CRISIS DE HIPOXIA
Roxana D íaz Subauste- MR1 H N ERM
A danida Flor Lope Tenorio – MR2 HN ERM
Lesly Sotelo – MR” HN ERM
Hipoxemia Hipoxia
◦ La hipoxemia se define como un nivel ◦ La hipoxia se define como una condición en la
anormalmente bajo de oxígeno en la sangre (es que el suministro de oxígeno es inadecuado
decir, baja tensión parcial de oxígeno) para el cuerpo en su conjunto (hipoxia general)
◦ La hipoxemia NO necesariamente indica o para una región específica (hipoxia tisular).
hipoxia tisular
◦ Puede ser causada por hipoventilación, shunt
◦ Contenido de O2 bajo en el tejido
D-I, alteración de la difusión, disminución de
O2 inspirado
Definición – Crisis de Hipoxia
Ataques con profundización
de la cianosis,
Cuadro de instalación súbita
hiperventilación y
que llevan al síncope y se
disminución del tono Episodios de incremento de
caracterizan por el
muscular, con frecuencia cianosis, acompañados de
incremento de la cianosis, e
disminuyen el nivel de otras manifestaciones
hiperventilación,
conciencia y desviación de generales, que se presentan
obedeciendo ello al
la mirada, pudiendo llegar a ante situaciones
incremento en las
síncope y convulsión en los incrementan el consumo de
necesidades de consumo.
casos graves. oxígeno.
Aguilar S; Umaña L; et. al . Crisis Hipóxicas del Enfermo con Cardiopatía Congénita. Act. Méd.Cost. – Vol. 24- No.1,1981 – 21-27
Factores precipitantes
◦ Situaciones con aumento de las necesidades e el consumo de oxígeno por los tejidos:
Infecciones
Estados de respiratorias Anemia
Ansiedad Ejercicio Llanto Defecación Cateterismo
hipovolemia altas o diarreas ferropenicas
agudas
J Gell; R Somonte; et. al . Crisis de Hipoxia. Rev.per.ped 60(3)2007.
◦ FÁRMACOS:
Caída de la tensión arterial sistémica o resistencia vascular sistémica:
Ionotrópicos
digitálicos/
IECAS
Anestésicos/
sedantes
Barbitúricos
Aumento del cortocircuito D-I
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Más fcte entre 2 y 4 meses
Eventos de comienzo súbito
fundamentalmente
matutinos, durante entre min
a horas
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Manifestaciones clínicas
pérdida de
Daño cerebral con
Nerviosismo, disnea hipernea paroxística y conciencia, flacidez
afasia, hemiparesia,
inquietud mod/progresiva cianosis generalizada, periodo
RM y muerte
de sueño
Desaparece la
◦ Al examen físico:
hiperventilación –
ruptura del ciclo vicioso
Niño inconsolable, provocado por la
taquicardia, hipernea.
taquipnea,
soplo preexistente se debilita y acorta o
bien desaparece
Hipotensión arterial
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FISIOPATOLOGÍA
◦ Base anatómica
- Estenosis infundibular
pulmonar reducción del
flujo sanguíneo pulmonar
- CIV con cortocircuito
incrementado por EP
◦ Base fisiológica
-Cianosis por la mezcla de
sangre venosa y arterial
- Hipoxemia inadecuada
perfusión pulmonar
- Policitemia secundaria
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Fisiopatología
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Además…
◦ Infundíbulo pulmonar inervado por fibras simpáticas responde a catecolaminas espasmo e
hipertonía (bloqueo adrenérgico produce ralajación del infundíblo pulmonar)
◦ Los mecanismos de adpatación a hipoxia –> empeoran las crisis
- Descarga agrenergica aumenta espasmo infundibular pulmonar
- Incremento de serotonina por anoxia aumenta resistencias vasculares pulmonar
- Aumento de PCO2 Hiperventilación capta menos O2 , se elimina menos CO2 aumento del
retorno venoso, aumento de acidosis
◦ Metabolismo anaerobio acidosis láctica hipernea
◦ Policitemia incrementa la resistencia del flujo sanguíneo
Fisiopatología
Espasmo del
Incremento del Se acentúa
Gasto pulmonar Disminuye infundíbulo
GC y demanda desequilibrio Incrementa
limitado por concentración de pulmonar por
de O2 durante la entre gasto cortocircuito a
estenosis O2 y pH , acción que
mayor actividad aórtico y nivel de aorta
pulmonar produce acidosis provoca el
muscular pulmonar
síncope.
