UNIVERSIDAD ANDINA

NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ

C.A.P MEDICINA
  HUMANA
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA -
TIVA
DOCENTE: Dr. Fredy Velásquez Angles
INTEGRANTES:
 CALLO APAZA, FERDY
 CHOQUE AÑAZCO ,SHEYLA GERALDINE
 VILCA ALVAREZ , KATHIUSKA VIRNA
 PARI CHAMBI,MARLY VERONICA
La Anestesia Total Intravenosa
(TIVA) es una técnica de
anestesia general en la que la
INDUCCION y MANTENIMIENTO
anestésico se consiguen a partir
de una combinación de fármacos
administrados exclusivamente
por vía intravenosa sin usar
fármacos por vía inhalatoria
(anestesia con gases)

TIVA TIVA TCI

MANUAL
 INDICACIONES - TIVA
1. Técnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria.
2. Sedación en anestesia local
3. Técnica de anestesia general para procedimientos quirúrgicos de alta
o baja complejidad.
4. En pacientes en los que es imposible o inconveniente la
administración de anestesia inhalatoria
 VENTAJAS DE TIVA

MEDIO
PERSONAL PACIENTE
AMBIENTE
REDUCCION de incidencia de
Efecto supresor sobre Exposición- POSOPERATORIOS
la capa de ozono
( halogenados ON)
Halogenados MAYOR estabilidad HEMODINAMICA
MENOR contaminación Daños genéticos PRESERVACION VC pulmonar
atmosférica hipoxica
reducción de Act. antioxidante REDUCCION PIC
MENOR riesgo de TOXICIDAD
Depresión del centro Resp. ORGANICA
RECUPERACION PREDESIBLE Y
Daños ADN RAPIDA
 PEDIATRICA --- EVITA --- neurodegeneracion apoptotica
CONCLUSION…
GERIATRICA --- PREVIENE --- deterioro cognitivo posoperatorio

NEUROANESTESIA --- NO AUMENTA --- FSC

Qx ONCOLOGICA --- METASTASIS --- Qx CA MAMA Y COLON

PROCEDIMIENTOS FERTILIDAD --- afectan --- IMPLANTASION

 CONCEPTOS BASICOS
• 1.-RELACION FARMACOCINETICA -
FARMACODINAMIA
• 2.-MODELO DE COMPARTIMENTOS
MODELO MONOCOMPARTIMENTAL
MODELO BICOMPARTIMENTAL
MODELO TRICOMPARTIMENTAL

MODELOS --- comportamiento del fármaco en el

organismo
--- Diseñar esquemas de perfusión ( DOSIS)
 C.P –CONCENTRACION PLASMATICA
1.- RELACION
FARMACOCINETICA FARMACODINAMIA

ORGANISMO DROGA
ORGANISMO DROGA Efecto clínico del fármaco
en :
C.P > O < grado
( fármaco disuelta
en plasma)
DEPENDIENDO --- C.P

el operador reajusta la infusión para lograr una nueva

concentración y así lograr el efecto deseado -----UNE
estos 2 conceptos. ( FC y FD)
El flujo sanguíneo
• velocidad de la distribución
• cantidad de fármaco que llega
a los tejidos. C. central ( 75 % del
GC –10% masa
corporal)
GLANDULAS ENDOCRINAS
V1 PLASMA

C. periférico
superficial o RAPIDO (
[Link] 19 % del GC)
V2

C. periférico
profundo O LENTO PIEL
CAPTA fármacos ( 6% del GC)
LIPOSOLUBLES --- sufentanilo
Reservorio V3
despertar prolongado
 2.1 MODELO
MONOCOMPARTIMENTAL
MODELO MAS
SENSILLO

FARMACO – ADMINISTRACION
SE “ DISUELVE “ UNICO
COMPARTIMENTO
A
L
T
U C.P
R
I DAD A
E L OC N
A – V ACIO
AL ID IMIN
S E EL
D DIAMETRO
V.D
2.2 MODELO BICOMPARTIMENTAL

V1(central): Plasma y tejidos altamente irrigados

-V2(periferico): Tejidos poco irrigados
 2.3 MODELO TRICOMPARTIMENTAL
C.P
3.- si la CP es inferior
que la tisular ..pasa
1.- 2.- Va … Tej Periféricos fármaco: tej
periférico--plasma

