EMERGENCIAS MÉDICAS Y
TOXICOLÓGICAS
ESTADO CONVULSIVO
BARTOLINI DIAZ, VANINA GARCÍA CALLAO, ÁNGEL
CABANILLAS CASTILLO, MIGUEL
GARCÍA VERA, RENATO
CERVANTES CASTRO, BRUNO
HUAMÁN GUERRERO, GIANMARCO
ERAZO ASENJO, ALONDRA
FAGGIANI NIQUEN, REYNALDO PITA RAMÍRERZ, HELLEN ADRIANA
CASO CLÍNICO
FILIACIÓN VARÓN DE 24 AÑOS.
• Epilepsia desde los 16 años, en tto c/ Carbamazepina
ANTECEDENTES 200mg cada 12h.
• Niega HTA, DM y RAM
Traído por personal de bomberos, refieren que acuden a domicilio porque
familiares reportan convulsiones tónico clónica generalizadas de 10 minutos de
duración y que al cesar paciente no recupera estado de conciencia, al arribar a
domicilio, encuentran a paciente inconsciente, intentan colocar vía endovenosa
sin éxito, se decide traslado a emergencia, durante transporte paciente presenta
nuevo episodio de convulsión tónico clónica generalizada.
RELATO CRONOLÓGICO
Fecha de ingreso: 01/11/2019
Hora de ingreso: 14:20 horas.
A su ingreso a la Unidad de Shock Trauma paciente con convulsiones tónico
clónicas generalizadas, refieren que lleva así 10 minutos aproximadamente.
PA: 180/90 mm de Hg, FC: 100 lpm, FR: 24 rpm, Tº: 37.4 °C, SatO2: 94%, con
oxigeno por CBN a 4 L/min. Peso aproximado: 70 Kg.
Hemoglucotest: 125 mg/dL
Paciente con episodio convulsivo tónico clónico generalizado.
Se coloca acceso endovenoso y se administra diazepam 10 mg EV, al minuto
ceden convulsiones, paciente queda como dormido.
EXAMEN CLÍNICO DE
INGRESO Paciente en REG, REN, REH.
Aparato respiratorio: roncus en Ambos hemitórax.
Ap. CV: RC rítmicos, taquicárdicos, no soplos.
Abdomen: blando, depresible, dolor no evaluable.
GU: PPL negativo.
Neurológico: como dormido, en estado post-ictal, bajo efecto de medicación,
pupilas 4 mm, reactivas a la luz bilateral, SCG M: 5, O: 2, V: 2, moviliza 04
extremidades, localiza dolor, ROT +/+++, no rigidez de nuca.
Se solicita: TAC cerebral, gases arteriales, hemograma, bioquímica, perfil TGO,
TGP, PCR, examen de orina, radiografía de tórax.
Tratamiento Inicial:
EXAMEN DE AYUDA • NPO
DIAGNÓSTICA • ClNa 0,9% 1000 cc a 30 gotas por minuto.
• ClNa 0,9% 100 cc + fenitoína 1000 mg, pasar en 30 min.
• Diazepam 10 mg 01 Amp EV condicional a convulsiones
• Omeprazol 40 mg 01 Amp EV cada 24 horas
• Oxigeno por CBN a 4 L/min
A las 15:10 horas→Paciente en sala de Tomografía, presenta nuevo episodio
convulsivo tónico clónico generalizado, se indica diazepam 10 mg 01 Amp EV,
cede convulsión, regresa Unidad de Shock Trauma, se indica segunda dosis de
fenitoína 500 mg EV.
Tomografía cerebral →No muestra alteraciones significativas, no sangrado, no
EVOLUCIÓN colecciones yuxtadurales.
Radiografía de Tórax →Placa poco ventilada, impresiona infiltrado basal
derecho.
