EDEMA PULMONAR AGUDO
DANIEL CASTRILLÓN
RESIDENTE SEGUNDO AÑO
MEDICINA DE EMERGENCIAS
CONTENIDO
• Definición
• Epidemiología
• Etiología
• Fisiopatología
• Manifestaciones clínicas
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Algoritmo
OBJETIVOS
• Entender la fisiopatología y aproximación al paciente con edema pulmonar
de origen cardiogénico
• Realizar una aproximación diagnóstica y terapéutica adecuada
• Analizar bajo la evidencia los principales tratamientos
• NO:
• Enfoque del paciente con shock cardiogénico
• Profundizar en edema pulmonar no cardiogénico
DEFINICIÓN
• Dificultad respiratoria severa asociada a ortopnea, estertores, edema
intersticial o alveolar confirmado por radiografía de tórax, y oxigenación
<90% al ambiente, previo al inicio del tratamiento.
Parissis JT, Nikolaou M, Mebazaa A, Ikonomidis I, Delgado J, Vilas-boas F, et al. Acute pulmonary oedema :
clinical characteristics , prognostic factors , and in-hospital management. Eur J Heart Fail. 2010;12:1193–202.
EPIDEMIOLOGÍA
• 1-2% de la población adulta tiene ICC
• >10% en población mayor de 70 años
• Mortalidad hospitalaria 4%
• Anual 36%
• Reingreso a 30 días 22%, al año 65%
Farmakis D, Parissis J, Lekakis J, Filippatos G. Insuficiencia cardiaca aguda: epidemiología, factores de riesgo y
prevención. Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):245–8.
EPIDEMIOLOGÍA
• RO-AHFS 3225 pacientes • Uso de nitratos OR 3.4 (CI 95%
• 28.7% edema pulmonar 1.15-8.01) para sobrevida al alta
• VM 8.8% • Edema pulmonar cardiogénico
• Dosis más altas de furosemida factor pronóstico asociado a
• 73.6% recibieron vasodilatadores mortalidad
• Mortalidad 7.4% 57% en día 1 • Faltan criterios que lo definan
Chioncel O, Ambrosy AP, Bubenek S, Filipescu D, Vinereanu D, Petris A, et al. Epidemiology , pathophysiology ,
and in-hospital management of pulmonary edema : data from the Romanian Acute Heart Failure Syndromes registry
Romanian Acute Heart Failure Syndromes study investigators. J Cardiovasc Med. 2016;17(2):92–104.
Chioncel O, Ambrosy AP, Bubenek S, Filipescu D, Vinereanu D, Petris A, et al. Epidemiology , pathophysiology ,
and in-hospital management of pulmonary edema : data from the Romanian Acute Heart Failure Syndromes registry
Romanian Acute Heart Failure Syndromes study investigators. J Cardiovasc Med. 2016;17(2):92–104.
Chioncel O, Ambrosy AP, Bubenek S, Filipescu D, Vinereanu D, Petris A, et al. Epidemiology , pathophysiology ,
and in-hospital management of pulmonary edema : data from the Romanian Acute Heart Failure Syndromes registry
Romanian Acute Heart Failure Syndromes study investigators. J Cardiovasc Med. 2016;17(2):92–104.
EPIDEMIOLOGÍA
Parissis JT, Nikolaou M, Mebazaa A, Ikonomidis I, Delgado J, Vilas-boas F, et al. Acute pulmonary oedema :
clinical characteristics , prognostic factors , and in-hospital management. Eur J Heart Fail. 2010;12:1193–202.
TIPOS
CARDIOGÉNICO NO CARDIOGÉNICO
• Falla cardiaca descompensada • Edema pulmonar de las alturas
• IAM • SDRA
• Valvulopatías • SCAPE
• Arritmias • Edema de presión negativa
• Edema pulmonar neurogénico
Ware LB, Matthay MA. Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2005;353(26):2788–96.
FISIOPATOLOGÍA
Ware LB, Matthay MA. Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2005;353(26):2788–96.
RELACIÓN DE STARLING
•
• Coeficiente de filtración
• = Presión hidrostática capilar e intersticial
• = Coeficiente de reflexión de proteínas en la membrana capilar
• = Presión oncótica capilar e intersticial
Assaad S, Kratzert WB, Shelley B, Friedman MB, Jr AP. Assessment of Pulmonary Edema : Principles and Practice.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:901–14.
