflamatoria(SIRS)  Abdomen agudo con datos de irritación

peritoneal
 Leucocitosis o pancitopenia o presencia de
más de 10% de neutrófilos inmaduros  Rigidez abdominal

 Hipertermia más de 38°c o hipotermia 36°C  Incremento de la sensibilidad abdominal sin

rebote
 Frecuencia cardiaca más de 90lpm
 Defensa o resistencia involuntaria
 Frecuencia respiratoria más de 20rpm
Referir en calidad ordinaria al siguiente nivel de atención en caso de presentar:
Fracaso de la terapia ambulatoria en 72h o intolerancia a la misma
 SIGNOS DE ALARMA

Referir en calidad ordinaria al siguiente nivel de atención en caso

de presentar:

 Fracaso de la terapia ambulatoria en 72h o intolerancia a la misma

 Mujeres embarazadas o deseos de fertilidad próxima
 Sospecha de patología quirúrgica(embarazo ectópico y apendicitis)
 Antecedentes de cirugías uterinas previas.
 PRONOSTICO

Si se hace el diagnóstico a tiempo y se efectúa un manejo antimicrobiano oportuno, es

posible evitar las complicaciones, así como tratar a la paciente de manera ambulatoria.

Un factor importante es el cambio de estilo de vida de la paciente, así como un buen apego al
tratamiento.

Si no se inicia un tratamiento empírico y oportuno, el pronóstico no es bueno; se debe actuar

y si no se presenta mejoría después de 72h, es importante referir a la paciente.
Gracias…