INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA
Cirugía y anestesiología
Titular: Dr. Rogelio Romero
Colecistitis litiásica
Coledocolitiasis
Hidrocolecisto y piocolecisto
Castelo Parraguirre David
Gutiérrez Pérez Ana Karen
Lugo López Amisadai
9PM5
Definición
• Inflamación de las vías biliares secundaria a
una infección bacteriana
• La colangitis aguda es una enfermedad
sistémica que puede presentarse desde una
enfermedad leva hasta una potencialmente
mortal en caso de no ser tratada o
Historia
Triada: Fiebre
acompañada de
Charcot en 1877 Fiebre hepática
escalofríos, dolor
en HC e ictericia
Factores de Riesgo
• Obesidad
• Reemplazo hormonal
• La incidencia de colangitis aguda posterior a
una CPRE es de 0.5-2.4%
Fisiopatología
Vía ascendente
Colonización
Vena porta o
GL
Factores
Coledocolitiasis
(30-70%)
Obstrucción de Neoplasias (10-
la luz 50%) Páncreas
Parásitos
Microbiología
• Bilis Sangre 33-84%
• E.Coli por vía asc
• Klebsiella Absceso hepático
• Pseudomonas en infecciones nosocomiales o
con la práctica de CPRE
• Candida Candidemia (pacientes
inmunosuprimidos)
Clínica
Laboratorio
• Leucocitosis con desviación a la Izq.
• Aumento de la Proteína C, enzimas hepáticas,
fosfatasas alcalinas
• Amilasa coledocolitiasis
Clasificación
Imagen
• Ecografía: Para la detección de la presencia de
obstrucción biliar es del 96%
• TC
• La CRM es > a la ecografía en la detección de
litiasis coledocal y en demostrar la causa y
localización de la obstrucción de las vías
biliares en un paciente con colangitis
• CPRE: estándar de oro
CPRE
Diagnóstico
TRATAMIENTO
Complicaciones
• Sepsis
• Absceso Hepático conductos biliares
• Pancreatitis obstrucción del conducto
pancreático
• Sx de Mirizzi
Mirizzi I Mirizzi II
Un cálculo situado en el Un cálculo se ha introducido
cuello de la vesícula o en el en el colédoco a través de
cístico comprime una fístula
extrínsecamente al colecistocoledocócica
colédoco produciendo produciendo obstrucción.
obstrucción.
Clínicamente se manifiesta por episodios repetidos de
dolor abdominal, fiebre e ictericia.
Colecistitis Litiasíca
• La colecistitis aguda corresponde a una
inflamación de la vesícula biliar ocasionada
principalmente por cálculos (litos) y con menor
frecuencia por barro (lodo) biliar.
Epidemiología
• Se presenta en el 5-20% de los pacientes con
colelitiasis.
Factores de riesgo
Edad < 40 años
Sexo femenino
Embarazo
Anticonceptivos orales
Fármacos: fibratos y
ceftriaxona
Obesidad
Antecedentes familiares de
litiasis biliar
Litiasica 95%
Colecistiti
s
Alitiasica 5%
Histopatológica
• Colecistitis edematosa: (2-4 días). Vesícula con líquido
intersticial y dilatación capilar y linfática. Pared vesicular
edematizada.
• Colecistitis Necrotizante: (3-5 días). Vesícula con edema y
áreas de hemorragia y necrosis superficial. Hay obstrucción de
flujo vascular por aumento de la presión intraluminal.
• Colecistitis supurativa: (7-10 días) Pared vesicular con
infiltración por leucocitos, engrosamiento de la pared por
proliferación fibrosa, abscesos intramulares y pericolecísticos.
Fisiopatología
Obstrucciónedema,
Contracción intensa y retención de
Obstrucción x lito
distensión vesicular secreciones y
alteraciones vasculares
Liberación de
Fosfolipasa
Producción de ácido Isquemiacompresión
conversión de lecitina
Araq.PG E2 e I2 de vasos císticos
en lisolecitina
(citotóxica)
Clínica
Dolor en CSD
o epigastrio
con Náuseas,
irradiación a emésis,
zona fiebre
interescapula
r
Signo de Palpación de
Murphy masa
Lab Leucocitosis y >PCR
Hiperbilirrebinemia
Ecografía
Signo de
Distensión > 8 cm axial y 4
Murphy
vesicular
Sonográfico cm diametral
GPC
Signo de
Engrosamient WES.
o de la pared Ausencia de
> 5mm GPC Con sombra
vesicular la luz
vesicular acústica
Lito encarcelado. Colecciones líquidas perivesiculares. Signo del Doble Halo
Complicaciones Vómitos paroxístico
recidivantes con
intervalos libres de
síntomas
Cálculo atraviesa
Fístula su pared y se
Duodeno + Frc.
Colescistoentérica introduce en
víscera hueca
Cálculo >20mm dm
Más frec. En área
puede provocar Sx. De Bouveret
ileocecal.
obstrucción
Rx Abdomen:
Obstrucción, neumobilia y
visualización de un
cálculo
Complicaciones
• Peritonitis biliar: Entrada de bilis a la cavidad
peritoneal por fuga biliar, que puede ser
provocada por distintas causas (ej. perforación,
trauma o fuga postoperatoria).
Tratamiento
Antibióticos
Farmacológico
Disolución de
Tx
cálculos
Qx
Tx Farmacológico
• Ácido Ursodesoxicolico
• Ácido Quenodeoxicolico + LITOTRICIA
Tratamiento
Colecistostomía percutánea
• consiste en alojar un catéter de drenaje estéril
en el interior de la vesícula para la extracción de
la bilis mediante acceso percutáneo directo con
control ecográfico o de TC
Tx Qx
Coledocolitiasis
Hace referencia a la ocupación total o parcial del
conducto colédoco por cálculos, produciendo
obstrucción del mismo.
