Aborto

Definición
Interrupción del embarazo antes de la viabilidad
fetal
OMS: < 20 semanas, < 500 g
Problema actual: supervivencia de nacidos < 500 g
Tipos de aborto
A.- Por el trimestre del embarazo
Precoz: en el 1er trimestre (=< 12 sem) 85 %
Tardío: > 12 semanas 15 %
B.- Por el desarrollo fetal
Ovular
Embrionario
Fetal
 Aborto
Tipos de aborto
C.- Por la edad gestacional
< 10 sem: suele ser completo por no desarrollo de
vellosidades arpón
10-16 sem: suele ser incompleto
> 16 sem: cursa como parto en dos tiempos con
expulsión de feto y placenta
D.- Medicolegal
Espontáneo
Provocado
• ilegal
• legal (IVE)
 Aborto espontáneo
Frecuencia
 abortos clínicos: 15-25 % de todos los embarazos
 abortos subclínicos:
• Witschi calcula que 70 % de huevos
fecundados se pierden antes de la
implantación
• muchos embarazos bioquímicos (hCG
positiva) se pierden antes de tener retraso
menstrual
 Etiología
En la mayoría de los casos no se detecta la causa
A. Aborto Ovular primario
 suelen ser precoces o subclínicos
 por una anomalía del desarrollo del huevo
 en el 35-50 % de los abortos precoces o de los huevos
recién implantados hay anomalías histológicas
 en el 20-60 % de los abortos precoces se pueden
encontrar alteraciones cromosómicas, la mayoría
espontáneas
 Causas posibles
• idiopático (la mayoría)
• alteraciones cromosómicas
• defectos enzimáticos congénitos
 Etiología
A. Aborto Ovular primario
 Causas posibles
• envejecimiento de gametos por retardo de fecundación
• alteraciones del espermatozoo
• lesiones del huevo por radiación, agentes químicos,
fármacos, infecciones
• deficiencias hormonales precoces
insuficiencia del cuerpo lúteo
ovulación retrasada
B. Aborto Traumático
• Trauma Físico: posiblemente solo 1/1000
• Trauma Quirúrgico
• Trauma Psíquico: muy discutible pero posible en casos
excepcionales
 Etiología
C. Aborto por Causas Ambientales
1. Hormonales
• insuficiencia o extirpación del cuerpo amarillo
• hipotiroidismo (subclínico 1 % de mujeres)
2. Metabólicas
• diabetes
• desnutrición y carencias: Vit C y E, Ac Fólico
• enfermedad general comsumptiva
3. Inmunológicas y hematológicas
• anticoagulante lúpico y otras causas de trombofilia
• anticuerpos antitrofoblasto
• fallo de los mecanismos de toleracia inmunológica de la
madre (se detecta con frecuencia incompatibilidad de
grupo sanguíneo ABO)
 Etiología
C. Aborto por Causas Ambientales
4. Infecciosas
• fiebre alta de cualquier origen
• paso transplacentario de gérmenes o toxinas
• virus: gripe, rubeóla, CMV, herpes
• micoplasmas: T
• bacterias: sífilis, listeriosis, brucelosis
• protozoos: toxoplasmosis
5. Uterinas
• malformaciones
• miomas
• sinequias
• endometritis
• retroflexión
6. Cervicales
• incompetencia cervical
Factores de riesgo de aborto
• Edad materna > 35 años
• Edad paterna > 50 años
• Estrés
• Tabaco
• Consuma excesivo de Alcohol o de
Café
• Factores ambientales
• Endometritis crónica
• Endometriosis
 Aborto Habitual
 Mujer que ha tenido al menos 3 abortos espontáneos
consecutivos. Hoy se estudian ya con dos abortos
 Concepto estadístico de probabilidad muy alta de repetir el
aborto
 Sus causas posibles son aquellas de la etiología general del
aborto que pueden persistir en sucesivos embarazos
 Obliga a un protocolo de diagnóstico complejo que incluya
pruebas para sus posibles causas, pero en la mayoría de los
casos resultan negativas
 Se han propuesto múltiples tratamientos, la mayoría
empíricos, para los casos idiopáticos
• reposo
• progesterona
• inducción de la ovulación
• suplementos Vit C y E, Fólico
• inmunoglobulinas altas dosis
• corticoides previos al embarazo
• Técnicas de reproducción asistida con diagnóstico cromosómico
preimplantacional o con donación de gametos
• Aspirina + Heparina en trombofilias como el Síndrome Antifosfolípido
Probabilidad de abortar en función del
número de abortos previos