Ware LB, Matthay MA. Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2005;353(26):2788–96.c
FISIOPATOLOGÍA
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
• 12-17 mmHg • 17-25 mmHg • >25 mmHg
• Distensión y • Salida de líquido al • Líquido cruza al
apertura de vasos intersticio alvéolo
pulmonares • Sobrepasa la • Anomalía notoria
• Puede haber capacidad de en intercambio
mejoría de drenaje linfático gaseoso
intercambio • Compromiso de vía
gaseoso aérea pequeña
Assaad S, Kratzert WB, Shelley B, Friedman MB, Jr AP. Assessment of Pulmonary Edema : Principles and Practice.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:901–14.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Disnea y taquipnea • S3 – galope
• Tos con expectoración • Soplos
• DPN – ortopnea • Ingurgitación yugular
• Estertores
• Roncus - sibilancias
Ware LB, Matthay MA. Acute Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2005;353(26):2788–96.
c
Zehtabchi S, Brandler ES. Does This Patient Have Congestive Heart Failure? Ann Emerg Med. 2008;51:87–90.
Parissis JT, Nikolaou M, Mebazaa A, Ikonomidis I, Delgado J, Vilas-boas F, et al. Acute pulmonary oedema :
clinical characteristics , prognostic factors , and in-hospital management. Eur J Heart Fail. 2010;12:1193–202.
Parissis JT, Nikolaou M, Mebazaa A, Ikonomidis I, Delgado J, Vilas-boas F, et al. Acute pulmonary oedema :
clinical characteristics , prognostic factors , and in-hospital management. Eur J Heart Fail. 2010;12:1193–202.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• EKG
• Troponina
• Electrolitos-Función renal
• BNP
• Radiografía de tórax
• Ecocardiograma
• Ultrasonido a la cabecera del paciente
Assaad S, Kratzert WB, Shelley B, Friedman MB, Jr AP. Assessment of Pulmonary Edema : Principles and Practice.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:901–14.
Parissis JT, Nikolaou M, Mebazaa A, Ikonomidis I, Delgado J, Vilas-boas F, et al. Acute pulmonary oedema :
clinical characteristics , prognostic factors , and in-hospital management. Eur J Heart Fail. 2010;12:1193–202.
METAS DE TRATAMIENTO
Alivio Mejorar
sintomátic oxigenació
o n
Reducir
Mantener
exceso de
gasto
líquido
cardiaco y
extracelula
perfusión
r
Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017;40(2):59–63.
TRATAMIENTO
• Mejorar oxigenación • Reducir poscarga
• VMNI • IECAs, ARAII
• Reducir precargar • Nitroprusiato
• Nitroglicerina • Catecolaminas - inotrópicos
• Furosemida • Balón de contrapulsación
• Morfina
Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017;40(2):59–63.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
• Disminuye esfuerzo respiratorio
• Mejora intercambio gaseoso
• Disminuye precarga
• Disminuye intubación y UCI
• CPAP vs BiPAP
Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017;40(2):59–63.
• Objetivos: determinar si la VMNI mejora sobrevida y si la NIPPV es superior
al CPAP
• 23 ER en Reino unido entre 2003 y 2007
• Pacientes >16 años, diagnóstico de edema pulmonar cardiogénico,
confirmado por radiografía, >20 rpm, pH <7.35
• CPAP, NIPPV, O2
Gray A, Goodacre S, Ph D, Newby DE, Masson M, Sc M, et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic
Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2008;359(2):142–51.
Gray A, Goodacre S, Ph D, Newby DE, Masson M, Sc M, et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic
Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2008;359(2):142–51.
Gray A, Goodacre S, Ph D, Newby DE, Masson M, Sc M, et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic
Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2008;359(2):142–51.
Gray A, Goodacre S, Ph D, Newby DE, Masson M, Sc M, et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic
Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2008;359(2):142–51.
CONCLUSIÓN
• La VMNI genera una resolución más temprana de los síntomas y las
anormalidades metabólicas pero no impacta en mortalidad
• Recomiendan la VMNI como terapia adyuvante o de rescate en pacientes
refractarios al manejo médico
• No hay diferencia entre CPAP y NIPPV
Gray A, Goodacre S, Ph D, Newby DE, Masson M, Sc M, et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic
Pulmonary Edema. N Engl J Med. 2008;359(2):142–51.
