DETERMINISMO, FISIOLOGÍA Y

MECANISMOS DEL PARTO

DETERMINISMO DEL PARTO
Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el
momento del inicio del trabajo de parto.
Fases uterinas del embarazo:
De acuerdo con la cuantía de la contractilidad uterina, el embarazo puede ser dividido en cuatro fases o
estadios
 1. QUIESCENCIA MIOMETRIAL
Corresponde al período de ausencia de contracciones que caracteriza al útero
desde la fecundación hasta aproximadamente las 36 semanas (en un embarazo
normal).
Relajación del musculo liso uterino (miometrio)
Baja expresión de receptores para agentes contráctiles (receptores de ocitocina y
prostaglandinas) y las células miometriales no están acopladas entre sí (reducción
de la expresión de las uniones intercelulares en hendidura: conexinas).
Mantención de la quiescencia miometrial: fundamental para la mantención del
embarazo y la regulación del determinismo del parto.
Termina de modo anticipado: riesgo de parto prematuro

Cuello uterino: consistencia firme

2. ACTIVACIÓN Recuperación de la capacidad contráctil del útero.
36-38 semanas en un embarazo normal
Aumento en la expresión de proteínas asociadas al proceso
contráctil, aumento de las uniones intercelulares en hendidura (gap
junction) para propagar las contracciones uterinas, y aumento en el
número de receptores de ocitocina y prostaglandinas.
Durante la activación el miometrio presenta contracciones
irregulares, pero está preparado para responder.
La activación miometrial es un paso indispensable para permitir el
inicio del trabajo de parto.
Cuello uterino sufre transformaciones bioquímicas inducidas por
hormonas;

Cuello uterino: pierde su rigidez

(“ablandamiento”).
3. ESTIMULACIÓN

Durante esta fase el útero se contrae de modo coordinado y

rítmico; bajo el estímulo de hormonas como la ocitocina y
prostaglandinas.
Clínicamente se conoce como el trabajo de parto.
Las contracciones uterinas permiten la expulsión del feto y la
placenta desde la cavidad uterina.
Durante el período de estimulación, el cuello uterino se dilata
y se acorta (“borramiento”) de modo pasivo a medida que el
feto sale a través de él.
4. INVOLUCIÓN:

Es la fase de recuperación de la fisiología uterina posparto. Este proceso se completa dentro de 6

semanas (42 días) posparto.
PUNTOS DE CONTROL EN EL DETERMINISMO DEL PARTO

Puntos de Control en el Determinismo del Parto

Existen tres puntos de control encargados de regular la duración del embarazo.
1. Generación y mantención de la quiescencia miometrial.
2. Inicio de la activación
3. Inicio del trabajo de parto.
Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios pueden dar origen a cuadros clínicos: parto
prematuro o embarazo prolongado.
CONTROL DE LA ACTIVIDAD CONTRÁCTIL UTERINA

Hormonas que afectan la capacidad contráctil del músculo liso uterino.

Mantención de quiescencia: El principal regulador de la mantención o término
de la quiescencia miometrial es el balance entre los niveles de progesterona (pro-
quiescencia) y estrógenos (proactivación)
En humanos se postula una reducción “funcional” de la acción de la progesterona
(sin cambio en su nivel plasmático,) al final del embarazo, para lograr la
activación miometrial.

• Progesterona: inhibir la síntesis de proteínas asociadas al proceso contráctil.

• Óxido nítrico: potente relajador de músculo liso
• Péptido natriurético tipo B (BNP): producido por las membranas fetales. Producido en mayor cantidad
durante el período de la quiescencia miometrial
• Activador de canales de K+: producida por membranas fetales. K+ sale de la célula, se hiperpolariza y con
esto disminuye su contractilidad.
Uterotropinas
Es el nombre genérico con el que se conocen las hormonas encargadas de la activación miometrial.
• Estrógenos: tiene varias acciones a nivel miometrial que permiten la activación. Aumenta la expresión
de los receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la estimulación miometrial.
UTEROTONINAS