Nº abortos previos % probabilidad de abortar

0 10

1 15

2 40

3 80
 Anatomía patológica
Los hallazgos de AP son muy variables dependiendo de la forma
evolutiva del aborto, de cómo se recogió el material, y de si expulsó
restos ante de la recogida
1. Hemorragia retroplacentaria en la decidua basal
• provoca el desprendimiento placentario y es el mecanismo de expulsión
• por si misma puede ser la cusa de la muerte del embrión
2. Alteraciones de la decidua
• infiltración leucocitaria
• necrosis
• signo de Arias-Stella (no es patognomónico)
3. Alteración de las vellosidades
• pueden estar ausentes por expulsión previa del huevo o encontrarse solo
células trofoblásticas
• pueden ser de aspecto normal o tener alteraciones como: avasculares,
degeneración fibrinoide o hidrópica, fibrosis, necrosis
• la mayoría tienen trofoblasto atrófico pero en el 5 % hay trofoblasto muy
proliferado y plantea diferenciación con la mola
 hematoma
retroplacentario
Signo de Arias-Stella
Aborto: vellosidades coriales
Aborto: vellosidades coriales hidrópicas
 Anatomía patológica
4. Alteraciones del saco ovular
• puede no encontrarse
• puede tener aspecto normal o presentar: saco arrugado sin
tensión, roto sin líquido amniótico, con membrana gruesas,
opacas o infiltradas por sangre
5. Alteraciones del embrión o feto
• puede estar ausente por expulsión previa o por muerte y
reabsorción dentro del saco (huevo huero)
• el embrión puede estar intacto o ser nodular, cilíndrico,
atrófico...
• el feto puede estar intacto o ser macerado, compresus,
papiráceo,...
6. En ocasionas el producto del aborto es una mola carnosa o
tuberosa sin estructuras macroscópicas reconocibles
 Evolución más habitual del aborto
hemorragia en el área de implantación

muerte del embrión

(simultánea o previa)