Gases Arteriales (FiO2 con CBN 4 L/min)
PH: 7.30 Na: 140 mEq/L
PCO2: 30 K : 4.5 mEq/L
AMPLIACIÓN DE PO2: 75 mm Hg Cl : 105 mEq/L
ANAMNESIS Sat O2 :94% Glucosa: 132 mg/dl
HCO· 18 mmol/l Lactato:7 mmol/L
Hemograma: Leucocitos 14,000, Abastonados 5 %, Hb 14,5 g/dL. Hto 45%
Bioquímica: Creatinina 0,9 mg/dL, Urea: 30 mg/dL, PCR: 0,8, TGO 35, TGP
30.
Madre refiere paciente el día anterior
estuvo en reunión social, ingirió licor A las 15:30 horas → Paciente continua inconsciente, PA 130/70, FC: 84 lpm,
en moderada cantidad, y recién llego FR: 18 rpm, T°: 37°C, SatO2: 98%, con oxigeno por Venturi 35%. Presenta
ese día en la mañana. nuevo episodio convulsivo tónico clónico generalizado.
Se decide traslado a la Unidad Critica de Emergencia.
1. ¿CUÁL SERÍA EL DIAGNÓSTICO
DE INGRESO DEL PACIENTE?
STATUS EPILÉPTICO
Clasicamente definido como una crisis de
duración >30min
Son crisis epilépticas de larga duración
(>5min para tónico-clónicas) o varias crisis
epilépticas sin recuperación de la consciencia.
CLASIFICACIÓN POR LA ILAE:
Crisis generalizada → Convulsiones tónico-
clónicas
2. ¿QUÉ MEDIDAS INICIALES DEBERÍAN
TOMARSE EN LA ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA?
Garantizar la Proteger de
Colocar en
seguridad del golpes y evitar
decúbito lateral
paciente posturas.
No insertar Iniciar
ABC dedos u otros ventilación con
objetos mascarilla
Monitorizar: Tº,
Mantener Sat. Canalizar vía
FC, FR, PA,
O2>95% periférica
Glucemia.
3. ¿QUÉ MEDIDAS INICIALES ESTÁN INDICADAS EN LA ATENCIÓN
HOSPITALARIA DEL PACIENTE CON ESTADO EPILÉPTICO?
ACCIDENTE ISQUÉMICO
TRANSTORIO
SÍNCOPE
MIGRAÑA CON AURA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA
PSEUDOCRISIS PSICÓGENA
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO NO
EPILÉPTICOS
INVESTIGAR FACTORES Abstinencia a alcohol, hipo o
PRECIPITANTES hiperglucemia, alteraciones electrolíticas,
drogas, abstinencia a BZP.
CONSIDERACIONES EN PACIENTE CON EPILEPSIA
Ingesta de alcohol, mal cumplimiento
IDENTIFICAR POSIBLE terapéutico, infecciones o fiebres recientes,
PRECIPITANTE DE inicio reciente de un nuevo fármaco,
DESCOMPENSACIÓN deprivación de sueño o estrés emocional.
Hemograma , bioquímica básica con
función renal, hepática y gasometría
venosa con lactato, hemostasia, estudios
PRUEBAS
tóxicos, ECG y radiografía de tórax (para
COMPLEMENTARIAS
realizar despistaje de posibles factores
precipitantes e identificar complicaciones
derivadas de la crisis: acidosis, fallo renal,
etc)
4. DE UNA BREVE EXPLICACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DEL ESTADO EPILÉPTICO
0,25mg/kg
DIAZEPAM
5mg/min
0,1mg/kg
LORAZEPAM
2mg/min
PASO 1 (5-10 MIN) 1-2mg
CLONAZEPAM
5mg/min
0,2mg/kg (bolo)
MIDAZOLAM
0,1-2 mg/kg/h
15-20mg/kg
FENITOÍNA
50mg/min
ÁCIDO 20-60mg/kg
VALPROICO 1-3mg/kg/min
PASO 2 (10-30 MIN)
LEVETIRACETA 30-40mg/kg
M 300mg/min
20mg/kg
FENOBARBITAL
100mg/min
5-6mg/kg
LACOSAMIDA
40-80mg/min
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INICIAL
0,2mg/kg (bolo)
MIDAZOLAM
0,1-2mg/kg/h
2-5mg/kg (bolo)
PASO 3 (30-60 MIN) PROPOFOL
2-10mg/kg/h
2-3mg/kg (bolo)
TIOPENTAL
3-5mg/kg/h
Anestesia general (incluyendo la consideración de Ketamina), fármacos antiepilépticos
y soporte completo de la UCI; investigar de forma urgente la posible causa.
