INFECCIÓN POR VIH
DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS
MEDICINA INTERNA
VIH
Familia Retroviridae
• Subfamilia Lentiviridae
Retrovirus
• Fase inicial de infección periodo asintomático (meses-años)
estadío final.
HIV-1 y HIV-2: Clínicamente indistinguibles, mismos
modos de transmisión.
• HIV-1: América.
• HIV-2: Africa.
VIH
VIH
Retrovirus: RNA
RNA no se traduce, se
transcribe a DNA.
Transcriptasa inversa
Dos fases:
• Unión
• Síntesis y procesamiento
de genomas víricos.
VIH
Las regiones codificadoras del VIH son los
genes:
• Gag: poliproteína precursora que es escindida para
formar de 3-5 proteínas de la cápside.
• Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa.
• Env: proteínas de la cubierta.
EPIDEMIOLOGIA VIH
OMS: 40 millones de pacientes infectados.
4 millones diagnosticados en 2006.
25 millones han muerto por SIDA en el 2006.
65% de las nuevas infecciones ocurren en África. 59% son mujeres y
40% jóvenes entre 15 y 24 años.
EPIDEMIOLOGIA
En Europa y Asia el
número de infecciones
por VIH se incrementó
en 21% del 2004-2006.
E.U.A. 950,000
personas VIH+ y
280,000 personas que
aún no se saben
portadoras.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISIÓN
Sexual
Perinatal
Inoculación parenteral
Transfusiones
Donadores: órganos o semen.
Norte América: Contactos homosexuales
Europa y Asia: uso de jeringas no esterilizadas
para consumo de drogas IV.
África: contactos heterosexuales.
DIAGNÓSTICO
ELISA
• Detecta anticuerpos específicos
• Sensibilidad y especificidad del 99%
• Bajo VPP = falsos positivos
Falsos negativos: periodo de ventana
Western blot: detecta proteínas virales
como Gag, Pol y Env.
DIAGNÓSTICO
+ ELISA -
+
REPETIR
ELISA - NEGATIVO
WESTERN
NEGATIVO
BLOT
Indeterminado
Indeterminado
Positivo Repetir
Repetir 3-6
3-6 Negativo
meses
meses
INFECCION
HIV
PATOGÉNESIS
Infección inicial
Fase latente: Virus NO está dormido.
• Replicación viral activa
• 10 billones de partículas son producidas diariamente
• 2 billones de Linfocitos producidos diariamente
INFECCION PRIMARIA
Síndrome retroviral agudo
Días a semanas
Inicio de TERAPIA A-R-V
50 -70 %
Incremento en carga viral y
descenso de CD4.
Semejante a mononucleosis
infecciosa.
ELISA puede ser negativo!!!
• Detección de P24
• PCR
ESTADIO ASINTOMÁTICO
Latencia clínica : 10 años
Descenso progresivo de LT CD4+ aprox. 50
cels/mL al año
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Infecciones oportunistas
Diagnóstico de SIDA: infección declaratoria y CD4+ <
200/mL.
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
VIH/SIDA
NEUMONIA
NEUMONIAPOR
PORPNEUMOCISTIS
PNEUMOCISTIS
Infección oportunista muy Rx tórax: infiltrados intersticiales
común. bilaterales.
• Neumotórax espontáneos.
CD4+ <200cel/Ml
Inicio insidioso. TAC: infiltrados en parches.
• Imagen en vidrio despulido.
Fiebre, disnea, dolor
torácico, pérdida de peso, GA: Hipoxemia + alcalosis
malestar general, diaforesis respiratoria.
nocturna. DHL elevada
Gradiente A-a >35mmHg +
Hipoxemia Lavado broncoalveolar 85-90%
MAYOR MORTALIDAD
sensibilidad.
NEUMONIA
NEUMONIAPOR
PORPNEUMOCISTIS
PNEUMOCISTIS
Tratamiento de elección: TMP-SMZ
15 mg/kg/d
3-4 dosis x 21 días
Estudios Controlados han demostrado que
agregar esteroides al manejo: Incrementa la
sobrevida en pacientes con procesos
moderados-severos.
• PO2 <70mmHg
• GA-a >35mmHg
NEUMONIA
NEUMONIAPOR
PORPNEUMOCISTIS
PNEUMOCISTIS
PROFILAXIS:
• Pacientes con CD4 <200
• TMP-SMZ
• Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.
Cuadro típico:
Paciente HIV+
Disnea progresiva de 2 semanas, fiebre y
diaforesis nocturna.
Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales.
GA: hipoxemia.
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento CD4+.
Puede acelerar el cuso de la infección por VIH.
La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es tratada
adecuadamente.
Puede prevenirse.
Manifestaciones clínicas dependen del grado de inmunosupresión.