F. 3 FASES
DISTRIBUCION F. ELIMINACION
(γ)
RAPIDA(ἀ)
RETORNO V3 Y V2 V1
V1--ἀ-V2 F.
DISTRIBUCION —V1 V3 V
Fenómenos de
LENTA(ẞ)
efectos prolongados 2
V1—V3
V2—VI ACLARAMIENTO
RETORNO
ACLARAMIENTO DEL
FARMACO:
1.- CL METABOLICO
• 1.-VOLUMEN DE DISTRIBUCION ( Vd) VOLUMEN APARENTE EN EL CUAL UNA
DOSIS SE DEBE DISOLVER

• 2.-ACLARAMIENTO (CL) CAPACIDAD DEL ORGANISMO DE ACLARAR O ELIMINAR UN

FARMACO DEL ORGANISMO
Son los ml de plasma que resultan libres por unidad de tiempo

• 3.-TIEMPO MEDIO DE ELIMINACION (t1/2)

• 4.-VIDA MEDIA DEPENDIENTE DEL

CONTEXTO (VMDC)

• 5.-EFECTO COMPARTIMENTO ( BIOFASE)

 VMDC
TIEMPO MEDIO EFECTO DE
DE ELIMINACION VARIABLE DE VIDA COMPATIMENTO
MEDIA DEPENDIENTE
T1/2 BIOFASE
DEL CONTEXTO

TIEMPO necesario para

que la CP de un fármaco
TIEMPO necesario para que la CP
que ha sido
Lugar
en un 50%--fase de eliminación
administrado por donde esta
infusión -- en 50% el
después de suspenderla
RECEPTOR
PERMITE CALCULAR:
TIEMPO que debe
transcurrir para conseguir
la eliminación total del
fármaco una vez suspendida
PREDICCION del tiempo de
la administración RECUPERACION
 CONTENIDO GRASO —R–
PESO CORPORAL
PUEDE DEPOSITARSE EN
TEJ GRASO

PES
O

FACTORES QUE
INFLUYEN

EDAD
PATOLOGICOS

NIÑOS: ANCIANOS:
VD-- >DOSIS Contenido menor de
INSUFICIENCIA HEPATICA- RENAL
masa muscular y tej
SITUACION CARENCIAL
adiposo <DOSIS
 1) RELACION CONCENTRACION- EFECTO
CP –R--
2) FACTORES QUE AFECTAN LA FARMACODINAMIA EFECTO

1.- RELACIÓN CONCENTRACION - EFECTO

Cuando los receptores están
ocupados—por mas que se
FARMACO incremente la concentracion del
fármaco—la RPT no va a ser mayor
UNION A
RECEPTORES

RPT: depende del N° de

EFECTO receptores ocupados
 MUJERES Mayor % de
Mayor analgesia y
depresión recuerdos durante
la anestesia

SEX
O

2.- FACTORES QUE

AFECTAN LA FD
EDAD PATOLOGICOS

ANCIANOS NEONATOS Se ha demostrado una respuesta

mayor a los efectos depresores del
Menor Dosis REMIFENTANILO en los CIRRÓTICOS
dosis inferiores
 TIVA MANUAL

• las técnicas de infusión manual que permiten administrar la

TIVA de forma más sencilla, sin necesitar otros dispositivos o
tecnologías. Estas técnicas manuales utilizan concentraciones
fijas basadas en el peso, y permiten variar las dosis en el tiempo
de acuerdo con las necesidades del paciente o de la cirugía.
•  Estas mismas infusiones manuales se pueden combinar con
diferentes modelos farmacocinéticos, con lo que se puede
estimar la concentración en el sito efector. 
 Las ventajas de estos sistemas son:
SISTEMAS DE PERFUSIÓN MANUAL: a. Mayor precisión.
b. Suministro constante.
. Perfusión manual c. Seguridad y confiabilidad.
a. Perfusión manual mediante bombas
por gravedad. de infusión

la fuerza requerida para vencer la resistencia ofrecida por el

sistema se obtiene por medio de un motor instalado en una
la fuerza requerida bomba de infusión
para vencer la
resistencia
de las paredes del
sistema de
administración y de la aplicada directamente al
presión venosa sistema o a una jeringa que
sanguínea contiene el fármaco a
administrar.
la darán la fuerza de
gravedad y el peso del
líquido a administrar
DISEÑO DE UN RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN
PARA TIVA
1) MANUAL
Inyectar un bolo inicial para rellenar el compartimento central (V1):
El objetivo es alcanzar una concentración efectiva

