HOSPITAL “DR.
ROBERTO CALDERÓN
GUTIÉRREZ”
Introducción al monitoreo hemodinámico
Dr. Kevin Avilés R2 Medicina interna
Introducción
El shock circulatorio es una de las causas más comunes de
ingreso a la UCI, con prevalencia del 30% para pacientes que
ya están en la UCI.
En todo escenario clínico que suponga enfrentarse ante un
paciente en estado de choque, e independientemente el
área en que se encuentre (emergencias, hospitalización,
quirófano o unidad de cuidados intensivos), siempre será
necesario el reconocimiento temprano de un estado de
perfusión inadecuada para iniciar tratamiento inmediato y
lograr una reducción de la morbilidad y la mortalidad.
Monitoreo hemodinámico clínico: Regresando a las bases.
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Definición
• El choque se define como un estado de hipoperfusión tisular
efectiva, no necesariamente con hipotensión arterial,
diagnosticado de formas alternas comúnmente al presentar lactato
por arriba de valores normales (> 2 a 4 mmol / L)
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Fisiología hemodinámica
• Macro circulación
• Microcirculación
Fisiología Hemodinámica
Ley Ohm I=E/R
F= Dif. P/R
Gasto cardiaco
El gasto cardíaco es una
medida de la cantidad de
sangre bombeada por el
corazón cada minuto y es un
determinante esencial del
suministro de oxígeno sistémico
(DO2) y oxígeno celular
suministro.
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Gasto cardíaco
Retorno venoso
Precarga Isquemia
Distensibilidad del miocito
Hipertrofia
Llenado ventrículo Pericardio
Aumento presión intratorácica
Estenosis
Directa
Post carga Trombos
Indirecta Ateroesclerosis
Fisiología Guyton Hall pag 67-77
Retorno venoso
• El sistema venoso contiene aproximadamente 75% del volumen total de sangre,
con aproximadamente tres cuartas partes de la misma en las venas pequeñas y
vénulas. Hay tres factores principales que afectan el retorno venoso hacia el
corazón desde la circulación sistémica:
• 1) presión en la aurícula derecha (PVC)
• 2) La resistencia al flujo sanguíneo entre los vasos periféricos y la aurícula
derecha;
• 3) el grado de llenado de la circulación sistémica (medido por la presión media
de llenado sistémico, también conocida como presión sistémica media).
• Las presiones arterial y venosa entran en equilibrio después del cese de todo el
flujo en la circulación sistémica, la presión registrada es la presión sistémica
media (PSM), misma que se ha estimado en 7 mmHg en el humano.
Guyton & Hall. Tratado de fisiología médica.
Retorno venoso
Dr. Jose Luis Ramos, bases fisiológicas Hospital Cartagena
Fisiologia medica: Hershel Raff, Michael Levitzky
Fisiología Hemodinámica
• Perfusión tisular proceso fisiológico continuo y regulado por la
distribución del flujo sanguíneo en el que se tiene en cuenta
unidad de tiempo y el peso de los tejidos para garantizar aporte
de sustratos, oxígeno y eliminación de productos metabólicos de
desechos.
Fisiología Hemodinámica
aporte de oxígeno (DO2) es la cantidad total entregada a
DO2 los tejidos por el corazón por cada minuto.
Microcirculación El (CaO2) es la suma del oxígeno transportado por la
CaO2
hemoglobina y el oxígeno libre circulante en sangre
El consumo de oxígeno (VO2) es el volumen de oxígeno
Vo2 consumido por los tejidos de la economía corporal por
cada minuto. Metabolismo tejidos y flujo sanguíneo
regional
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Monitoreo clínico hemodinámico
HB
Oxigenación
CAO2/ CVO2 Concentración oxigeno A/V
Indicador de la cantidad de oxígeno que es
Da-v = CaO2 – consumida por los tejidos, cuanto mayor sea la
Microcirculación
CvO2 diferencia, mayor es la demanda de oxígeno por
los tejidos, a esto se le conoce también como
consumo de oxígeno tisular. VN 3-5 ML/DL
El índice de extracción de los tejidos (IEO2 ) se
Índice
refiere a la relación entre el consumo de oxígeno
extracción
y el aporte de oxígeno. En condiciones normales,
oxigeno
su valor oscila entre 20 y 30%. Estados
hipovolémico.
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Monitoreo clínico hemodinámico
La diferencia venoarterial del dióxido de carbono es una
Delta CO2 alternativa que valora la microcirculación y proporciona
información acerca de la perfusión tisular global
Valor normal menor de 6.
Producto de metabolismo oxidativo
Lactato
Monitoreo clínico hemodinámico
Producción lactato 1-2 mmol/L
Relación entre VO 2 / DO2
Monitoreo clínico hemodinámico
• Alteraciones clínicas comunes como
indicadores de perfusión tisular global
inadecuada, y algunas de ellas
reflejan disfunción orgánica, mientras
que otros están relacionados con la
respuesta del cuerpo ante el
importante estrés al cual es
sometido.
