Secuencia Rápida

de Intubación
XIMENA CEDIEL
UPTC
 SECUENCIA RÁPIDA
DE INTUBACIÓN
La Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es el
procedimiento estándar para el manejo avanzado de la vía
aérea en los servicios de urgencia.

Habitualmente se realiza en pacientes con patología aguda,

sin ayuno, agitados o confusos, inestables y en situación
crítica

El objetivo es realizar la intubación del paciente de la

manera más rápida, efectiva y segura posible, minimizando
el riesgo de aspiración
 INDICACIONES

 Parada cardiorrespiratoria.
 Apnea.
 Insuficiencia respiratoria.
 Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello.
 Politraumatismo severo.
 TCE Severo (Glasgow <8) / hipertensión intracraneal.
 Disminución del nivel de conciencia/coma.
 Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
 Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que
pueden deprimir el nivel de conciencia.
CONTRAINDICACIONES

 Ausencia de entrenamiento en la técnica.

 Proximidad estrecha al centro receptor.

No contraindican absolutamente la realización de dicho

procedimiento, ya que en condiciones de emergencia y en
ausencia de un proveedor experto en la técnica, puede ser
realizada por médicos con el conocimiento teórico en la
misma.

No se encontró ninguna contraindicación absoluta.

 COMPLICACIONES

Complicaciones Mayores Complicaciones Menores

✔ Neumotórax y enfisema por ✔ Atelectasia lobar.
barotrauma. ✔ Intubación del bronquio
✔ Intubación esofágica. principal derecho.
✔ Aparición de déficit ✔ Falla del laringoscopio o
neurológico. sistema de succión.
✔ Traumatismo de la vía aérea ✔ Tiempo de intubación
con hemorragia resultante. prolongado.
✔ Bronco-aspiración. ✔ Tubo endotraqueal
✔ Paro cardiorrespiratorio. desplazado.
✔ Bradicardia. ✔ Trauma dental.
✔ Tubo endotraqueal dañado.
 ETAPAS DEL SRI

Preparación
3-5 min Preoxigenación
Pretratamiento
1-2 min Parálisis e inducción
3-5
min 60-90 Protección y posición
seg
Posicionamiento del tubo
Cuidados Posintubación
 SRI: Preparación

En esta etapa se organiza el equipo de salud, se asignan

las funciones específicas que desempeñará cada
profesional, se preparan los equipos de monitorización y
reanimación, y los medicamentos que se emplearán en
el procedimiento.

Se debe estar preparado para una situación de

intubación y ventilación fallida, donde el acceso
quirúrgico a la vía aérea o cualquier otra medida de
urgencia pudiese ser necesaria.
 SRI: Preparación
Nemotecnia SOFAME
Succión: el equipo de succión accesible.
Oxígeno: mediante mascarilla de alto flujo o el dispositivo que
esté disponible.
Fármacos: Se deben preparar los fármacos que podrían ser
empleados durante el procedimiento.
Vía Aérea: Evaluar y predecir el riesgo de vía aérea difícil.
Monitoreo: FC, PA, FR, SpO2, Ritmo cardiaco.
Equipo: Revisar y preparar el equipo necesario: Laringoscopio,
hojas, tubos traqueales, dispositivos de preoxigenación y
ventilación de emergencia, equipo de profesionales.
 Bolsas autoinflables, máquina de anestesia.
 Máscaras faciales.
 Laringoscopio y hojas de diferentes números.
 Tubos/cánulas endotraqueales de diferentes números.
 Pinzas de Magill.
 Máscaras laríngeas.
 Guía para tubo endotraqueal.
 Equipo de succión y sondas de aspiración.
 Acceso venoso periférico.
 Fuente de oxígeno.
 Estetoscopio.
 Guantes.
 Oxímetro.
 Capnografo.
 Se necesita también poseer experiencia.
 SRI: Preparación
Para la valoración de un posible acceso difícil a la vía aérea podemos
usar la Nemotecnia LIMON, que incluye:
 Lesión externa.
 Investigue: 3-3-2 (3 dedos entre incisivos,3 dedos entre el hueso hioides
y el mentón y 2 dedos entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca).
 Mallampati: poco útil en pacientes en situación de emergencia.
Visualizar hipofaringe y poder clasificarlo entre I y IV.
 Obstrucción de cualquier origen, ya sea infecciosa o traumática.
 No movilización de cuello en aquellos casos donde sea imprudente o
lesiva su movilización.
 SRI: Preparación

