CASO CLÍNICO: ESTATUS
EPILÉPTICO
SEMINARIO DEEMERGENCIAS MÉDICAS Y TOXICOLÓGICAS
Ayala Porras Zulmy
Carrasco Pérez Estepahnie
Campos Bustamante Anilú
Cáceda Samamé Fabricio
Jiménez Rodríguez Diego
Rojas Huillca Christian
Sánchez Garcés Melisa
Sevilla Nakazaki Daniel
Vela Salazar Milagros
CASO CLÍNICO
• Paciente masculino WRT de 24 años.
Antecedente:
Epilepsia desde los 16 años, en tratamiento con Carbamazepina 200 mg cada 12 horas.
Niega hipertensión arterial, niega diabetes mellitus. Niega alergia a medicamentos.
•
Relato Cronológico:
Traído por personal de bomberos, refieren que acuden a domicilio porque familiares reportan
convulsiones tónico clónica generalizadas de 10 minutos de duración y que al cesar paciente
no recupera estado de conciencia, al arribar a domicilio, encuentran a paciente inconsciente,
intentan colocar vía endovenosa sin éxito, se decide traslado a emergencia, durante transporte
paciente presenta nuevo episodio de convulsión tónico clónica generalizada.
• Fecha de ingreso: 01/11/2019
• Hora de ingreso: 14:20 horas.
• A su ingreso a la Unidad de Shock Trauma paciente con convulsiones tónico clónicas
generalizadas, refieren que lleva así 10 minutos aproximadamente.
• Examen clínico de ingreso:
• PA: 180/90 mm de Hg, FC: 100 lpm, FR: 24 rpm, Tº: 37.4 °C, SatO2: 94%, con oxigeno por CBN a 4
L/min. Peso aproximado: 70 Kg.
• Hemoglucotest: 125 m g/dL
• Paciente con episodio convulsivo tónico clónico generalizado
• Se coloca acceso endovenoso y se administra diazepam 10 mg EV, al minuto ceden convulsiones,
paciente queda como dormido.
• Paciente en REG, REN, REH.
Aparato respiratorio: roncus en Ambos hemitórax.
Ap. CV: RC rítmicos, taquicárdicos, no soplos.
Abdomen: blando, depresible, dolor no evaluable.
GU: PPL negativo.
Neurológico: como dormido, en estado post-ictal, bajo efecto de medicación, pupilas 4 mm, reactivas
a la luz bilateral, SCG M: 5, O: 2, V: 2, moviliza 04 extremidades, localiza dolor, ROT +/+++, no rigidez
de nuca.
• Exámenes de Ayuda Diagnostica: EVOLUCIÓN:
Se solicita: TAC cerebral, gases 15:10 horas. Paciente en sala de Tomografía, presenta nuevo episodio convulsivo
tónico clónico generalizado, se indica diazepam 10 mg 01 Amp EV, cede convulsión,
arteriales, hemograma, bioquímica, regresa Unidad de Shock Trauma, se indica segunda dosis de fenitoína 500 mg EV
perfil TGO, TGP, PCR, examen de Tomografía cerebral: no muestra alteraciones significativas, no sangrado, no
orina, radiografía de tórax. colecciones yuxtadurales.
Radiografía de Tórax: placa poco ventilada, impresiona infiltrado basal derecho.
• Tratamiento Inicial: Gases Arteriales (FiO2 con CBN 4 L/min)
• NPO
• ClNa 0,9% 1000 cc a 30 gotas por Hemograma: Leucocitos 14,000, Abastonados 5
minuto. PH: 7.30 Na: 140 mEq/L
%, Hb 14,5 g/dL. Hto 45%
Bioquímica; Glucosa: 130 mg/dL, Creatinina 0,9
• ClNa 0,9% 100 cc + fenitoína 1000 PCO2: 30 K : 4.5 mEq/L mg/dL, Urea: 30 mg/dL, Na: 141 mEq/L, K: 5,1
mg, pasar en 30 min. PO2: 75 mm Hg Cl : 105 mEq/L mEq/L, Cl: 103 mEq/L, PCR: 0,8, TGO 35, TGP
30.
• Diazepam 10 mg 01 Amp EV Sat O2 :94% Glucosa: 132
mg/dl
condicional a convulsiones HCO· 18 mmol/l Lactato:7 mmol/L 15:30 horas. Paciente continua inconsciente, PA
130/70 mm HG, FC: 84 lpm, FR: 18 rpm, T°: 37.0
• Omeprazol 40 mg 01 Amp EV cada °C, SatO2: 98%, con oxigeno por Venturi 35%.
24 horas Presenta nuevo episodio convulsivo tónico clónico
generalizado. Se decide traslado a la Unidad
• Oxigeno por CBN a 4 L/min Critica de Emergencia.
Ampliación de anamnesis
Madre refiere paciente el día anterior estuvo en reunión social, ingirió licor en moderada
cantidad, y recién llego ese día en la mañana.
DATOS DE LA HISTORIA CLINICA
Edad 24 años
Sexo Masculino
Antecedente Epilepsia desde los 16 años, tratamiento con
carbamazepina 200 mg cada 12 horas
Domicilio del paciente Convulsiones tónico clónicas generalizadas de
10 minutos de duración y está inconsciente
Traslado a servicio de emergencia Nuevo episodio de convulsión tónico clónica
generalizada
Ingreso a trauma shock Continúan convulsiones tónico clónicas
generalizadas que dura 10 minutos
aproximadamente
DATOS DE LA HISTORIA CLINICA
Examen clínico al ingreso • Presión arterial: 190/90 mmHg
• FC: 100 lpm
• FR: 24 rpm
• T: 37,4°C
• SatO2: 94%
• Con oxígeno CBN 4L (FiO2 0.36)
• Peso aprox: 70kg
• Hemoglucotest: 125 mg/dl
Examen físico REG, REN, REH
Aparato respiratorio: roncus en ambos hemitórax
Aparato cardiovascular: ruídos cardiacos rítmicos,
taquicárdicos, no soplos.