NITROGLICERINA
• Dosis bajas: reduce precarga
• Dosis altas: reduce postcarga
• Mejora oxigenación
• Reduce carga mecánica cardiaca
• Esquemas descritos hasta 2mg en bolo
Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017;40(2):59–63.
• Objetivo: investigar los desenlaces clínicos importantes asociados con la adición de
nitroglicerina a altas dosis a la terapia estándar de la falla cardiaca descompensada
severa (intubación y eventos adversos)
• Inclusión: adultos que se presentaron a urgencias con descompensación severa de la
falla cardiaca.
• Estertores, Rx sugestiva de edema, historia de falla cardiaca, taquipnea >30rpm, disnea
significativa, hipoxia, TA >160mmHg
• Terapia estándar: O2 100%, nitroglicerina VO 0.4mg, furosemida 60-80mg IV.
Levy P, Compton S, Welch R, Delgado R, Jennett A, Penugonda N, et al. Treatment of Severe Decompensated Heart
Failure With High-Dose Intravenous Nitroglycerin : A Feasibility and Outcome Analysis. Ann Emerg Med.
2007;50(2):144–52.
Desenlace Dosis altas de nitroglicerina (n=29) Terapia estándar (n=45)
Intubación a 6 horas 13.8% (IC 95% 4.8-29.5) 26.7% (IC 95% 15.5-40.8)
Complicaciones cardiovasculares 20.7% (IC 95% 9.1-37.8) 28.9% (IC 95% 17.3-43.1)
Infarto agudo de miocardio 17.2% (IC 95% 6.9-33.7) 28.9% (IC 95% 17.3-43.1)
Hipotensión sintomática 3.5% (IC 95% 0.4-15.0) -
Uso de BiPAP 6.9% (IC 95% 1.5-20.3) 20.0% (IC 95% 10.4%-33.3%)
Admisión a UCI 37.9% (IC 95% 22.1-56.1) 80.0% (IC 95% 66.7-89.6)
Levy P, Compton S, Welch R, Delgado R, Jennett A, Penugonda N, et al. Treatment of Severe Decompensated Heart
Failure With High-Dose Intravenous Nitroglycerin : A Feasibility and Outcome Analysis. Ann Emerg Med.
2007;50(2):144–52.
Levy P, Compton S, Welch R, Delgado R, Jennett A, Penugonda N, et al. Treatment of Severe Decompensated Heart
Failure With High-Dose Intravenous Nitroglycerin : A Feasibility and Outcome Analysis. Ann Emerg Med.
2007;50(2):144–52.
Levy P, Compton S, Welch R, Delgado R, Jennett A, Penugonda N, et al. Treatment of Severe Decompensated Heart
Failure With High-Dose Intravenous Nitroglycerin : A Feasibility and Outcome Analysis. Ann Emerg Med.
2007;50(2):144–52.
CONCLUSIÓN
• El uso de nitroglicerina a altas dosis en pacientes con falla cardiaca con
descompensación severa fue efectivo y se asoció a tasas menores de
intubación, BiPAP y admisión a UCI, con una disminución más rápida de la
tensión arterial y sin aumento en los eventos adversos.
Levy P, Compton S, Welch R, Delgado R, Jennett A, Penugonda N, et al. Treatment of Severe Decompensated Heart
Failure With High-Dose Intravenous Nitroglycerin : A Feasibility and Outcome Analysis. Ann Emerg Med.
2007;50(2):144–52.
FUROSEMIDA
• Disminución de volumen
• Vasodilatación
• Pocos estudios en edema pulmonar
• Indicado en sobrecarga hídrica
Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017;40(2):59–63.
• Objetivo: comparar el efecto del isosorbide en bolos de 3mg cada 5 min (con
dosis bajas de furosemida) frente a furosemida en bolo de 80mg (con dosis
bajas de isosorbide) en el tratamiento del edema pulmonar agudo.
• Inclusión: edema pulmonar confirmado por Rx, saturación <90%.
• Terapia estándar: Oxígeno por máscara de no reinhalación, morfina 3mg,
furosemida 40mg.
Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide
dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe
pulmonary oedema. Lancet. 1998;351:389–93.
Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide
dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe
pulmonary oedema. Lancet. 1998;351:389–93.
Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide
dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe
pulmonary oedema. Lancet. 1998;351:389–93.
CONCLUSIÓN
• La administración de bolos de isosorbide es más efectivo en el tratamiento
del edema pulmonar severo y reduce la necesidad de intubación.
• El tratamiento con nitratos a altas dosis puede llegar a ser más efectivo en
reducir la incidencia de infartos
Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide
dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe
pulmonary oedema. Lancet. 1998;351:389–93.
MORFINA
• Efectos hemodinámicos beneficiosos
• Manejo de disnea, ansiedad
• Reducción precarga
• Poscarga
• Disminución de frecuencia cardiaca
• Alteración SNC, depresión respiratoria, hipotensión
Ellingsrud C, Agewall S. Morphine in the treatment of acute pulmonary oedema — Why ? Int J Cardiol.
2016;202:870–3.
• Objetivo: usar la base de datos del ADHERE para evaluar la mortalidad
intrahospitalaria asociada con el uso de morfina en pacientes con
insuficiencia cardiaca descompensada.
• >175.000 hospitalizaciones por ICD en >250 hospitales en EEUU.
• >18 años, admitidos a una unidad de agudos, y egreso con diagnóstico de
insuficiencia cardiaca descompensada
• 20782 pacientes recibieron morfina, 126580 no recibieron morfina
Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL, et al. Morphine and outcomes in
acute decompensated heart failure : an ADHERE analysis. Emerg Med J. 2008;25:205–9.
Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL, et al. Morphine and outcomes in
acute decompensated heart failure : an ADHERE analysis. Emerg Med J. 2008;25:205–9.
Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL, et al. Morphine and outcomes in
acute decompensated heart failure : an ADHERE analysis. Emerg Med J. 2008;25:205–9.
CONCLUSIÓN
• El uso de morfina se asoció con mayor tiempo de estancia hospitalaria,
mayor número de admisiones a UCI y estancias más prolongadas, a pesar del
ajuste a predictores mayores de muerte e intensidad de tratamientos
administrados.
Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL, et al. Morphine and outcomes in
acute decompensated heart failure : an ADHERE analysis. Emerg Med J. 2008;25:205–9.
IECAS
• Piedra angular tratamiento ICC
• Uso en EPC reduce ingreso a UCI
• Requerimiento intubación
• Menor estancia en UCI
• Reducción de poscarga
• Mejoran volumen sistólico y gasto cardiaco
Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017;40(2):59–63.
• Objetivo: evaluar la hipótesis de que la adición de captopril sublingual al
régimen estándar puede resultar en una mejoría clínica más rápida en
pacientes con edema pulmonar agudo.
• Todo paciente con sospecha de edema pulmonar agudo a juicio del
emergenciólogo o el R4 de emergencias
• Terapia estándar: O2, nitroglicerina 0.4mg VO, Morfina 2mg, Furosemida
40mg IV.
Hamilton RJ, Carter WA, Gallagher JE. Rapid Improvement of acute pulmonary edema with sublingual captopril.
Acad Emerg Med 1996; 3: 205-12.
Hamilton RJ, Carter WA, Gallagher JE. Rapid Improvement of acute pulmonary edema with sublingual captopril.
Acad Emerg Med 1996; 3: 205-12.
Hamilton RJ, Carter WA, Gallagher JE. Rapid Improvement of acute pulmonary edema with sublingual captopril.
Acad Emerg Med 1996; 3: 205-12.
CONCLUSIÓN
• La adición de captopril sublingual al régimen de furosemida, nitroglicerina,
oxígeno y morfina, parece resultar en una rápida mejoría del edema
pulmonar agudo.
Hamilton RJ, Carter WA, Gallagher JE. Rapid Improvement of acute pulmonary edema with sublingual captopril.
Acad Emerg Med 1996; 3: 205-12.
Sospecha de edema Disnea, ortopnea,
pulmonar estertores, Rx, Eco
Tensión <100mmHg Tensión 100- Tensión >160mmHg
160mmHg
Manejo de shock Nitroglicerina 50- Nitroglicerina
Captopril 25mg SL
cardiogénico 100mcg/min 400mcg/2min
Saturación <90% Saturación >90%
BiPAP - CPAP Oxígeno a necesidad
¿Signos de
sobrecarga?
Furosemida 40mg IV
