TERAPIA DE

REEMPLAZO NAL
RE
NEFROLOGÍ
A
UNE
 Técnicas de depuración
extrarenal
■ El fallo renal agudo, es una rápida disminución de la función excretora renal. En la
actualidad es raro verlo como una entidad aislada, ya que generalmente lo observamos en
pacientes que sufren fallos de varios órganos. Cada año, aproximadamente 172 adultos
por cada millón desarrollan fallo renal agudo.
■ Las causas más frecuentes son:

■ Insuficiencia cardiovascular (13%)

■ Postquirúrgico (14%)
■ Causas obstétricas (11%)
■ Obstrucción prostática (25%)
■ Causas médicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%), causas hematológicas (19%),
deshidratación o hemorragia (26%), miscelánea (31%).

■ Para sustituir la función renal de estos pacientes, hasta hace pocos años abocados a la
muerte, actualmente disponemos de diferentes posibilidades terapéuticas, entre las que
se encuentran la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y las terapias lentas continuas.
 Diálisis peritoneal
aguda
PROS
CONTRAS
•No requiere mayor
infraestructura • Depuración mas lenta

• Mas barata • Ultrafiltración mas lenta

• No requiere •No útil en ciertas

Anticoagulació intoxicaciones
n
• Riesgo de
• No requiere mayor peritonitis
entrenamiento del personal

• No requiere acceso
vascular
 Hemodiálisis
intermitente
PROS CONTRAS
•
Requiere personal entrenado 2:1
■ Ideal si se requiere remover
• Acceso vascular
líquido
rápidamente o en CI de peritoneal • Anticoagulación

■ Corrección rápida de trastornos • Mayor costo

metabólicos • Máquina de osmosis inversa
– Altamente efectiva en remoción de
• Inestabilidad hemodinámica
solutos
¿Cuál modalidad
escoger?

Diálisis peritoneal Hemodiálisis Intermitente aguda CVVH y CVVHD

Disponibilidad del centro Estabilidad hemodinámica

Requerimiento individual Experiencia personal

Soporte ventilatorio
El acceso vascular en la
hemodiálisis
Clasificación de los accesos vasculares en función de la duración
del tratamiento
■ La necesidad de un acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede
ser transitoria o definitiva. Hay que distinguir, por tanto, dos tipos fundamentales
de accesos vasculares: los temporales y los definitivos o permanentes.
 Accesos vasculares temporales
Los accesos vasculares temporales empleados en las diferentes técnicas de
depuración sanguínea extracorpórea están indicados fundamentalmente en:
• Fracaso renal agudo reversible.
• Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o
hemodiálisis.
• Recambio plasmático mediante plasmaféresis.
• En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya establecido de la
insuficiencia renal crónica, como son el mal funcionamiento, trombosis y la
infección del acceso previo, es decir, cuando exista una falta transitoria del
acceso vascular definitivo.
• Diálisis peritoneal con fallo de la técnica o sobrecarga de volumen.
• Pacientes con trasplante renal no funcionante.
 Accesos vasculares Permanentes
El acceso vascular en la
hemodiálisis
■ Mediante las técnicas de depuración sanguínea extracorpórea es posible tratar
procesos agudos o crónicos.
■ Los procesos agudos requieren un número limitado de sesiones, por tanto, el
acceso vascular puede ser cualquier acceso temporal que aporte un flujo
sanguíneo suficiente para la técnica a realizar y para que ésta pueda ser
practicada ante la situación clínica del paciente.
■ Una vez establecida la necesidad transitoria de tratamiento, el acceso
puede realizarse mediante punción directa e inserción de un catéter
apropiado, con ayuda de una guía, en cualquiera de las venas de gran
calibre fácilmente abordables, como femoral, subclavia o yugular.
■ Si la recuperación completa de la función renal no está suficientemente clara,
se debe tratar al paciente como un futuro paciente crónico; en este caso se
deben prohibir tanto las punciones como las perfusiones intravenosas en los
vasos de ambos miembros superiores, intentando evitar los accesos vasculares
temporales mediante catéteres implantados en la vena subclavia, debido a la
elevada frecuencia de trombosis de las mismas que pueden repercutir
negativamente sobre futuros accesos vasculares realizados sobre territorios
dependientes de ellas.
 Accesos venosos
■
temporales
Vena femoral: Es el método de elección para la mayoría de las urgencias. Se debe
emplear en pacientes con distress respiratorio, en los que cualquier posibilidad
de neumotórax o hemotórax accidental pueda complicar fatalmente la evolución.
Asimismo, es un buen acceso para realizar un número limitado de sesiones en
tratamientos de intoxicaciones y/o plasmaféresis.
■ Vena yugular: Es un buen acceso vascular para el tratamiento de algunas
situaciones de urgencias, así como para la realización de tratamientos a
medio plazo. No se debe emplear en pacientes con distress respiratorio, en
los que cualquier posibilidad de neumotórax o hemotórax accidental puede
complicarfatalmente la evolución
■ Vena subclavia: Igual que los anteriormente descritos es un acceso vascular para el
tratamiento de algunas situaciones de emergencia, así como para la realización
de tratamientos a medio plazo. Está contraindicada su utilización, salvo en
situaciones especiales, en pacientes con distress respiratorio, edema agudo de
pulmón o neumotórax. Es importante recordar que la inserción de un catéter en la
vena subclavia puede lesionar esta vena, generando una estenosis; esto
aumentaría el riesgo de trombosis, disminuyendo las posibilidades de realizar una
fístula arteriovenosa interna en el antebrazo de ese lado, en caso de necesidad.
 Complicaciones comunes de los accesos vasculares
centrales
■ El sangrado: Éste puede ser debido a desconexiones accidentales, pérdida de los
sistemas de taponamiento, rotura o laceraciones del catéter y heparinización
excesiva para su anticoagulación.