Hormonas encargadas de la estimulación miometrial, producen una intensa contracción del musculo
uterino. Son de origen endocrino (hipófisis) o paracrino (placenta/membranas ovulares). En la fase de
activación aumentan su concentración en el líquido amniótico y plasma materno.
• Ocitocina: su función es mantener y ayudar en la progresión del trabajo de parto ya establecido. Si el
miometrio no está activado, la ocitocina no puede ejercer su acción. La ocitocina es, además, la
encargada de la involución uterina posparto, en efecto, su máxima concentración plasmática ocurre en
el expulsivo y puerperio inmediato.
• Prostaglandinas (Pg): mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del trabajo de parto; su
potencia contráctil es 100 veces menor que la ocitocina.
• Endotelina 1: es un péptido vasoconstrictor de alta potencia,
producido por amnios y corion.
• Factor activador plaquetario: producido por las membranas
ovulares y macrófagos, presentes en alta cantidad en la decidua
parietal y es la uterotonina más potente conocida (1.000 veces más
potente que la endotelina). Tendría un rol importante en la
mantención de la fase de estimulación miometrial, más que en la
transición de la quiescencia a la activación.
FISIOLOGÍA DEL PARTO

Características fisiológicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones cervicales durante el trabajo de
parto. El proceso implica fenómenos mecánicos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto y la
placenta.
Los fenómenos mecánicos activos son las contracciones uterinas y el pujo materno (Valsalva).
Los fenómenos pasivos se manifiestan en el útero y el cuello uterino como consecuencia de las contracciones
uterinas.
CONTRACCIONES UTERINAS

El principal fenómeno activo corresponde a las contracciones uterinas; ellas deben ser monitoreadas
clínicamente durante el trabajo de parto
ONDA CONTRÁCTIL
UTERINA
La onda contráctil uterina debe ser de tipo “peristáltico”, para lograr la expulsión del feto y la placenta
desde la cavidad uterina. La onda contráctil se inicia en un marcapaso funcional, ubicado en la unión de
la trompa de Falopio con el útero (generalmente al lado izquierdo).
• Inicio en el fondo uterino
• Mayor intensidad en el fondo uterino
• Mayor duración en el fondo uterino
FENÓMENOS PASIVOS
Ampliación del segmento inferior: región ístmica se amplia y adelgaza. Sitio de histerotomía en cesárea.

Borramiento y dilatación del cuello: acortamiento, se produce a medida que el feto es propulsado a través del cuello.

Expulsión de tapón mucoso: que cubre el cuello.

Formación de bolsa de las aguas: membranas fetales y LA son propulsados en forma de cuña hacia el cuello.

Encajamiento, descenso y expulsión del feto.

Alumbramiento.
 MADURACIÓN CERVICAL
Modificaciones bioquímicas del cuello: acción de diferentes hormonas:
modificaciones del cuello uterino:

iescencia miometrial: cuello duro  Activación miometrial: cuello blando

progesterona. (maduración cervical). • Prostaglandinas
• Estrógenos
• Disminución de la progesterona
• Óxido nítrico
• Relaxina

Maduración cervical bioquímica:

imulación miometrial: borramiento y
prostaglandinas, estrógenos, ↓
dilatación cervical.
progesterona, óxido nítrico y relaxina.
Modificaciones mecánicas (pasivas) del cuello uterino:
Ocurren a medida que el polo El cuello uterino tiene una
fetal es propulsado hacia el porción intravaginal y una
cuello, por las contracciones porción supravaginal. La
uterinas. En esencia el cuello se porción intravaginal mide 2
acorta (borramiento) y se dilata cm.

Si en el tacto vaginal se
detecta que la porción
intravaginal mide 1 cm, se
dirá que el cuello está 50%
borrado.

Los procesos de borramiento y

dilatación ocurren de modo diferente en
la mujer que nunca ha tenido un parto
vaginal (nulípara), comparado con
aquella que ha tenido uno (primípara) o
más partos vaginales (multípara).
En la nulípara, el borramiento
del cuello ocurre primero, de
modo que la dilatación se inicia
cuando el cuello uterino está
100% borrado.
En la multípara, borramiento y
dilatación ocurren de modo
simultáneo, lo usual es detectar
100% de borramiento, cuando
la dilatación ya se encuentra en
4 cm.
T R A B A J O D E P A R T O

Corresponde al proceso fisiológico,

mediado por las contracciones
uterinas, que conduce al parto.