• Estadío avanzado: cuadros atípicos. Extrapulmonares.
• Tempranamente (CD4+>350) presentación pulmonar clásica.
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos
(diseminados).
Tratamiento: TAES, 6 meses.
Algunos medicamentos antifímicos interactúan con los anti
retrovirales.
Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas
• Detección de efectos adversos
• Reduce riesgo de : Síndrome inflamatorio de reconstitución
inmunológica.
Puede incrementar riesgo de complicaciones y
mortalidad asociada a VIH.
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
SINDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE
8-43% pacientes que inician terapia
antirretroviral con Tb activa.
Fiebre
Linfadenopatía
Empeoramiento de infiltrados pulmonares
Derrame pleural
MAC
MAC
M. avium y M. intracellulare
Infección diseminada
Inmunodepresión severa CD4 < 50 cel/mL.
Fiebre, sudoración pérdida de peso, fatiga, dolor
abdominal, diarrea.
Hepatomegalia, esplenomegalia y
linfadenopatía.
Tx: macrolidos, etambutol.
MAC
MAC
CRIPTOCOCOSIS
CRIPTOCOCOSIS
Criptococo neoformans
Inhalación. Infección asintomática pulmonar
Diseminación SNC, piel, huesos y tracto genitourinario.
Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL
¼ signos meníngeos
TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular.
LCR: incremento proteínas, glucosa nl.
TINTA CHINA (+) 70%
Tx: Fluconazol / Anfotericina B.
CRIPTOCOCOSIS
CRIPTOCOCOSIS
Cuadro típico:
Paciente VIH + CD4 20 cels/mcL
Fiebre, cefalea
TAC: atrofia cerebral sin lesiones específicas.
LCR: presión incrementada, linfocitosis y
elevación de proteínas.
CMV
CMV
Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL
Coriorretinitis: presentación mas frec.
Pérdida de visión.
Infiltrados amarillentos y/o hemorragia retina.
GI: esofago y colon.
• Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.
CMV
CMV
PROFILAXIS
CMV
TOXOPLASMOSIS
TOXOPLASMOSIS
Toxoplasma gondii
Causa mas común de déficit focal del SNC
Cefalea, confusión, déficits focales (69%).
CD4 < 50 cels/mcL
TAC: lesiones múltiples en anillo.
Tratamiento empírico en pacientes con VIH y
serología (+) para Toxoplasma, que presenten
múltiples lesiones intracraneales en anillo.
TOXOPLASMOSIS
TOXOPLASMOSIS
• Tx: Pirimetamina + sulfadiacina + leucovorin
• 6 semanas.
PROFILAXIS
TOXOPLASMOSIS
TOXOPLASMOSIS
Cuadro típico:
Paciente HIV+
Confusión, cefalea y hemiparesia
TAC: lesiones múltiples en anillo.
CANDIDIASIS
CANDIDIASIS
MUCOCUTÁNEA
MUCOCUTÁNEA
Candida albicans
Candidiasis esofágica:
definitoria SIDA
• Disfagia
• Endoscopía
• Tx: Fluconazol 14-21 días.
TRASTORNOS
TRASTORNOSENTÉRICOS
ENTÉRICOS
GERMEN Cuadro clínico TX Duración
Salmonelosis Bacteremia Tres cuadros: Ciprofloxacino 4-6
Definitoria de SIDA Gastroenteritis, cuadro semanas
diarreico severo y
septicemia
Infección por Campilobacter Diarrea, bacteremia. Ciprofloxacino 7 días
jejunii Celulitis, osteomielitis,
Campylobacter síntomas reumatológicos
Shigelosis Fiebre, diarrea aguda, Fluoroquinolona 7 días
sanguinolenta. TMP/SMZ
Cryptosporidiosis CD4> 180 autolimitada Diarrea, distensión, Paromomycina
CD4< 140 persistente anorexia, fiebre,
malabsorción, alteraciones
biliares.
Isosporidiosis Diarrea profusa, dolor TMP/SMZ 10 días
abdominal, mala
absorción.
Microsporidiasis Alteraciones entéricas y Albendazol?
biliares
NEOPLASIAS
NEOPLASIASASOCIADAS
ASOCIADASAAVIH
VIH
Sarcoma de Kaposi
Tumor de origen incierto
Neoplasia mas común VIH
Homosexuales
Fuerte asociación con VH-8.
• Seroconversión precede a la aparición del Sarcoma.
Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos.
Piel, pulmones, tracto GI.
Radio y quimioterapia
Terapia A-R-V reducción de incidencia.
NEOPLASIAS
NEOPLASIASASOCIADAS
ASOCIADASAAVIH
VIH
LINFOMA NO HODGKIN
• 200 veces más común en pacientes VIH
• Origen de cels. B
Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna,
pérdida de peso.