2)

Iniciar una perfusión de mantenimiento

3)

Suspender la perfusión en forma anticipada

MODEL
Tricompartamental
O

k= CONSTANTE DE
TRANSFERENCIA DE DROGA
ENTRE COMPARTIMENTOS, por Sitio Efecto
UNIDAD DE TIEMPO

Segundo k12 Compartimiento k13 Tercer

Compartimiento Central compartimiento
(Organos altamente (Sangre o Plasma) (Organos de baja
k31
perfundidos Cerebro irrigacion como el
musculos , corazon) tejido adiposo)
k21
k10
Eliminacion
 Diferencias
 Tci: la administración y modificaciones de las dosis
se realizan por medio de un sistema computarizado
basado en datos suministrados por el anestesiólogo
 Infusion manual controlada(MCI): es realizada por
anestesiólogos encargados directamente de los
cálculos farmacocinéticos
Pertenece a la familia de los alquifenoles
MECANISMO DE ACCIÓN
• Acción hipnótica lo llevan mediante la potenciación de la corriente de cloro inducida por el ácido
γ amino butírico (GABA) través de su unión a la subunidad β del receptor GABA A. Ésta
subunidad β desempeña un papel clave en la acción hipnótica del propofol.(γ y α actúan en la
modulación de los efectos
Comercialización
Propofol al 1%
 Aceite de soya al 10%
 Fosfolípido de huevo purificado al 1.2 % como emulsivo
 Glicerol al 2.25% como compuesto de ajuste de tonicidad
 Hidróxido sódico como tampón
EDTA Etilenodiaminotetraacético - basteriostatico
PROPOFOL
[Link]ÓN
• El Propofol solo esta disponible para administración EV
en la inducción anestesia general
[Link]ÓN
 Gran volumen de distribución (altamente lipofílico)
 90 – 100 segundos(Tiempo de aparición del efecto
máximo)
 T ½ ke0 (2 – 3 minutos)- concentración plasmática y el
efecto EE
 2-8 minutos (vida media rápida de distribución)
 30-60 minutos (vida media lenta de distribución)
 4-7 horas (vida media de eliminación )
• BIOTRANSFORMACIÓN
• Metabolismo: hepatico(60%)
• Con un clearance de 1.5 – 2.2 lt/min éste supera a la irrigación hepatica (1,4 lt/min) y por tanto existirá un metabolismo
extrahepatico:pulmonar principalmente(30%), tambien renal e intestinal(10%).

• Metabolitos:
• Propofol 1 glucorónido
• Quinol 1 glucorónido Excreción por vía biliar
• Quinol 4 glucorónido