• Cálculos pequeños o grande
• Únicos o múltiples y se encuentran en 6 a 12% de los
individuos con cálculos en la vesícula biliar.
• La incidencia aumenta con la edad.
Etiopatogenia
Cálculos
Cálculos
secundario
primarios
s
Migran a
De conductos través del
biliares conducto
cístico
Acompañados Llegan al
a estasis biliar colédoco
e infección - De colesterol
Manifestaciones clínicas
Pueden provocar
obstrucción, completa o
Asintomáticos, con
incompleta, o
frecuencia se descubren
manifestarse con
de manera incidental.
colangitis o pancreatitis
por calculo biliar.
El dolor similar al de un
cólico biliar originado por
Nauseas y vómitos.
impacto del calculo en el
conducto cístico.
• Exploración física:
– Normal o con hipersensibilidad epigástrica o en cuadrante superior
derecho e ictericia ligeras.
• Los síntomas pueden ser intermitentes
• Es común observar aumento en la bilirrubina, fosfatasa
alcalina y transaminasas séricas.
Diagnóstico
• Ecografía
• La colangiografía de resonancia magnética (MRC),
coledocolitiasis >5mm de diámetro.
• La colangiografía endoscópica es el estándar ideal. Tiene la
ventaja de proporcionar una opción terapéutica.
• Esta demostrado que la ecografía endoscópica es tan buena
como la ERCP.
Tratamiento
• Cuando una colangiografía endoscópica revela
cálculos:
– Esfinterotomía con eliminación ductal
– Colecistectomía laparoscópica.
Tipos poscirugía
• Retenidos: si los cálculos se dejaron de manera deliberada
en su sitio durante la operación o se diagnosticaron poco
después de la colecistectomía.
• Recurrentes: se diagnostican meses o años después
• Se tratan mediante endoscopía.
Piocolecisto o empiema
• Avance de la colecistitis aguda con obstrucción
persistente del conducto cístico hacia la
sobreinfección de la bilis estancada por una
bacteria piógena.
Cuadro clínico
• Fiebre alta, dolor intenso en cuadrante superior
derecho, leucocitosis marcada y postración
Complicaciones
• Alto riesgo de septicemia por gramnegativos o
perforación vesical
• TX: Cirugía con antibioticoterapia
Hidropesía o mucocele
• Suele deberse a la obstrucción prolongada del
conducto cístico, en general por un cálculo
único de gran tamaño.
• La luz de la vesícula obstruida se distiende de
manera gradual, ya sea por la acumulación de
moco (mucocele) o de un trasudado líquido
(hidropesía) producido por las células del
epitelio de la mucosa.
Cuadro clínico
• Paciente asintomático
• Masa visible, que se palpa con facilidad e
indolora, que con frecuencia rebasa el
cuadrante superior derecho y llega hasta la fosa
iliaca derecha
Tratamiento
• Colecistectomía
• Prevenir complicaciones: empiema, perforación
o gangrena
Colangiopancreatografía Retrógrada
Endoscópica
• Abordaje del colédoco o el conducto pancreático
• Obtención de tejido
• Extraer cálculo
• Drenaje de líquido
• Colangitis, coledocolitiasis, estenosis, biopsia,
pancreatitis aguda biliar
Procedimiento
• Endoscopio Duodeno Insuflación
• Ampolla de váter
Procedimiento
CPRE
• Fluoroscopía
• Esfinterotomía
• Colocación de stent
Complicaciones
• Pancretitis aguda
• Perforación del colédoco
• Hemorragia por esfinterotomía o lipotripsia
• Colangitis
Drenaje percutáneo transhepático biliar
• Bajo guía fluoroscópica se aborda de manera
percutánea un conducto biliar intrahepático con
una aguja pequeña
• Alambre guía y luego un catéter sobre este último
• Colangiografía, drenajes, stents
• Estenosis y tumores
Colecistostomía
• Descomprime y drena la vesícula biliar
distendida, inflamada, hidrópica o purulenta.
Indicaciones
• Obstrucciones de la vía biliar principal por
debajo de la salida del cístico
• Resolución de procesos inflamatorios
(colangitis, colecistitis agudas litiásicas y
alitiásicas) en pacientes con elevada
morbimortalidad quirúrgica
Colecistectomía
• Carl Langenbuch 1882
• Philippe Mouret Laparoscópica 1987
• Mortalidad 0,1%
• Colelitiasis, colecistitis, vesícula escleroatrófica,
dolor abdominal intenso debido a cólico de
vesícula y obstrucción biliar
Colecistectomía laparoscópica
• Mínima invasividad
• Dolor y cicatrización menor
• Recuperación más rápida
Contraindicaciones absolutas
• Coagulopatía no controlada
• Hepatopatía en etapa final
• Colecistitis aguda, gangrena y empiema de la
vesícula biliar, fístulas bilioentéricas, obesidad,
embarazo, derivación ventriculoperitoneal, cirrosis
y procedimientos previos en abdomen alto
factores de riesgo de una colecistectomía
laparoscópica tal vez difícil
Procedimiento
• Neumoperitoneo con dióxido de carbono
técnica abierta o cerrada (aguja de Veress)
• Incisión supraumbilical Trocar 10mm
• Cánula de Hasson se fija a la fascia
Colecistectomía abierta
• Video :v
Bibliografía
• B. Almirante y C. Pigrau.Colangitis Aguda.
Enfermedades Infecciosas Microbiol Clin.
Barcelona, España. 2010;28(Supl 2):18-24.
• Colecistitis. GPC. Asociación Mexicana de
Cirugía General. A.C.
• Harrison y Schwartz :v