hemorragia retroplacentaria

expulsión del huevo

completa incompleta retención

 Clínica del aborto
Ningún síntoma o signo es patognomónico
1. Datos de evidencia de gestación
• retraso menstrual
• cambios locales y generales del embarazo
• test de embarazo positivo
2. Hemorragia de origen uterino
3. Dolor / Contracciones
4. Dilatación cervical
5. Expulsión de líquido o restos ovulares
6. Complicaciones
• fiebre / mal olor por infección
• anemia grave
 Formas clínico-evolutivas del aborto
1. Amenaza de aborto
• toda gestante de < 20 sem con sangrado uterino
2. Aborto inminente
• aumenta la hemorragia
• dolor / contracciones uterinas
• cuello empieza a dilatarse
3. Aborto incoercible o inevitable
• hemorragia mayor
• cuello dilatado
• expulsión de líquido amniótico o restos ovulares
• ecografía : desprendimiento placentario y/o muerte embrión
• negativización del test de embarazo (inconstante)
 Formas clínico-evolutivas del aborto
4. Aborto completo
• expulsión completa del huevo (muchas veces no se recoge)
• cesa dolor y hemorragia
• persiste expulsión de decidua, algo de sangre y algún pequeño resto a
los largo de unos días como un minipuerperio
5. Aborto incompleto
• no deja de sangrar
• permanecen restos y sangre en el útero
6. Aborto diferido o retenido (Missed Abortion)
• muerte ovular in útero sin expulsión
• tras signos iniciales de embarazo o test de embarazo positivo, el útero
deja de crecer, desaparecen signos de vida del embrión, y puede
negativizarse el test (no siempre)
• puede sangrar o no como amenaza de aborto
• si tarda muchos días en expulsarse hay riesgo de coagulación
intravascular diseminada por paso a la sangre materna de
tromboplastinas tisulares liberadas en el tejido ovular muerto
 Diagnóstico del aborto
1. Clínico
• retraso menstrual (la metrorragia puede confundir)
• test de embarazo positivo ahora o previo
• signos locales y generales de embarazo
• signos y síntomas de aborto
2. Ecográfico
• visualización intrauterina del saco gestacional con o sin embrión (puede
no verse saco si se rompió o hubo expulsión del huevo)
• área de desprendimiento placentario y hematoma retroplacentario
• muchas veces solo se ven dentro del útero restos y sangre (se pueden
confundir con la decidua de un embarazo ectópico o con una mola)
3. Diagnóstico histológico
• demostración de vellosidades coriales o células trofoblásticas en los
restos expulsados o vaciados por legrado
• en muchos casos que expulsaron antes el huevo completo solo se
encuentra endometrio de aspecto decidual sin elementos coriales
Amenaza de aborto
Huevo huero
 Aborto
incompleto
Aborto diferido
 Diagnóstico del aborto
4. Diagnóstico diferencial
• con otras causas de hemorragia de la primera mitad de la gestación:
• embarazo ectópico
• mola hidatídica
• con causas de hemorragia uterina no gravídica
5. Valoración del pronóstico de la amenaza de aborto
• ecografía
• son datos de mál pronóstico la observación de un gran hematoma
retroplacentario o un saco gestacional irregular y flácido. La
observación de embrión con ausencia de latido cardíaco indica que
se ha consumado el aborto
• la presencia de un saco sin embrión plantea el diagnóstico
diferencial entre un huevo huero o un embarazo de menos de 6
semanas. La repetición de la ecografía al cabo de 10-15 días
soluciona el diagnóstico
• evolución de la hCG y de la Progesterona plasmáticas
Amenaza de aborto: evolución
Huevo huero: evolución
 Tratamiento del aborto
A. Conservador en la amenaza de aborto
• reposo absoluto hasta cese completo del sangrado
• control ecográfico periódico para valorar evolución
• progesterona (puede no evitar el aborto y convertirlo en aborto retenido,
por lo que solo se suele usar en casos de abortos repetidos)
• tranquilizante suave tipo diazepam si es necesario
B. Activo en aborto inevitable o incompleto
1. Legrado farmacológico con Misoprostol
2. Legrado quirúrgico
• suele necesitar alguna forma de anestesia (bloqueo paracervical,
raquídea o general)
• se puede hacer según el tamaño del huevo
 legrado con cánulas de aspiración
 dilatación y legrado instrumental
• para facilitar el legrado y disminuir riesgos se emplean
 Misoprostol vaginal o sublingual (es el más utilizado)
 Tallos de laminaria
 Balones dilatadores del cuello uterino
 Tratamiento del aborto
C. Vaciamiento en abortos diferidos
• estudio de coagulación previo para descartar CID
• aplicar procedimientos para facilitar dilatación cervical
• Misoprostol vaginal
• Balón dilatador del cérvix
• Tallos de laminaria
• intentar vaciamiento espontáneo
• Misoprostol con/sin goteo IV de Oxitocina
• Prostaglandinas por vía sistémica
• inyecciones intraamnióticas
• suero hipertónico
• Prostaglandinas
• vaciamiento quirúrgico
• dilatación y legrado
• histerotomía en casos extremos de útero muy grande
 Pronóstico del aborto
Pronóstico bueno salvo
Complicaciones
 hemorragia grave
• shock hemorrágico
• anemia
 infección (rara en espontáneos)
 CID en diferidos de larga evolución
 metropatía postabortiva
 complicaciones del legrado
• perforación uterina
• Síndrome de Asherman
• incompetencia cervical
 Interrupción voluntaria del embarazo