• EXCRECIÓN
• - Renal
DOSIS:
INFLUENCIADAS POR EDAD, PESO, COMORBILIDADES, TIPO DE
CIRUGÍA, MEDICACIÓN HABITUAL.
*PARA UNA TIVA ES DE 75-300 UG/KG/MIN (2-12UG/ML SITIO EFECTO)
ASOCIADO A REMIFENTANILO DISMINUYE REQUERIMIENTOS A 2,5-
3 UG/ML SITIO EFECTO
• Síndrome
*PARA UNA SEDACION 25-100 UG/KG/MIN de infusión
(0,5-2 UG/ML con Propofol
SITIO EFECTO)
• Infrecuente
• De consecuencias mortales relacionada a una inducción de
Propofol ≥ 4 mg/kg/h durante un periodo ≥ 3 h
• -Bradicardia aguda resistente al tto. que produce asistolia en
presencia de uno o mas de los siguientes signos:
 Acidosis Metabolica
 Rabdomiolisis
 Hiperlipidemia
 Hepatomegalia o esteatosis hepática
• Tambien puede estar acompañada de :
• Miocardiopatia con Ins. Cardiaca aguda, hipercalcemia,
miopatía esquelética, lipidemia.
 Efectos
Efectos
vasodilatador por actividad Simpática
 El propofol reduce la presión intracraneal (PIC)  Efecto mas notable: de la PA
Efectos Apnea: la incidencia y la durante la inducción
en pacientes con PIC normal o elevada.
 PA se asocia a un del gasto e
duración va depender:  La disminución de este parámetro (30-50%) se índice cardiaco
- De la dosis Tambien del índice del volumen
vincula con descensos significativos de la
- de la velocidad sistólico
presión de perfusión cerebral (PPC). Una dosis de inducción de 2 a 2,5
- pre-anestesia mg/kg ocasiona una reducción del
concomitante  Los anestésicos ejercen una acción
25 al 40% de la presión sistólica
Incidencia de 25 – 35 % a causa neuroprotectora al reducir la demanda FC normal
de efectos depresores del En pacientes afectados con
metabólica de oxígeno, lo que resulta
valvulopatía
sistema respiratorio beneficioso para el equilibrio entre el Se observa:la presión se refleja una
REDUCCIÓN
suministro y la demanda energética, y al
La duración del apnea asociada Sendas disminuciones de la PA
potenciar la tolerancia a la hipoxia en el tejido Pulmonar y Presión de
al Propofol puede superar los 30 enclavamiento(Presión capilar
segundos. neuronal.
pulmonar)
 El propofol ocasiona una reducción aguda de Todo éste descenso de DE LA
PRECARGA Y POSCARGA
la presión intraocular del 30 al 40%.
o Opioide agonista mu
o LA ANALGESIA se alcanza muy rápidamente y se prolonga solo por 3-10min.
o No es recomendado el bolo: puede generar apnea, rigidez, hipotensión, bradicardia
o Recomendable esperar el “efecto A” (mareo y analgesia) con una infusión continua entre 0,25-0,5
ug/kg/min
o Gran variabilidad con la edad, la CE50 a los 20años es 16ng/ml, a los 80años 7,2ng/ml (por cambios en
el Vd y el clearence)
o Otro factor de corrección es obesidad, se recomienda dosificar según masa magra o peso ideal.
 TIVA –TCI
(TARGET CONTROLLED INFUSION)

Los sistemas TCI se basan en modelos matemáticos que mejoran la precisión en las dosis administradas y disminuyen
la variabilidad de los bolus intravenosos o los sistemas manuales convencionales
TCI ES UNA TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE DROGAS INTRAVENOSAS,
BASADA EN UNA SIMULACIÓN FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINAMIA EN TIEMPO REAL

• Intenta alcanzar y mantener una concentración objetiva de un fármaco determinado

en una compartimiento tisular.

Se basa en el régimen de infusión BET desarrollado por Kruger Thiemer en 1958 para un
modelo tricompartimental :
 bolo inicial para llenar el compartimiento central
Infusión continua constante para compensar el aclaramiento metabólico
Infusión a velocidad decreciente exponencial para compensar la
distribución
 OBJETIVOS DEL SISTEMA TCI

Inducción suave
Mantener una concentración constante durante
determinados períodos de tiempo y modificarla de manera
rápida y precisa
Conseguir una rápida recuperación de las funciones
autonomicas
 VENTAJAS DESVENTAJAS
Mayor estabilidad hemodinámica Los anestesicos I.V. tienen altas tazas de
metabolizacion

Alcanzar rápidamente una concentración Errores de administración pueden producir

adecuada de sangre y cerebro acumulación significativa del fármaco
Mantener esa concentración
Ajuste el nivel según sea necesario

Patologia respiratoria no influye Difícil regulación de dosis por la

variabilidad interindividual en la
farmacocinética y farmacodinamia.

Efectos clínicos previsibles y seguros

 COMPONENTES DE UN SISTEMA TCI
• Comprende una interfaz de usuario, un microprocesador dispositivo de infusion

(Orchestra Base Primea Fresenius)

 VALIDEZ DE MODELOS DE PREDICCIÓN DEL EFECTO

Los modelos guiados a sitio efecto vs. guiados a plasma resultan:

• Más predecibles
• Más rápidos en alcanzar el efecto
• Requieren menos masa de droga para alcanzar el equilibrio
• No demostraron poseer efectos hemodinámicos adversos adicionales
 MODELOS PROPOFOL
MODELO DE MARSH (1991):
• Incluye como covariables solo el peso.