Comienza con las primeras

contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsión de la placenta.
FASES CLÍNICAS DEL
TRABAJO SE PARTO
1. PRIMERA ETAPA:
DILATACIÓN
FASE LATENTE: FASE ACTIVA:
- Entre el inicio de las primeras - Inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3
contracciones perceptibles, hasta el cm de dilatación; y termina con la “dilatación completa”
inicio de la fase activa. (10 cm).
- Duración de 6,4 horas en la nulípara y - Se compone de tres etapas: aceleración, máxima
4,8 horas en la multípara. pendiente y desaceleración.
- La duración máxima de la fase latente - La velocidad de progresión, respecto de la dilatación
es de 20 h en nulípara y 14 h en cervical, es dependiente de la paridad, clásicamente se
multípara. ha establecido que la velocidad de progresión es en
promedio: 1.2cm/h en nulípara y 1.6 cm/h en multípara
2. SEGUNDA ETAPA: EXPULSIVO. 3. TERCERA ETAPA:
ALUMBRAMIENTO.
Inicia cuando la dilatación es completa (10cm) y
termina con la salida del bebé.
Corresponde al período desde la salida del bebé,
Dura máximo 2 h en nulípara sin anestesia y 1 h en hasta la salida de la placenta.
multípara sin anestesia.
Puede durar hasta 45 minutos en nulípara y 30
La anestesia peridural, prolonga la fase de expulsivo
minutos en multípara.
en una hora (3 h nulípara – 2 h multípara).
Durante esta etapa se completa el descenso de la
presentación fetal.
MECANISMOS DEL
PARTO
PELVIS OBSTÉTRICA
Desde un punto de vista obstétrico, la pelvis constituye el canal duro que debe
franquear el feto durante el parto.
Dos huesos coxales, el sacro y el coxis.
ANATOMÍA DE LA PELVIS

Dos huesos coxales, sacro y coxis

Huesos coxales unidos anteriormente
por sínfisis del pubis.
Pelvis ósea pelvis mayor (falsa),
pelvis menor (verdadera)
Pelvis verdadera  canal óseo
del parto
Anillo superior  de entrada,
estrecho superior de la pelvis.
Cavidad intermedia 
excavación pelviana
Anillo inferior de salida,
estrecho inferior de la pelvis.
 PELVIMETRÍA
• Forma , dimensiones , inclinación de la pelvis obstétrica

La pelvimetría clínica consiste en maniobras manuales e instrumentales y es norma de buen

criterio incorporarla a los cuidados prenatales de toda paciente obstétrica

Pelvimetría clínica

P. Externa P. Interna
 Es lo más Se denomina:
Evaluación
importante prueba de
funcional para decidir la trabajo de
de la pelvis vía del parto parto

Se evalúa el tamaño de la pelvis

en relación con el tamaño de la
Hoy en día se considera que el mejor presentación fetal durante la
pelvímetro es el feto durante el parto fase activa del trabajo de parto
DESPROPORCIÓN CÉFALO-
PELVIANA
Siempre debemos analizar la capacidad del canal pelviano en relación con un
determinado feto, que es el que debe atravesar el canal del parto.

 Un feto pequeño puede atravesar una pelvis relativamente estrecha

 Un feto grande puede tener dificultades para atravesar una pelvis que, por sus
dimensiones, se considera normal.

El concepto de proporcionalidad céfalo-pelviana o feto-

pélvica conduce al aforismo obstétrico: “la mejor
pelvimetría es la prueba de trabajo de parto”.
 Observar la dilatación
del cuello uterino y el
descenso de la
presentación

estrictamente La prueba de determinado por las

monitorizada y con contracciones uterinas
estricto control de la trabajo de parto en un período no mayor
condición fetal consiste en: de 2 - 4 horas

con dinámica uterina

de frecuencia e
intensidad suficientes
 CONSIDERACIONES SOBRE LA
CABEZA FETAL:
El polo cefálico es la La cabeza fetal se acomodará
estructura menos en el canal pelviano ajustando
modificable de las que sus menores diámetros
deben atravesar el canal posibles en los diámetros
pelviano durante el parto mayores de la pelvis

La palpación de las fontanelas Cabeza fetal: cara y cráneo

y suturas craneales nos Cráneo: huesos frontales,
permiten reconocer, en el parietales, los temporales, la parte
tacto vaginal, la variedad de superior del hueso occipital y las
posición de la cabeza fetal. alas del esfenoides

Estos huesos están

separados, en el feto
de término, por
 LAMBDOIDEA U
SAGITAL
FRONTAL CORONAL OCCIPITOPARIETA
Entre huesos parietales
Entre dos huesos Entre huesos parietales L
y fontanelas anterior y
frontales y frontales. Huesos parietales y
posterior.
occipital.
 FONTANELAS

Anterior o bregma Posterior u occipital

 MECANISMO DEL PARTO EN LA
PRESENTACIÓN DE VÉRTICE
- Presentación de vértice: Presentación cefálica bien flectada.
- Mecanismo del parto: Cabeza y hombros se acomodan en la pelvis, van descendiendo
y saliendo en una suerte de espiral.