FALLA HEPÁTICA AGUDA

R1 UMQ FRANCISCO JAVIER CONTRERAS ROSALES

¿QUÉ ES LA FALLA
HEPÁTICA AGUDA?

Es un síndrome clínico causado

por la necrosis masiva o
submasiva de las células
hepáticas.

CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Fallo hepático agudo M.A. Delgado y F. Alvarado

 DEFINICIÓN Enf. Multisistémica infrecuente
en Niños
Fatal70%

Niño SIN hepatopatía previa

Rápida progresión a la
disfunción hepática dentro de
las 8 semanas al inicio de los
síntomas
Acontecimiento tardío
CON o SIN ENCEFALOPATÍA

Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
Jiménez Gómez J y cols. Fallo Hepático Agudo. Hospital Reina Sofia. Córdoba. Hospital Infantil La Fe. Valencia
 SE CARACTERIZA POR:
Daño Hepático

Coagulopatía
1) No corrige con administración de Vit K (TP > 15 s o INR >1.5 ) y datos de Encefalopatía.
2) No corrige con administración de Vit K (TP >26 s o INR >2.0) independientemente de la presencia de Encefalopatía

Ictericia

Encefalopatía

Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
 CLASIFICACIÓN

FALLA HEPÁTICA
HIPERAGUDA AGUDA SUBAGUDA
Coagulopatía 7-10 días o menos Coagulopatía >10 días y < Coagulopatía >31 días
30 días
Importante EDEMA CEREBRAL Baja Incidencia EDEMA CEREBRAL
Se beneficia de tx. Médico
Importante EDEMA
Asociado a Enf. Autoinmune
CEREBRAL
Ej. Intoxicación por paracetamol Enf. De Wilson
Intoxicación por Amanita Phailoides Algunos fármacos
Pronóstico mucho peor
Shock Desconocida
Enf. Metabólicas
Ictericia casi presente SIEMPRE
Encefalopatía predice un Estado preterminal

Jiménez Gómez J y cols. Fallo Hepático Agudo. Hospital Reina Sofia. Córdoba. Hospital Infantil La Fe. Valencia
 EPIDEMIOLOGÍA

Se conoce 10-15%
de los trasplantes
En Pediatría los hepáticos
datos son escasos pediátricos
(pacientes con
Incidencia en FHA)
países
desarrollados

1 a 6 casos x millón
de personas

A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
 ETIOLOGÍA
Está en relación con la edad del paciente, región
geográfica, grado de desarrollo socioeconómico

INFECCIOSA (VIRALES)

METABÓLICAS

TÓXICO- MEDICAMENTOSAS

ISQUÉMICAS VASCULARES

MISCELÁNEA
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
Jiménez Gómez J y cols. Fallo Hepático Agudo. Hospital Reina Sofia. Córdoba. Hospital Infantil La Fe. Valencia
 ETIOLOGÍA
GRUPO ETARIO INFECCIOSAS ERRORES INNATOS DEL TOXICOS AUTOINMUNES OTRAS
METABOLISMO
< 1 AÑO VEB, CMV, VHS, varicela Galactosemia, Tirosinemia, Paracetamol Hepatitis autoinmune Isquemia, Malformaciones
zoster, echovirus (Serotipo Fructosemia, Enf. Linfohistiocitosis
11), Virus de Hepatitis A B C Mitocondriales, Trastornos hemofagocítica
D E, enterovirus, Virus del ciclo de la urea, GALD (Gestational
Herpes 6, Adenovirus, Niemann-Pick tipo C Aulloinmune Liver
Sepsis, shock séptico Disease/Hemocromatosis
Neonatal)
>1 AÑO VHA, VHB, CMV, VHS6, Enfermedad de Wilson, Paracetamol Hepatitis autoinmune Isquemia, cardiopatías,
Influenza, VEB, Adenovirus, Trastornos del ciclo de la Isoniazida Síndrome de activación enfermedades infiltrativas
Parvovirus B19 urea y enfermedades Ácido Valproico macrofágica (leucemia y linfoma),
Tuberculosis mitocondriales AINES síndrome de Reye,
Nitrofurantoína, Preeclampsia, Anemia de
tetraciclinas, ciprofloxacino, Células Falciformes, Budd-
eritromicina, amoxicilina, Chiari, Enfermedad Veno
ácido clavulánico, sulfas, oclusiva, Tuberculosis
halotano, sales de oro,
propiltiouracilo