CLASIFICACIÓN MALLAMPATI

Grado I Grado II Grado IV

Grado III
Paladar blando Paladar blando No se logra ver
Sólo se ve el
+ Pilares + + Pilares + Base el paladar
paladar blando
Úvula de úvula blando
SRI: Preparación

CLASIFICACIÓN CORMACK
 SRI: Preparación
RN y > 6 meses
Prematuro 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
<6 meses y < 1 año
Cánula
00 0 1 2 3 4 4-5
orofaríngea
Mascarilla Triangular
Redonda Redonda Triangular Triangular Triangular Triangular
facial o Redonda
Modelo Modelo
Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo
recién adulto
prematuro lactantes niños niños niños
nacido pequeño
Bolsa 1600 – 1600 – 1600 –
250 ml 500 ml 500 ml 500 ml
autoinflable 2000 ml 2000 ml 2000 ml
< 1Kg: 2,5
Tubo 4+ 4+ 4+
1-2 Kg: 3
endotraqueal 3,5 - 4 4 4- 4,5 (edad/4) (edad/4) (edad/4)
2-3 Kg: 3,5
(*) (en años) (en años) (en años)
>3Kg: 3,5 – 4
< 1Kg: 6,5 - 7
cm a
1-2 Kg: 7 - 8 (10 - 12) (12) (12 - 14) (14 - 16) (16 - 18) (> 18 )
introducir por
2-3 Kg: 8 - 9 # tubo x 3 # tubo x 3 # tubo x 3 # tubo x 3 # tubo x 3 # tubo x 3
boca
>3Kg: >9
 SRI: Preparación
RN y > 6 meses
Prematuro 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
<6 meses y < 1 año
Pala recta Pala recta o Pala recta o Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
Laringoscopio curva curva
#0 #1 #1 #1-2 #2 #2-3 #2-3
Pequeña o Mediana o
Pinza Magill Pequeña Pequeña Pequeña Mediana Grande
Mediana Grande
Sonda
aspiración 6 6-8 8 - 10 8 - 10 10 - 12 12 - 14 12 - 14
traqueal

* En > 8 años se puede utilizar TET con balón. Formula: 3 + (edad/4)

Además: Tener un TET de repuesto, guía maleable para TET, lubricante,

jeringa desechable de 10 cc (si es con balón), fuente de oxígeno y el
equipo alternativo para situación de vía aérea difícil e intubación fallida
(mascara laríngea, equipo de cricotiroidotomía)
 SRI: Preoxigenación

Objetivo: Evitar desaturación e hipoxia tisular durante la

apnea.

Ventilación manual con ambú, Evitando la hiperinsuflación

pulmonar y gástrica

 ↓ frecuencia, ↓ volúmenes, insuflaciones suaves, presión

cricoidea.

Lo ideal 5 min. En Intubación de emergencia realizarla al

mismo tiempo que la fase de preparación.
 SRI: Pretratamiento

El objetivo de esta etapa es mitigar esta respuesta fisiológica

que produce una potente descarga adrenérgica que implica
taquicardia, hipertensión, aumento de la presión
intracraneana y ocular.
Nemotecnia LOAD: empleo medicamentos antes de la
inducción.

L. Lidocaina
O. Opioides
A. Atropina
D. Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular.
 SRI: Pretratamiento

 Lidocaina: En hipertensión intracraneana o aumento de la

reactividad bronquial. Dosis: 1,5 mg/kg peso.

 Opioides: Fentanilo. disminuye de manera significativa la

respuesta simpática. Dosis: 2-3 μg/kg peso

 Atropina: Se recomienda su empleo para prevenir la bradicardia

en la SRI en pacientes pediátricos. La dosis de la atropina es de
0,02 mg/kg.

 Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular:

Succinilcolina. Actualmente no se recomienda su empleo debido a
que se desconoce el beneficio real que ocasiona.
 SRI: Parálisis e Inducción

Esta fase consiste en la administración secuencial rápida de una

droga sedante en dosis de inducción que produce inconciencia y
luego un relajante neuromuscular habitualmente succinilcolina ..

La elección específica del tipo de inductor va a estar determinada

por el escenario clínico.

 Sedantes más comunes: Barbitúricos, Opioides, Agentes

Disociativos, Benzodiacepinas y No barbitúricos.
 Relajantes musculares: Agentes despolarizantes (succinilcolina)
y Agentes no despolarizantes (vecuronio y rocuronio).
 SRI: Parálisis e Inducción

ETOMIDATO: Es el agente inductor de efecto hipnótico

más empleado, no afecta la hemodinámia. Droga de
elección en pacientes con TCE asociado a hemorragia o
shock. Inhibe la 11-ß-hidroxilasa, enzima necesaria para la
síntesis adrenal.

KETAMINA: Es el único inductor que además tiene

efectos analgésicos. Produce liberación de catecolaminas,
siendo empleado en pacientes hipotensos. Es una
alternativa en pacientes con TEC e hipotensión.
 SRI: Parálisis e Inducción

PROPOFOL: Sedante-hipnótico de acción ultracorta.

Rápido inicio de acción y su corta duración, propiedades
antieméticas. Produce hipotensión arterial, bradicardia,
hipoxemia y apnea, efectos cardiovasculares deletéreos.

BARBITURICOS: El tiopental es muy usado en anestesia.

Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la demanda
metabólica del cerebro. Tiene efectos cardiovasculares
negativos, depresión respiratoria central/apneas. Uso en
pacientes con TCE y sospecha de hipertensión endocraneana
que están estables hemodinámicamente.
 SRI: Parálisis e Inducción

BENZODIACEPINAS: Estos agentes poseen efectos

sedantes, hipnóticos, amnésicos, ansiolíticos,
anticonvulsivantes y relajación muscular.

El midazolam es el fármaco de esta categoría más empleado,

por su efecto relativamente rápido y su corta duración y
mayor efecto amnésico. Las principales desventajas son: el
inicio de la acción es más lento que otros inductores, tiene
efectos cardiovasculares deletéreos en pacientes
hipovolémicos y produce depresión respiratoria y apnea. No
se recomienda su empleo de primera línea en la SRI.
 SRI: Parálisis e Inducción

SUCCINILCOLINA: Único agente despolarizante que

existe en el mercado. Similar a la acetilcolina. Se une al
receptor de Ach en la placa motora, despolarizándola de
manera continua. Este agente tiene rápido inicio de acción y
corta duración, lo que lo convierte en el agente paralizante
ideal. La dosis es 1-2 mg/kg.
Efectos adversos:
 Hiperkalemia
 Aumento de la presión intracraneana e intraocular,
 Fasciculaciones
 Hipertermia maligna
 SRI: Parálisis e Inducción

ROCURONIO: Agente no despolarizante, bloqueo

competitivo del receptor de Ach. En la dosis recomendada
de 1-1,2 mg/kg, el inicio de la acción del fármaco es
rápido (45-60 seg). La principal ventaja de esta droga es
la mayor seguridad y exceptuando la alergia, no tiene
contraindicaciones.

Ambas drogas empleadas en las dosis correctas presentan

similar perfil de seguridad y eficacia en procedimientos de
intubación en el servicio de urgencia.
 SRI: Parálisis e Inducción
Sedante Dosis PIC Cardiovascular Bronquial
Midazolam 0,1 – 0,2 mg/Kg Disminuye Igual No efecto
Tiopental 3 – 5 mg/Kg Disminuye Disminuye Broncoespasmo
Fentanilo 6 – 10 μg/Kg Disminuye Igual No efecto
Ketamina 1 – 2 mg/Kg Aumenta Aumenta Broncodilatación
Etomidato 0,2 – 0,4 mg/Kg Disminuye Igual No efecto
Propofol 1 – 2,5 mg/Kg Disminuye Disminuye No efecto