• El algoritmo utilizado en el modelo de MARSH esta basado en el peso del pacientes como unica covariable.
• Al no ajustarse la edad o la masa magra corporal, es posible dar una dosis necesaria en pacientes ancianos o en
pacientes obesos.
• MDAPE 24% MDPE +16% (subpredicción)

MODELO DE SCHNIDER (1998):

• Como covariables peso, edad, talla y masa magra
• No tiene estudios de predictibilidad publicados, pero se ha posicionado bien, en especial en ancianos por incluir
covariables

Esta estudiado que introducir mas covariables aumenta la predictibilidad un 15-25%

 MODELO REMIFENTANILO

• MODELO DE MINTO: es el modelo más validado.

• Posee un MDAPE 18 a 20% y un MDPE -15 a 1,6%
• Toma en cuenta covariables edad, peso, sexo, masa magra
• La edad también es un factor importante un paciente de 80 años tiene una disminución del V1 un 20% y el clearence un
30% con respecto a uno de 20 años, por lo que se recomienda disminuir la perfusión manual 50-60% en estos extremos de
edad.

• COMBINADO CON PROPOFOL se consigue un adecuado nivel de analgesia y estabilidad hemodinámica con:
 4 a 4,5 ng/ml en la inducción e intubación.
 1,5 a 6 ng/ml en el mantenimiento.
 SISTEMAS DE INFUSIÓN CON TCI

La constante monitorización ([Link]. EEG) del estado anestésico

permite realizar los ajustes necesarios

El modelo FC-FD calcula la

dosis/flujo necesaria en la bomba Se administra la medicación al
Establecemos una concentración para alcanzar el objetivo paciente a la dosis calculada
objetivo en plasma o efecto establecido

El anestesiólogo conoce en todo 51

momento la Ce y Cp estimada por el
algoritmo
INICIO DE UNA TERAPIA DE TCI

1. Acceso a la librería de fármacos

2. Selección del fármaco

3. Selección de la concentración

4. Selección del modelo

5. Introducción parámetros modelo

6. Introducción del objetivo

7. Inicio de la terapia

52
PANTALLA DE INFUSIÓN

Nombre del medicamento Modo TCI, Modelo, Objetivo

Concentración objetivo Objetivo actual

dentro de los límites de
seguridad

Concentración Concentración efecto real

plasmática real

53
 ESTADO DE LA TERAPIA Y DATOS DEL PACIENTE

 Estado de la terapia

1. Pantalla de infusión 2. Información de estado básica 3. Gráfica evolución

•Área blanca: Concentración efecto

real
•Línea continua: Concentración
plasmática real
•Línea punteada instante actual

 Datos del paciente •Visualizamos los 15min pasados y los

5min futuros

54
 OTROS MODELOS DESCRITOS

• Gepts para sufentanilo

• Shafer para fentanilo
• Greenblatt para midazolam
• Domino para ketamina
• Dick para dexmedetomidina
 BIS ÍNDICE BIESPECTRAL

• Monitoriza la hipnosis
• Recoge y procesa la actividad
eléctrica cerebral (EEG)
convirtiéndola en señal eléctrica
• A través de algoritmos matemáticos genera un índice
adimensional (índice biespectral) de 0 a 100
• Se basa en la caída progresiva de la frecuencia de las
ondas del EEG a medida que se profundiza la hipnosis
• Índices entre 40 y 60 se consideran como adecuados,
con baja probabilidad de despertar intraoperatorio
 BIS
INDUCCIÓN
Un valor de 50 demostró proporcionar hipnosis adecuada para la intubación
MANTENIMIENTO
Valores >40 y <60 son los recomendados
DESPERTAR
>60, normalmente queda en valores mas bajos que previo a la anestesia por el
efecto residual de los anestésicos
Si presenta valores altos de BIS y no responde a estímulos considerar relajación
muscular
 BIS
EN RESUMEN:
• Herramienta útil principalmente en pacientes con alteraciones en
sus compartimentos, ancianos, hipovolémicos, obesos.
• No reemplaza al resto de los parámetros de monitoreo a lo que
hipnosis se refiere
• Es un parámetro más que contamos para monitorizar la hipnosis