Hongos (Amanita
Phalloides), solventes
orgánicos, hierbas
medicinales (ginseng,
valeriana, hierba de san
juan)

Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
Jiménez Gómez J y cols. Fallo Hepático Agudo. Hospital Reina Sofia. Córdoba. Hospital Infantil La Fe. Valencia
 El proceso de regeneración se concreta a través de varios factores:
1) Factor de crecimiento epidérmico

FSIOPATOGENIA 2) Factor de crecimiento transformante α

3) Factor humano de crecimiento de hepatocitos

INDIVIDUO
SUSCEPTIBLE
* Edad
INJURIA
* Edo Inmunológico AGENTE PARENQUI
* Polimorfismo
bioquímico individual
CAUSAL MA
para generar HEPATICO
susceptibilidad a la
injuria por drogas

Compromiso de Funciones metabólicas: Activación de

1) Homeostasis de la glicemia
2) Incremento de la producción de ácido láctico células Kupffer
3) Síntesis de factores de la coagulación
4) Disminución de la capacidad para eliminar drogas, Cambios circulatorios e
toxinas y bilirrubina.
Isquemia tisular Liberación de citoquinas:
TNF-α, IL-6
Hipoglucemia, Acidosis y Coagulopatía

Riesgo de Sangrado GI, EH Y disfunción

miocárdica
NECROSIS DE
HEPATOCITOS
Mirta Ciocca y col. Insuficiencia Aguda pediátrica. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). 2016;46(1):52-70
 FISIOPATOGENIA

• PRODUCIDA LA INJURIA, EXISTEN 3 POSIBLES DESENLACES:

El proceso puede
quedar
Recuperación “suspendido” y
espontánea, ya sea determinar
por eliminación del cronicidad.
1 Regeneración
inadecuada para agente o del efecto
reparar el daño que el agente
desencadenándose ocasiona.
entonces IHA
terminal.
Mirta Ciocca y col. Insuficiencia Aguda pediátrica. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). 2016;46(1):52-70
 CLÍNICA
 Tamaño hepático puede estar
NORMAL, AUMENTADO O
DISMINUIDO según el momento
evolutivo de la enfermedad.
 Esplenomegalia
 Comportamiento inadecuado (irritabilidad)
 Ascitis
 Inversión del ciclo sueño vigilia
 Edema pretibial
 Letargia
 Coluria, hematuria
 Desorientación
 Estertores
 Somnolencia
 Edema cerebral
 Coma
De acuerdo al grado de EH
 Fiebre
 Dolor abdominal o Ictericia evidente aunque también pueden
 Acolia cursar Anictérico
 Coluria, hematuria o Petequias
 Náusea o Hemorragia digestiva
 Vómito
 Anorexia (rechazo de las tomas)
 Taquicardia o bradicardia • Hipocapnia por hiperventilación
 Hipotensión o Hipertensión • Hipoxemia por sobrecarga hídrica, SDRA

Mirta Ciocca y col. Insuficiencia Aguda pediátrica. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). 2016;46(1):52-70
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN FHA EN
ESTADIO PEDIATRÍA CLINICA REFLEJOS SIGNOS NEUROLÓGICOS CAMBIOS EN EL EEG