Paciente Sedante
Normotensión Tiopental, Etomidato, Midazolam
Hipotensión sin TCE Etomidato, Ketamina
Hipotensión con TCE Etomidato, Midazolam
Hipotensión severa Ketamina, Etomidato
Estatus asmático Ketamina, Midazolam, Propofol
Estatus convulsivo Tiopental, Midazolam, Propofol
SRI: Protección y Posición

El posicionamiento del paciente, alinear los tres ejes:

oral, faríngeo y laríngeo. Mediante extensión/elevación
del cuello hasta lograr la posición de “olfateo”

La protección de la vía aérea se refiere al uso de la

maniobra de Sellick para prevenir la distensión gástrica y
la aspiración de contenido gástrico.

Compresión del cartílago cricoides en sentido

anteroposterior con los dedos índice y pulgar.
SRI: Protección y Posición

MANIOBRA DE SELLICK
 SRI: Posicionamiento del Tubo

Corresponde al procedimiento de
intubación propiamente dicho
con el paciente bajo sedación y
relajación. Antes de realizar la
intubación, se recomienda
evaluar el grado de relajación
mandibular obtenido, para evitar
realizar el procedimiento sin el
debido nivel de relajación y por
consiguiente laringoscopias
subóptimas.
 SRI: Posicionamiento del Tubo

Técnica de Intubación Endotraqueal:

 Laringoscopio con la mano izquierda y con el primer y
segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca.
 Introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura
bucal e ir avanzando por encima de la lengua hacia la
hipofaringe hasta visualizar epiglotis.
 Apoyar la punta del laringoscopio en la vallécula.
 Visualizar la glotis. Maniobra BURP
 Introducir el tubo endotraqueal entre las dos cuerdas vocales
hasta la profundidad calculada.
 SRI: Posicionamiento del Tubo

MANIOBRA BURP
Para facilitar la visualización de la glotis se describió la
maniobra BURP, (acrónimo inglés: Backward, Upward,
and Rightward Pressure).

Consiste en el desplazamiento de
la laringe haciendo presión sobre
el cartílago tiroides hacia atrás,
arriba y a la derecha, que mejora
la visibilidad de la laringe.
 SRI: Cuidados Posintubación

Comienzan inmediatamente después de la intubación con el

examen de la posición del tubo idealmente mediante
capnografía, luego se debe asegurar y fijar el tubo.
El monitoreo de los efectos hemodinámicos es importante al
igual que un protocolo adecuado de ventilación y
sedoanalgesia. La radiografía de tórax es mandatoria. La
hipotensión posintubación es de cuidado y siempre hay que
descartar el neumotórax o la caída del retorno venoso.
SITUACIONES ESPECIALES

TRAUMA PARO ISR FALLIDA

CERVICAL CARDIORESP
Posicion olfateo Unica ocasión justfica Despues de 60seg de
contraindicacda. IOT sin premedicacion medicación y 30seg
ISR a seis manos (dos laringoscopia no se logra
intubador, dos fijan IOT.
cabeza, dos retira y Soporte ventilatorio
coloca collar) conrolado manual (MF),
oxigenación rescate y
realizar 2 intento, 3 fallo:
experto, otro dispositio

SECUENCIA
INVERTIDA
VIA AEREA DIFICIL
 CONCLUSIONES

 La secuencia rápida de intubación en la unidad de

emergencia aplicada por personal experimentado ha
facilitado el manejo de la vía aérea difícil y se ha asociado
a menor riesgo de fracaso en la intubación.
 Su aplicación en el ámbito prehospitalario se ha asociado
a mejor resultado clínico, especialmente en pacientes con
trauma cerebral grave.
 La implementación de protocolos de manejo de la vía
aérea en pacientes en situación crítica se ha asociado a
menor riesgo de complicaciones relacionadas con la
intubación en diferentes contextos clínicos.
 BIBLIOGRAFÍA

 Rincon D, Navarro R. Entubacion con inducción de secuencia rápida:

Recomendaciones para el manejo de la via aérea. Rev Col Anest 32:89, 2004
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 Arias, WA. Ramírez, JL. Secuencia rápida de intubación en el primer nivel
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GRACIAS