Condiciones aprobadas por ley

1. A petición de la mujer en las primeras 14 semanas, tras al
menos 3 días desde la información previa
2. Por causas médicas
a. Hasta la semana 22 por riesgo grave para la vida o
salud de la mujer (dictamen previo por otro médico
salvo urgencia)
b. Hasta la semana 22 por riesgo de anomalías graves del
feto (dictamen previo por otros dos médicos)
c. Sin límite de edad por anomalias fetales incompatibles
con la vida (dictamen previo por otro médico y
conformidad de un comité clínico)
 Interrupción voluntaria del embarazo

Técnicas empleadas
1. Embarazo muy precoz
• aspiración ambulatoria con cánulas tipo
Karman
• Mifepristona (antiprogesterona) + Misoprostol
2. Embarazo precoz
• Misoprostol y si es necesario
• dilatación y legrado
3. Embarazo avanzado
• similares a las del vaciamiento del aborto
diferido
 Interrupción voluntaria del embarazo

Complicaciones
1. como las del aborto espontáneo: Su frecuencia aumenta
con la edad gestacional
• mortalidad materna 1er trimestre 4/100.000
• mortalidad materna 2º trimestre 70/100.000
2. secuelas sobre futura fertilidad por complicaciones del
método de vaciamiento
3. secuelas psicológicas
 Aborto ilegal
A. Técnicas más usadas
1. las mismas que en el caso de IVE
• la clandestinidad puede determinar que las condiciones
higiénico – sanitarias del medio donde se practica y que la
cualificación técnica de los que intervienen no sean las
adecuadas
2. Métodos primitivos
• perforación del saco gestacional con instrumentos
punzantes
• sustancias tóxicas
B. Complicaciones
A las señaladas en caso de IVE hay que añadir mayor frecuencia de
• infección y sepsis grave
• perforación uterina
• cuadros tóxicos
 Aborto séptico. Etiopatogenia

Infección de restos ovulares y/o de lesiones provocadas en la evacuación

lesión cervical endometritis perforación

parametritis anexitis

absceso pélvico
peritonitis

septicemia
shock endotóxico
tromboflebitis séptica
Aborto séptico
Peritonitis por aborto séptico: necropsia
Aborto séptico. Clínica y diagnóstico
 aborto con fiebre alta en agujas
 signos y síntomas de endometritis -
salpingitis
 signos y síntomas de shock séptico
 en todo caso de sospecha de aborto no
espontáneo se deben buscar
• lesiones vaginales y cervicales
• neumoperitoneo por perforación uterina
• cuerpos extraños en útero y cavidad
peritoneal
 Tratamiento del aborto séptico
A. Médico
a. vigilancia de signos de shock séptico (Diuresis horaria, TA)
b. toma de cultivos de útero y hemocultivos
c. antibioticoterapia inicial
• Penicilina (salvo alergia) 10 M U c/8h en suero + Gentamicina 80 mg
IV c/8h + Clindamicina 600 mg IV c/8h ó Metronidazol 500 mg IV c/12h
d. goteo occitócico
B. Quirúrgico
a. vaciamiento precoz del útero por legrado (antes de 6-12 h) en un
momento que no tenga pico febril para evitar bacteriemia
b. laparotomía si:
• perforación uterina
• fiebre que no remite tras evacuación del útero
• complicaciones sépticas (absceso pélvico, peritonitis)
c. tratamiento especial de complicaciones
• shock séptico (cuadro grave, suele precisar UCI)
• tromboflebitis séptica (antibióticos y heparinización)