I Lactante o niños Inconsolable, llanto, poca atención a Normal o Hiperreflexia Difícil o imposible de evaluar Normal o enlentecimiento difuso de
las tareas, los padres dicen “no ritmo theta, ondas trifásicas
parece el mismo”
Adolescente Confusión, cambios en el estado de Normal Temblor, apraxia, alteración en la
ánimo, alteración del ciclo escritura manual
circadiano, olvidadizo
II Lactante o niños Inconsolable, llanto, poca atención a Normal o Hiperreflexia Difícil o imposible de evaluar Anormal, enlentecimiento
las tareas, los padres dicen “no generalizado, ondas trifásicas
parece el mismo”
Adolescente Somnoliento, comportamiento Hiperreflexia Disartria, ataxia
inapropiado y desinhibido

III Lactante o niños Somnolencia, estupor, combativo Hiperreflexia Difícil o imposible de evaluar Anormal, enlentecimiento
generalizado, ondas trifásicas

Adolescente Estupor, obedece órdenes simples Hiperreflexia, Babinski + Rigidez

IV Lactante o niños Coma, alertable con estímulos Ausente Descerebración o decorticación Anormal, ondas muy lentas,
dolorosos o no responde actividad lenta

Adolescente Coma, alertable con estímulos Ausente Descerebración o decorticación

dolorosos o no responde

A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
 ENCEFALOPATÍA EN NIÑOS < 4 AÑOS
Estadio Signos clínicos Reflejos Signos neurológicos

Temprano (I y II) Llanto intenso, inversión del Hiperreflexia Inestable

ritmo del sueño, falta de
atención.

Intermedio (III) Somnolencia, estupor, Hiperreflexia Predominantemente inestable

irritabilidad

Tardío (IV) Comatoso, con respuesta al Ausentes Descerebración o

estímulo doloroso y sin ella. decorticación

Mirta Ciocca y col. Insuficiencia Aguda pediátrica. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). 2016;46(1):52-70
 LABORATORIOS Y GABINETE
Evaluación Qué pacientes evaluar Datos
Clínica A todos los pacientes para evaluar la severidad de la Valoración neurológica, signos de enfermedad
enfermedad. hepática crónica, signos de infección, tamaño
hepático.
Bioquímica A todos los pacientes para evaluar la severidad de la Perfiles hepatológico y renal. Función hepática:
enfermedad. Tiempo de protrombina, INR, factores V, VII, VIII,
y fibrinógeno.
Estudios de imágenes De acuerdo al cuadro clínico, para identificar Ecografía abdominal, TC cráneo, Rx. Tórax.
enfermedad hepática crónica, edema y hemorragia
cerebral, etc.
Tóxicos A todos los pacientes para definir la causa. Nivel de paracetamol sérico.
Estudios Virológicos De acuerdo al cuadro clínico. Serologías para virus A, B, C, EBV y CMV. PCR
para herpes 6, EBV, CMV, herpes simple,
enterovirus, adenovirus, parvovirus.
Estudios inmunológicos De acuerdo al cuadro clínico. Autoanticuerpos. Estudios inmunológicos
específicos (si están disponibles): función de NK,
perforinas, granzyme B, IL-2.
Estudios metabólicos De acuerdo al cuadro clínico. Sangre: triglicéridos, ferritina, cobre,
ceruloplasmina. Orina: cobre, ácidos orgánicos,
succinilacetona, lactato, piruvato.
Biopsias De acuerdo al cuadro clínico. Hepática, médula ósea, muscular