Abdomen: blando, depresible, dolor no evaluable
Genitourinario: PPL -
Neurológico Como dormido
en estado postictal
pupilas 4 mm, reactivas a la luz bilateral
Glasgow: 9/15: M5, O2, V2
Moviliza 4 extremidades
Localiza dolor
ROT +/+++
1. Interpretación de exámenes auxiliares
No alteraciones significativas, no
TAC CEREBRAL sangrado, no colecciones
yuxtadurales
Placa poco ventilada e
Rx DE TORAX impresiona infiltrado basal
derecho
Valor del paciente Valores de referencia Interpretación
pH 7.30 7.35-7.45 Acidemia
pCO2 30 35 – 45 mmHg Hipocapnia leve
pO2 75 mmHg 80 – 100 mmHg Disminuido
SaTO2 94% Hipoxia leve
AGA HCO3- 18 mmol/l 22 – 26 mmol/l disminuido
Na 140 meq/l 135 – 145 meq/L Rango normal
K 4.5 meq/l 3.5 - 5.5 meq/L Rango normal
Cl 105 meq/L 90 – 110 meq/l Rango normal
Glucosa 132 mg/dl 70 – 126 mg/dl aumentado
Lactato 7 mmol/l 0,5 – 1.5 mmol/l Acidosis láctica
Interpretación de la alteración del equilibrio ácido
base
Valor del Valores Interpretació
paciente de referenci n
a
pH 7.30 7.35-7.45 Acidemia
pCO2 30 35 – Hipocapnia
45 mmHg leve
pO2 75 mmHg 80 – Disminuido
100 mmHg
HCO3- 18 meq/l 22-26 meq/l disminuido
3. trastorno secundario : pCO2 medido < pCO2 esperado
1. Trastorno primario: acidosis metabólica Acidosis metabólica descompensada +
2. ¿esta compensado o no?: Descompensada alcalosis respiratoria
PCO2 esperado = (18) (1.5)+ 8 = 33 – 37
Interpretación de la alteración del
equilibrio ácido base
HCO3- 18 mmol/l 22 – 26 • Cálculo del anion gap:
mmol/l
Na 140 meq/l 135 –
145 meq/L
K 4.5 meq/l 3.5 -
5.5 meq/L AG = 140 - (105 + 18)
Cl 105 meq/L 90 – AG = 17
110 meq/l
• Cálculo del delta gap: • Cálculo del delta ratio:
DR = (17 – 12 )/ (24- 18)
DR = 0,8333
Delta gap = (17 – 12) + 18
Delta gap = 23
Entonces: no hay un desorden metabólico adicional
21/09/2020 José Amado Tineo
SINDROMES
- Síndrome convulsivo Convulsiones tónico
clónicas generalizadas
DIAGNOSTICO:
Definición conceptual: caracterizada por una crisis
epiléptica prolongada o repetida a intervalos breves sin
recuperación de la conciencia entre las crisis.
ESTADO EPILEPTICO
Definición epidemiológica:
crisis epiléptica Mayor a 30 minutos.
Dos o más crisis que suceden una tras otra sin
recuperación de la conciencia entre ellas con una
duración mayor a 30 minutos
Definición operacional: tiene dos dimensiones
El punto de tiempo:duración de la crisis más allá del cual la crisis tiene
riesgo de prolongarse y debe ser considerada como actividad de crisis
continua.
el segundo punto del tiempo:momento de la actividad de crisis
permanente.
ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO
Convulsiones que persisten a pesar del tratamiento
con drogas de primera y segunda línea.
Luego de 60 minutos de iniciado el EE.
Puede presentarse hasta en el 30 a 44% de los
pacientes con Estado Epiléptico
EXAMENES AUXILIARES
a hipoglicemia y
• AGA fracaso respiratorio,
afectación del
la hipoxia y la
metabolismo
• ELECTROLITOS acidosis respiratoria
anaeróbico
• GLUCEMIA
• UREA insuficiencia renal
punción lumbar ?
aguda
• CREATININA
• TAC o RMN
• TASA PLASMÁTICA DE RMN o TAC?
ANTICONVULSIVANTES
• ESTUDIO TOXICOLÓGICO
Medicaciones de tercera línea
La inducción de coma es
Objetivo lograr el control
el tratamiento más
de las, la
En estatus epiléptico común después del
neuroprotección y evitar
refractario fracaso de los fármacos
las complicaciones
de primera y segunda
sistémicas
línea
Uso de terapias Monitorización
coadyuvantes como cardiorrespiratoria,
inmunomodulación, dieta electroencefalográfica
cetogénica, hipotermia, continua, soporte
terapia electroconvulsiva respiratorio o
y estimulación vagal hemodinámico
Medicaciones de tercera línea
La inducción de coma es
Objetivo lograr el control
el tratamiento más
de las, la
En estatus epiléptico común después del
neuroprotección y evitar
refractario fracaso de los fármacos
las complicaciones
de primera y segunda
sistémicas
línea
Uso de terapias Monitorización
coadyuvantes como cardiorrespiratoria,
inmunomodulación, dieta electroencefalográfica
cetogénica, hipotermia, continua, soporte
terapia electroconvulsiva respiratorio o
y estimulación vagal hemodinámico
21/09/2020 José Amado Tineo