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DIAGNÓSTICO
EXAMENES AUXILIARES
Electrocardiograma
◦ Desviación del eje a la derecha
◦ Hipertrofia del ventrículo derecho
◦ Onda R alta en V1 y T negativa en
V1 y V6
◦ T positiva en V2
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CRISIS HIPOXEMICAS
◦ Cardiopatías cianóticas críticas con oligohemia pulmonar
◦ Acidosis + HIPOXEMIA
CIERRE DEL DUCTUS NO por
PULMONAR
ESPASMO INFUNDIBULAR
TRATAMIENTO: uso de PROSTAGLANDINAS no Propanolol
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ESPASMO DEL SOLLOZO
TiPO CIANÓTICO
◦ Se inician en el curso de un llanto por frustración, dolor o enojo. Después de uno o
varios movimientos respiratorios durante el llanto, el niño entra en apnea y, tras unos
segundos, se pone cianótico, llega incluso a perder la conciencia con recuperación
inmediata. La duración total es de 1-4 minutos.
REFLEJO RESPIRATORIO ANEMIA FERROPENICA
AGREGACION FAMILIAR
PRIMITIVO <8mg/dl en 23.5%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COLICO DEL LACTANTE
◦ Llanto excesivo y repentino, de predominio vespertino, aunque esto es variable, sin
causa identificable, entre las 2 semanas y los 4 meses de edad, que ocurre en un lactante
sano. El criterio de Wessel “episodios de llanto intenso y vigoroso al menos 3 horas al
día, 3 días a la semana durante al menos tres semanas en un bebé sano y bien
alimentado”..
REVISIÓN
CRISIS DE HIPOXIA
Giancarlo Alvarado Gamarra
Médico Residente de Pediatría
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
MANEJO
Resumen de los eventos fisiopatológicos durante una crisis hipóxica:
Contracción del infundíbulo del ventrículo derecho
Reducción del flujo pulmonar y de la presión de la arteria
pulmonar
Aumento del cortocircuito venoarterial en la aorta
dextropuesta
Reducción de la saturación arterial de oxígeno
Elevación del CO2 arterial y reducción del pH
Acidosis metabólica
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Ocurren en niños con cardiopatías congénitas cianóticas tales como:
-La tetralogía de FALLOT (más frecuentemente)
-Doble emergencia del ventrículo derecho con estenosis
subpulmonar (DEVD)
-La transposición de grandes vasos con comunicación
interventricular
-Estenosis pulmonar subvalvular (TGV+CIV+EP)
-Atresia tricuspidea con comunicación interventricular y
estenosis pulmonar infundíbular (AT+CIV+EP)
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Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Tratamiento de la tetralogía de Fallot en edad peiátrica. Mexico. 2010.162-167.
TRATAMIENTO
Su objetivo estará dirigido a:
Reducir el cortocircuito de derecha a izquierda y con ello
disminuir la hipoxemia.
Corregir la acidosis metabólica generada por esta.
Reducir el consumo de oxígeno
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Posiciones:
Tomar y mantener al bebé por encima del hombro, o sujetarlo de
tal forma que su tórax esté sobre las rodillas de la persona que
lo trata. Sosteniéndolo por los brazos y colocándolo en posición
de acuclillamiento, es decir, piernas en flexión forzada sobre los
muslos y muslos en flexión forzada contra el abdomen, se conoce
como posición genupectoral.
En esta posición se elevan las resistencias periféricas sistémicas.