• coherencia hemodinámica hace
referencia al balance entre el estado
macro circulatorio y micro
circulatorio.
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Monitoreo clínico hemodinámico
PA no
invasivo
No Pulso
Invasivos Frecuencia
cardiaca
Macro circulatorio
Análisis de la
curva de
pletismografía
Invasivos Índice de choque e
índice de choque
modificado
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Presión arterial
• La cifra de presión arterial se pueden obtener datos de la afección
hemodinámica una disminución de la TA con predominio de la PAS
será mayormente causada por una disminución del volumen
sistólico, (choque hipovolémico, cardiogénico u obstructivo).
• El estado de choque debe sospecharse el contexto de un paciente
conocido con hipertensión arterial cuando suceda una disminución
de TAS mayor al 20% a las cifras de TA.
• Disminución de la TA mayormente dependiente de TAD debe
hacernos sospechar un estado de vasodilatación (ej. choque
séptico, anafiláctico, neurogénico).
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Evaluación del pulso
• Información rápida sobre su estado hemodinámico, cuando se
percibe pulso radial se puede inferir que el paciente tiene una PAS
> 100 mmHg, cuando se percibe el pulso braquial se infiere que se
tiene una PAS > 80 mmHg y cuando solo se percibe el pulso
carotideo se estima que el paciente tiene al menos 60 mmHg de
PAS.
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Presión de Pulso
• Es la resultante de la resta de la presión arterial sistólica menos la
presión arterial diastólica y cuyo valor normal es alrededor de 40 mm
Hg.
• Presión de pulso: Presión arterial sistólica -Presión arterial diastólica
(PP=PAS-PAD).
• Si la presión de pulso es extremadamente baja, es decir: menor de 25
mmHg o menos, la causa puede ser un bajo volumen sistólico.
• Un paciente hipotenso con estado de choque, que mantenga una
presión de pulso cercana a lo normal hace inferir que la causa más
probable sea vasodilatación.
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Evaluación de la frecuencia cardiaca (FC)
• Cuanto más alta es la FC más grave es la situación, la FC
disminuye con la edad, por lo que una FC > 110 / min en un
paciente anciano es un signo muy preocupante.
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Análisis de la curva de pletismografía
• La onda pletismográfica observada con el pulsioxímetro, pulso
puede proporcionar información sobre el estado actual de las
resistencias vasculares periféricas y el volumen latido del corazón.
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Índice de choque e índice de choque
modificado
El índice de choque modificado (ICM) es una variante determinada por la
frecuencia cardiaca y la presión arterial media (PAM), un corte
reportado (<0.7 y> 1.3) como un mejor predictor de mortalidad que el
índice de choque convencional.
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Hemodynamic Monitoring Michael R. Pinsky
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Variables estáticas y dinámicas
con área bajo la curva
ROC de 0.94 y
0.84.
Fluidoterapia intravenosa guiada por metas
Med Int Méx. 2019 marzo-abril;35(2):235-250.
Un algoritmo de administración de volumen basado en la
evaluación de la respuesta precoz a esta expansión de
volumen (en los primeros 10-20 min).
La valoración de la respuesta viene determinada por
unos valores preestablecidos de TAM como objetivo y de
PVC como seguridad (p. ej., TAM, 75 mmHg, y PVC, 15
mmHg). Por lo que, al alcanzar o superar estos límites,
se pararía la administración de volumen.
Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte
de volumen C. Sabatiera,∗, I. Mongeb, J. Maynarc y A. Ochagavia a
Principios de Pinsky
La taquicardia nunca es buena
Nunca de por hecho que su trabajo ha terminado Detener la taquicardia implica corregir el
si el paciente continúa con taquicardia. problema que la causa.
La hipotensión siempre es patológica
El estado neurológico, el volumen urinario y el aspecto de la Indice de choque es un instrumento objetivo para
piel son las herramientas clínicas para identificar su efecto diagnosticarlo.
La presión venosa central solo se eleva en la enfermedad
Nunca administrar volumen Si la PVC es mayor de 8
La PVC en el paciente sano o La elevación de la PVC no es
solo porque la PVC se mmHg, buscar otras
enfermo siempre es baja. una meta de reanimación
encuentra baja. estrategias
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2020;20(1):45---49
No existe el gasto cardiaco normal
La diferencia venoarterial del dióxido de carbono valora la
El gasto cardiaco no indica
microcirculación tisular y es indicativa de alteración en la
alteración en la perfusión tisular.
perfusión tisular.
El edema periférico solo es de importancia
cosmética
Su ausencia no es permisiva para continuar la administración de
El edema periférico no es sinónimo de sobrecarga hídrica.
volumen.
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2020;20(1):45---
Gracias