Mirta Ciocca y col. Insuficiencia Aguda pediátrica. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). 2016;46(1):52-70
 LABORATORIOS Y GABINETE
Laboratorios generales Biometría Hemática complete
Grupo y Rh
QS
Gasometría y lactato arterial
Estudios de Función Hepática: AST, ALT, TP, TTP, INR, Albúmina, Amonio
Estudios especiales Marcadores virales: A, B, C, D, E; CMV, VEB, VHS, herpes 6, varicela zóster, parvovirus B19, adenovirus,
echovirus.
Recién Nacidos: transferrina, ferritina, hierro sérico (hemocromatosis neonatal), estudio de enfermedades
metabólicas ante la sospecha clínica relacionada con la alimentación (galactosemia, tirosinemia, intolerancia
hereditaria a la fructosa, y defectos del ciclo de la urea), hipertrigliciridemia, fibrinógeno bajo, pancitopenia
(asociación con fiebre y hepatoesplenpomegalia, considerar histiocitosis hemofagocítica).
Lactantes: tamiz metabólico ampliado (ante la presencia de vómitos, letargia, coma, acidosis láctica,
hipoglucemia, hiperamonemia).
Preescolares: ceruloplasmina por sospecha de enfermedad de Wilson, cobre plasmático, excreción urinaria de
cobre, maracdores autoinmunes: ANA, ASMA, a-LKM, IgG, pruebas de toxicología por sospecha de uso de
drogas y niveles de paracetamol.
Gabinete Ultrasonido abdominal y hepático con Doppler (verificarla permeabilidad del flujo venoso hepático y del flujo
de la vena portal y la arteria hepática)
Angiotomografía de abdomen.
Tomografía de cráneo simple Búsqueda de edema cerebral y/o hemorragia

Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
 BIOPSIA HEPÁTICA
Está dirigido a
Permite conocer el
definir el
tipo y extensión de
PRONÓSTICO y
las alteraciones
evaluar estrategias
histopatológicas
terapéuticas
INDICACIONES DE BIOPSIA HEPATICA EN LA FHA
1. Síndrome colestásico
2. Hipertensión portal
3. Hepatomegalia no explicada
4. Sospecha de error congénito del metabolismo
5. Fiebre de origen desconocido
6. Evaluar grado de fibrosis hepática
7. Evaluación de trasplante hepático
8. Masas ocupativas
9. Posibilidad de tratamiento para hepatopatías específicas

Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
TRATAMIENTO
 Insuficiencia renal
Corregir hipovolemia
VIA AÉREA PERMEABLE Uso racional de diuréticos: furosemida,
espironolactona, etc.

Alteraciones hemodinámicas
Reponer la volemia
Edema cerebral Mejorar contractilidad miocárdica:
Oxigenación y ventilación adecuadas Optimizar la dobutamina, adrenalina, etc.
hemodinámica Manitol, suero salino hipertónico, etc. Tratar vasodilatación: noradrenalina
Hipotermia moderada
Coagulopatía
Vitamina K
Alteraciones respiratorias Plasma fresco congelado
Oxigenoterapia Concentrado de plaquetas: si el recuento
Ventilación mecánica es < 50.000
En ocasiones: complejo protrombínico,
factor VII activado
 Infecciones
Encefalopatía Profilaxis Descontaminación intestinal Cefuroxima
Tratamiento antibiótico de amplio
espectro, incluidos antifúngicos

Lactulosa 10-150 mL/día o dos sobres con polvo de Trastornos hidroelectrolíticos

10 g cada 6 horas, por sonda enemas en solución al y del equilibrio ácido-base
30% utilizando polvo Corregir trastornos electrolíticos
Corregir acidosis

Exanguíneo-transfusión, hemodiálisis, - L-dopa 500

mg a 1 g/día para desplazar falsos neurotransmisores

Hígado bioartificial, dializador de fibra, sistema de

reciclado adsorbente molecular (MARS), trasplante
hepático.
 TRATAMIENTO

PRIMER SEGUND
ETAPA A ETAPA
Promover la mejoría Sistema de
de las funciones tratamiento
fisiológicas. extracorpóreo

Hígado bioartificial, y
el sistema de reciclado
Plasmaféresis y
adsorbente molecular
exanguineotransfusión
(MARS); trasplante
hepático.
Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
Jiménez Gómez J y cols. Fallo Hepático Agudo. Hospital Reina Sofia. Córdoba. Hospital Infantil La Fe. Valencia
 TRATAMIENTO
Dieta baja en proteínas 0.5 g/kg/día
Solución intravenosa requerida según la edad con Balance hídrico estricto, (sonda Foley) y control de
glucosa al 10% gases arteriales.