■ La infección relacionada con el catéter es otra complicación

frecuente, manifestándose como infección del orificio de entrada del
catéter y/o bacteriemia.

■ En ocasiones, pueden aparecer trombos intraluminales o situados alrededor del

catéter, que pueden llegar a embolizar distalmente. Se han descrito incluso
infartos cerebrales secundarios a trombos paradójicos en caso de foramen oval
patente.

■ Otra complicación asociada con la inserción de catéter en una vena central es

el desarrollo de estenosis venosa central. Esta complicación aparece con más
frecuencia tras la inserción en la vena subclavia (40-50% en algunos estudios)
que en la vena yugular (10%).
 Accesos vasculares
permanentes
■ Fístula arteriovenosa interna
■ La hemodiálisis, como tratamiento crónico, no se hizo posible hasta
la aparición de la fístula externa desarrollada en 1960. Los
factores limitantes de este acceso son la alta frecuencia de
infecciones, gran incidencia de trombosis e incomodidad
manifiesta para el paciente. Además, los vasos utilizados quedan
inútiles para cualquier otro procedimiento tras la retirada del
dispositivo.
■ Afortunadamente, en 1966 desarrollan la fístula arteriovenosa
interna, que es la forma preferida de acceso vascular
permanente.
■ El objetivo es arterializar una vena superficial o de fácil acceso,
derivando por ella una parte del flujo sanguíneo de la arteria
anastomosada para facilitar su punción. De esta forma, y pasados
uno o dos meses, la vena se dilata por efecto del flujo sanguíneo
arterializado, facilitando su localización y acceso, lo que posibilita su
punción periódica y obtención de un buen flujo sanguíneo, sin tener
que sacrificar ningún vaso después del tratamiento.
 Accesos vasculares
permanentes
jerto arteriovenoso
En ocasiones, la realización de una fístula arteriovenosa interna
es difícil o su posterior maduración es incompleta por diversas
circunstancias, como cirugía previa sobre los vasos, estenosis,
vasculopatías endógenas (de particular incidencia en pacientes de
edad avanzada y diabéticos) o yatrogénicas.

En estas ocasiones se pueden realizar anastomosis arteriovenosas

internas, utilizando materiales sintéticos, como sustituto vascular.
Estos vasos sanguíneos sintéticos, gracias a su versatilidad, fácil
manejo, biocompatibilidad adecuada y amplio intervalo de diámetros
disponibles son una buena opción para la realización de fístulas
arteriovenosas internas cuando los vasos del paciente son el factor
limitante.