Linfadenopatías + SNC/MO/ hígado/ GI
Quimioterapia
Definitoria de SIDA.
NEOPLASIAS
NEOPLASIASASOCIADAS
ASOCIADASAAVIH
VIH
LINFOMA DEL SNC
1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos.
Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL
Asociado a virus Epstein-Bar
Cefalea, confusión, letargia, cambios personalidad, pérdida de memoria,
déficits focales, convulsiones.
Semejante a Toxoplasma
Biopsia cerebral
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRALES
ANTIRRETROVIRALES
ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS
INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA
Bloquean la actvidad de la transcriptasa inversa uniéndose al
DNA viral.
Hepatomegalia y acidosis láctica. Síndrome fulminante.
Lamivudina, abacavir, tenofovir, emtricitabine: bajo potencial
del toxicidad mitocondrial.
Síntomas de hipersensibilidad en 5%.
Productos con 2-3 combinados
• Combivir (zidovudina-lamivudina)
• Truvada ( tenofovir/ emtricitabina)
ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE
LA TRANSCRIPTASA INVERSA
Inhiben directamente a la transcriptasa inversa
No actividad contra VIH-2
Nevirapin, delavirdine, efavirenz.
Contraindicados en embarazadas.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Inhiben proteasa del HIV-1
Fragmenta polipéptidos Gag y Pol
Complicaciones metabólicas
INHIBIDORES DE FUSIÓN
Se unen a la región de la gp41 en la membrana
del VIH.
Enfuviritide
Tratamiento para pacientes con falla a otros tx.
CASOS CLÍNICOS
Masculino de 29 años HIV+
Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna 2 semanas.
No tx A-R-V
TC. 38.2°C. EF nl. Sin lesiones cutáneas. Rx sin anormalidades.
Ga: PO2 70mmHg. Hb: 12.5, Leucocitos: 7,500, Pl: 185,000, Cr:
0.8, CD4: 150 cel/mcL.
Cuál es el paso más apropiado a seguir?
• A) Serología para criptococo
• B) Prueba de tuberculina
• C) TAC de tórax
• D) Iniciar Tx empírico para Pneumocistosis.
Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1
semana. Refiere 1 mes con alteraciones neurológicas
progresivas. Debilidad de miembro torácico y pélvico
izquierdos, pérdida gradual de la memoria, irritabilidad y
CCTCG hace 3 días.
TAC: Lesión en anillo en lóbulo frontal.
El dx más probable de este paciente es:
• A) CMV
• B) Criptosporidiasis
• C) Toxoplasmosis
El dx diferencial se hace con:
• A) Toxoplasmosis
• B) CMV
• C) Linfoma del SNC
Paciente femenino 35 años, VIH+ desde hace 10 años. Cursa con
irritabilidad, cefalea holocraneana intensa y estado confusional.
Signo de brudzinsky (+). TAC: sin lesiones evidentes. LCR:
proteínas elevadas, glucosa nl, linfocitosis. Tinta china (-). El Dx
más probable en esta paciente es:
• A) Toxoplasmosis
• C) Criptococosis
• D) Linfoma SNC
Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria. Refiere
cefalea holocraneana, dolor de garganta y malestar general desde
hace 15 días. Fiebre esporádica que cede con antipiréticos. Nota
crecimiento de ganglios retroauriculares y cervicales desde hace
1 semana. Refiere prácticas homosexuales sin protección.
Las siguientes son afirmaciones ciertas sobre el posible Dx del
paciente excepto:
• A) Una prueba de ELISA puede resultar negativa
• B) El inicio de la terapia antirretroviral está indicada
• C) Detección de antígeno P24 puede auxiliar en el Dx
• D) Es un cuadro raro.
Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin antecedentes
patológicos de importancia referidos por familiar ( primo). Urgencias por
disnea de 2 semanas. Incapacitante. Exacerbación. Alérgico a las Sulfas.
Evento de PCR durante su estancia en sala de espera. Ingresa a choque.
Incian maniobras de RCP avanzado. Revierte tras 5 ciclos ( 10 minutos) .
Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia severa ( PO2:
55mmHg) conectado a VM con Fio2 al 100%. TA: 80/40 mmHg. Se inician
aminas vasoactivas.
Se solicita ingreso a UCI.
Lo ingresan??
Ingresa a UCI.
Dx más probable?
• A) Neumonía AC
• B) Nuemocistocis
• C) Tuberculosis
Usted decide iniciar tx empírico con:
• A) TMP/SMZ solo
• B) TMP/S + esteroides
• C) Danazol solo
• D) Dapsona + esteroides
ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL.
El paciente requiere además inicio de
profilaxis contra:
• A) TB
• B) CRIPTOSPORUM
• C) HERPES VIRUS
• D) MAC
Finalmente el paciente se recupera. Egresa de
UCI 3 semanas después.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!