Prevenir el edema cerebral manteniendo la cabeza

Vitamina K, plasma fresco, sangre total, Factor VII elevada 30º Lactulosa 10-150 mL/día o dos sobres con polvo de
recombinante, según las necesidades y mantener INR 10 g cada 6 horas, por sonda enemas en solución al
< 1.3 30% utilizando polvo

Otra alternativa de tratamiento es aspartato de ornitina que proporciona sustrato para el ciclo de la
urea y síntesis de glutamina. A dosis 9 g/día por dos
semanas (3 g/cada 8 horas)
Exanguíneo-transfusión, hemodiálisis, - L-dopa 500 mg a 1 g/día para desplazar Hígado bioartificial, dializador de fibra, sistema de reciclado adsorbente
falsos neurotransmisores molecular (MARS), trasplante hepático.

Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
Jiménez Gómez J y cols. Fallo Hepático Agudo. Hospital Reina Sofia. Córdoba. Hospital Infantil La Fe. Valencia
 CRITERIOS PARA UTIP

• Cualquier grado de encefalopatía.

• INR mayor a 1.5.
• Prolongación del TP igual o más de cinco segundos del valor normal.
• Hipoglucemia.
• Elevación de azoados/falla renal.
• Evidencia de hemorragia en piel y/o mucosas.

Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
Jiménez Gómez J y cols. Fallo Hepático Agudo. Hospital Reina Sofia. Córdoba. Hospital Infantil La Fe. Valencia
 INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO
Tomados en cualquier momento (desde el ingreso o transcurso de la enfermedad)

A. 3 de los siguientes 5 criterios:

• Edad menor a 10 años

• TP mayor de 50 s o INR mayor o igual a 3.5
• Aparición de encefalopatía hepática siete días tras la ictericia
• Bilirrubinas totales mayores de 14
• Factor V menor o igual al 26%
• TP > 100 s o INR > 6.5
Reyes Cerecedo A y cols. Consenso para el manejo de Falla Hepática Aguda en pediatría. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3); 120-128.
A. M. Cárdenas et al. Falla hepática aguda. Rev Chil Pediatr. 2020;91(3): XX-XX DOI: 10.32641/rchped.v91i3.1284
Jiménez Gómez J y cols. Fallo Hepático Agudo. Hospital Reina Sofia. Córdoba. Hospital Infantil La Fe. Valencia
 Contraindicaciones para
realizar trasplante hepático
INDICACIONES RELATIVAS INDICACIONES ABSOLUTAS
• Comorbilidad psiquiátrica en el cuidador primario o • Comorbilidad psiquiátrica severa en el paciente
potencial donador, salvo que se encuentre en • Defi ciencia mental
tratamiento psiquiátrico • Adicción a drogas
• Incremento importante en el soporte ventilatorio y • Enfermedad médica coexistente severa sin control
aminérgico • Edema cerebral severo
• Enfermedad médica coexistente en tratamiento • Hipertensión intracraneana:
• Enfermedad extrahepática asociada en control • Falla orgánica múltiple
(cáncer, VIH) • Sepsis no controlada
• En enfermedad tumoral libre de enfermedad

CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Fallo hepático agudo M.A. Delgado y F. Alvarado

 PRONOSTIC
O

La supervivencia sin trasplante hepático de los

pacientes con FHA varía de acuerdo con la
etiología de éste.

Los pacientes que nunca desarrollan

signos de encefalopatía hepática tienen más
posibilidades de recuperación espontánea

CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Fallo hepático agudo M.A. Delgado y F. Alvarado

 PRONOSTIC
O

Pronóstico del trasplante realizado a niños con FHA

La supervivencia en estos pacientes oscila alrededor del 60%

a los 5 años

La causa principal de mortalidad es la lesión neurológica

irreversible (generalmente, ya presente en el pretrasplante).

CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Fallo hepático agudo M.A. Delgado y F. Alvarado

GRACIAS!!!!!