No obstante, los injertos sintéticos tienen una mayor tasa de

complicaciones a largo plazo que las fístulas primarias, por
estenosis secundaria a hiperplasia de la íntima, repetidas
punciones que debilitan la pared del injerto y las infecciones del
 Accesos vasculares
permanentes
Catéter percutáneo permanente
■ Inicialmente, este tipo de catéter se utilizó como acceso vascular
de duración intermedia mientras tenía lugar la maduración de la
fístula endógena.
■ Actualmente, también se indica como acceso vascular permanente en
pacientes con insuficiencia renal crónica, sin posibilidad de acceso
subcutáneo permanente (fístula arteriovenosa interna o injerto
arteriovenoso) y en los que la diálisis peritoneal está contraindicada.
■ Este catéter venoso central de doble luz o dos catéteres de una luz se
construyen con silastic/silicona, que es menos trombogénico que el
polietileno, se insertan generalmente en la vena subclavia o yugular a
través de un túnel subcutáneo y mediante brazaletes (cuffs) se fijan a
las estructuras adyacentes.
■ Las principales desventajas de los catéteres permanentes son la mayor
morbilidad por infección o trombosis del catéter, el riesgo de estenosis
venosa central, y los bajos flujos sanguíneos que disminuyen la dosis de
diálisis.
 Complicaciones de las fistulas
arteriovenosas internas

■ Disminución del flujo sanguíneo

■ Trombosis y estenosis
■ Infección
■ Isquemia
■ Insuficiencia cardiaca
■ Edema de la mano: Sx de hipertensión
venosa
■ Aneurisma y pseudoaneurisma
 Aspectos técnicos de la
■ hemodiálisis
Aunque existen diferentes técnicas de hemodiálisis, todas ellas tienen en común el realizar la
depuración de la sangre mediante un sistema extracorpóreo, por el que se eliminan las
sustancias tóxicas y se corrigen las alteraciones electrolíticas, el desequilibrio ácido-base y la
sobrecarga de volumen.

Principios físicos de la diálisis

■ La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos
entre dos soluciones de diferente composición y que están separadas entre sí por una membrana
semipermeable. Esta membrana permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano peso
molecular (hasta 50.000 Daltons), pero impide el paso de la albúmina (69.000 Daltons) o
moléculas de mayor peso molecular y células. Durante la diálisis, la sangre del paciente entra en
contacto con una membrana, por cuya superficie opuesta circula un líquido de diálisis.

■ La composición del líquido de diálisis favorece la depuración de las sustancias acumuladas en la

sangre, a la vez que aporta al paciente otros elementos, como el bicarbonato (transporte
bidireccional).

■ Los solutos y el agua se transportan a través de una membrana por dos mecanismos básicos:
 El líquido de
diálisis
■ El líquido de diálisis está constituido fundamentalmente por
agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante
(acetato o bicarbonato) a 37 °C. Se genera durante la
hemodiálisis a partir de soluciones concentradas que se
diluyen con agua previamente tratada y desionizada
mediante ósmosis inversa.
■ La solución de diálisis contiene generalmente 138-143
mmol/l de sodio y 1,5-2 mmol/l de potasio. El calcio en el
líquido de diálisis oscila entre 1,25 y 1,75 mmol/l (2,5-3,5
mEq/l) y el magnesio, 0,5-l mmol/l.
■ La glucosa se mantiene a una concentración entre 100 y
150 mg/dl. Es posible individualizar la composición del
líquido de diálisis en determinados pacientes, así como
variar la concentración de sus componentes durante la
sesión mediante perfiles específicos (perfiles de sodio), con
el fin de mejorar la tolerancia cardiovascular en pacientes
con hipotensiones frecuentes y graves.
 Anticoagulació
n
Durante la circulación extracorpórea de la sangre se activa la
vía intrínseca de la coagulación, por lo que es necesario
mantener anticoagulado al paciente durante la hemodiálisis.
El anticoagulante más utilizado es la heparina sódica intravenosa,
administrada habitualmente mediante un bolo inicial y otros
posteriores o bien en perfusión continua con bomba.
Otras alternativas son las heparinas de bajo peso molecular,
cada vez más utilizadas por su menor riesgo de sangrado,
aunque con mayor coste y más duración de la anticoagulación.
Es útil también en pacientes con alto riesgo de sangrado, en los
que se puede emplear igualmente la heparina sódica en dosis
baja. En última instancia, es posible la diálisis sin anticoagulantes
con control del tiempo de coagulación y lavados frecuentes del
dializador.