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Oxígeno
Aun cuando es difícil detener una crisis una vez iniciada, la cual
aparece en forma imprevista, se puede evitar su prolongación
aplicando oxígeno 100% a la cara del paciente.
Otros autores plantean que esto solo tiene un valor limitado , ya
que el problema es una disminución del flujo sanguíneo pulmonar,
no de la capacidad de oxigenación, pero aun así, no cabe duda que
junto a la no extracción de sangre durante la crisis, mejorará el
aspecto psicológico del paciente durante la crisis.
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Sedación
Sulfato de morfina: Se usó en épocas pasadas la morfina
intramuscular (1 mg/kg IM). Otros autores recomiendan aún la
sedación con ella y en este caso a dosis y vías diferentes (0,1 mg/Kg
EV y SC) (18). Se plantea que no se intente para su administración la
vía endovenosa.
Ketamina: Aumenta la resistencia vascular sistémica; se
administrará lentamente ya que puede producir depresión
respiratoria (1 mg/kg – 3 mg/kg EV) (11,24).
Midazolam endovenoso.
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Drogas vasoconstrictoras:
Con el mismo objetivo de elevar la resistencia periférica se pueden
usar drogas vasoconstrictoras, lo que dificultará en cierta medida el
ingreso de sangre venosa del ventrículo derecho a la aorta
dextropuesta (25) y al mismo tiempo permitirá mayor afluencia de
sangre al pulmón y eleva la saturación arterial de oxígeno.
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Betabloqueadores
Buenos resultados ofrecen los betabloqueadores (propanolol) por
su efecto inotrópico negativo que relaja e impide el espasmo
infundibular, mejorando el flujo pulmonar.
Las principales acciones farmacológicas están en el sistema
cardiovascular: disminuir la frecuencia cardiaca, la fuerza contráctil
del corazón, la presión ventricular sistólica y la presión arterial y
aumentar la vasoconstricción, el retorno venoso y el gasto cardiaco.
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Se ha planteado usar el propanolol como preventivo de las crisis y
para retrasar la cirugía correctora
Propanolol: 0,01 mg/kg/dosis – 0.15mg/kg/dosis EV o 0,05–0,1
mg/kg .
Esmolol: es un betabloqueador cardioselectivo de acción ultracorta
(bolo inicial de 0,5 mg/kg – 1 mg/kg, mantenimiento con 100
μg/kg./min – 300 μg/kg./min)
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Corrección de la acidosis
Bicarbonato de sodio 8,4% (1 mEq/kg y repetir cada 10 ó 15
minutos tantas veces como sea necesario)
En los casos en que la crisis sea de poca magnitud o no sea factible
canalizar una vena y el paciente coopere se puede usar la vía oral
con dosis más elevadas y en caso de que el paciente no coopere se
puede pasar una sonda nasogástrica para administrarlo.
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Deshidratantes cerebrales
Si aparecen signos de edema cerebral o la crisis ha sido severa y
prolongada y con el objetivo de prevenirlos se deben usar
esteroides como betametasona y dextran, así como manitol al 20%
u otro diurético de asa como la furosemida, los cuales aumentan la
hemoconcentración.
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Hidratación
En caso de hemoconcentración a razón de 10 cm3/kg de
cristaloide o coloide.
Manejo ventilatorio adecuado para lograr una alcalosis
respiratoria
Anestesia general
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Tratamiento quirúrgico
El 70% de los pacientes con TF y estenosis pulmonar requieren
operación durante el primer año de vida por padecer crisis
hipóxicas persistentes.
Se hará preferiblemente la corrección primaria, excepto en
neonatos muy pequeños o cuando existan factores de riesgo tal
como una arteria pulmonar muy pequeña.
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Un tipo de intervención que se emplea para corregir provisionalmente estas
cardiopatías se denomina «procedimiento de derivación» (shunt).
Esta es una solución de corta duración que permite que llegue más sangre a
los pulmones hasta que puedan corregirse los defectos y además hacer fístula
en aquellos en que la coronaria cruza el infundíbulo.
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GRACIAS