5. DESPUÉS DE INICIADO EL TRATAMIENTO Y TRANSCURRIDO EL
TIEMPO, AL PERSISTIR LAS CONVULSIONES ¿CUÁL SERÍA EL
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE?
Status que no responde a dos o tres líneas
terapéuticas (incluyendo bzp).
STATUS EPILÉPTICO Precisa de sedación con anéstesicos y
REFRACTARIO ventilación asistida.
Trasladar a Unidad de cuidados intensivos.
6. INTERPRETE LOS RESULTADOS DE
LABORATORIO
Na: 140 mEq/L
PH: 7.30 ↓ AG: (140+4.5)-(105+18)= 21.5
PCO2: 30 ↓ K : 4.5 mEq/L PCO2: (18x1,5)+8=35
PO2: 75 mm Hg Cl : 105 mEq/L
21,5-10 + 18 = 29,5
Sat O2 :94% ↓ Glucosa: 132 mg/dl ↑ ACIDOSIS METABÓLICA DESCOMPENSADA CON ANION GAP
ELEVADO + ALCALOSIS METABÓLICA
HCO· 18 mmol/l ↓ Lactato:7 mmol/L ↑
(140x2)+132/18+30/5,6= 292,7
Hemograma:
• Leucocitos 14,000 ↑
• Abastonados 5 %
• Hb 14,5 g/dL.
• Hto 45%
LEUCOCITOSIS LACTATO ELEVADO
Bioquímica:
• Glucosa: 132 mg/dL ↑
• Creatinina 0,9 mg/dL HIPERGLUCEMIA HIPOXIA LEVE
• Urea: 30 mg/dL
• PCR: 0,8,
• TGO 35 - TGP 30.
7. ¿CUÁLES SERÍAN LAS PROBABLES CAUSAS DEL ESTADO DEL
PACIENTE?
CONSIDERACIONES EN PACIENTE CON EPILEPSIA
Ingesta de alcohol
• La aparición accidental de una crisis
IDENTIFICAR después de la ingesta masiva de alcohol.
POSIBLE Deprivación del sueño • La aparición de crisis debida a ingesta
PRECIPITANTE DE alcohólica excesiva en los epilépticos
DESCOMPENSACIÓN diagnosticados. El alcohol es únicamente
Hiperglucemia un factor desencadenante.
• La aparición de crisis en un adulto, en
este caso tiene antecedentes epilépticos,
puede ser un factor importante.
Alteraciones electrolíticas
Mal cumplimiento
terapéutico
8. ¿CUÁLES SERÍAN LOS
DIAGNÓSTICOS FINALES?
ESTATUS EPILÉPTICO
ACIDOSIS METABÓLICA DESCOMPENSADA
CON ANION GAP ELEVADO + ALCALOSIS
METABÓLICA
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA
9. ¿CUÁL SERÍA LA CONDUCTA A SEGUIR CON EL
PACIENTE?
Dar un segundo FAE (EV) o pasar a
tratamiento más agresivos:
• Midazolam (EV) en infusión continua.
• Propofol
• Intubación
• UCI
• Otros fármacos: Fenobarbital (EV),
Lidocaína o Pentobarbital.
Monitorizar:
• EEG.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Morales-del Ángel Andrea Yosajany, Hernández-Salcedo Daniel Ramón, Valencia-López Raúl,
Orozco-Paredes Joel. El estado epiléptico no convulsivo en el paciente geriátrico. Med. interna
Méx. [revista en la Internet]. 2018 Oct [citado 2021 Oct 05] ; 34( 5 ): 704-714. Disponible
en: [Link]
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Corral-Ansa L., Herrero-Meseguer J.I., Falip-Centellas M., Aiguabella-Macau M.. Estatus
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Disponible en: [Link]
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