Se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales
y estroma fuera de su ubicación normal.
La endometriosis es una enfermedad dependiente de
hormonas y, como tal, predomina en mujeres en edad
fértil.
Las mujeres con endometriosis pueden permanecer o
asintomáticas presentar grados diversos de
pélvico. dolor
La endometriosis es difícil de calcular, puesto que muchas mujeres
con esta enfermedad permanecen asintomáticas y los estudios de
imagen tienen una sensibilidad muy reducida para la detección.
1 – 7% en mujeres de raza blanca
40 – 60% en mujeres con Dismenorrea
20 – 30% en mujeres con Infertilidad
10% Componente hereditario
Menos del 5% en postmenopausicas
Obstrucción del flujo menstrual
Flujo menstrual de 6 días o más
Ciclo menstrual menor de 28 días
Menarquia precoz
Menopausia tardía
Obesidad
Ingesta de bebidas alcohólicas
Defectos anatómicos
Mutaciones genéticas y
polimorfismos
Toxinas ambientales
Se desconoce la causa definitiva de la endometriosis, pero se
han descrito varias teorías con datos que las apoyan.
Menstruación retrógrada
Diseminación linfática o vascular
Metaplasia celómica
Teoría de la inducción
Dependencia hormonal
Participación del sistema inmunitario
Teoría más antigua.
Los fragmentos endometriales se adhieren al
mesotelio peritoneal, lo invaden y desarrollan su
propia irrigación, lo cual permite su sobrevivencia
y crecimiento.
Hiperperistalsis y disperistalsis uterina, con mayor
flujo endometrial
Se ha demostrado que es producto de la diseminación
linfática o vascular del tejido endometrial
Esta teoría se sustenta en la presencia de implantes en
ubicaciones inusuales, como el periné o la región inguinal
La región retroperitoneal posee una circulación linfática
abundante.
Además, la tendencia del adenocarcinoma endometrial a diseminarse
mediante esta vía demuestra la facilidad con la que el endometrio
puede ser transportado de igual manera.
El peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que
puede sufrir transformación metaplasica hasta
convertirse en un tejido que es indistinguible del
endometrio normal desde el punto de vista
histológico.
Además, esta teoría se ha expandido para incluir al
peritoneo por el potencial proliferativo y de
diferenciación que posee el mesotelio peritoneal.
Propone que ciertos factores hormonales o
biológicos inducen la diferenciación de
determinadas células para generar más tejido
endometrial.
Estas sustancias pueden ser exógenas o bien
liberadas de forma directa del endometrio.
Relación causal de los ESTROGENOS con la ENDOMETRIOSIS.
Producido principalmente en los ovarios.
Sintetización estrogénica por medio de la aromatización de los
andrógenos ováricos y suprarrenales.
Los implantes endometriósicos expresan aromatasa y
deshidrogenasa 17β-hidroxiesteroide tipo 1.
Deficiencia de 17β-hidroxiesteroide tipo 2
La mayoría de mujeres expresan menstruaciones retrogradas
Tejido eliminado por macrofagos, linfocitos (NK) y linfocitos
Alteraciones de la inmunidad humoral y celular y deficiencia
de las señales del factor de crecimiento y las citosinas.
Numerosos sistemas de clasificación han sido desarrollados para estadificar la
enfermedad basados en la localización anatómica y la severidad de los síntomas.
El sistema más ampliamente usado fue introducido por la Sociedad Americana
de Medicina Reproductiva ( A.S.R.M. ) en 1979 y revisada en 1996.
Asignación de puntaje basado en el tamaño, profundidad y localización de
los implantes y las adherencias asociadas.
El sistema fue aplicado para mujeres con infertilidad con el objeto de
ayudar a predecir el éxito de lograr un embarazo después del tratamiento
de la enfermedad.
Mínima (I):
Implantes aislados y sin adherencias.
Leve (II):
Implantes superficiales menores de 5cm adheridos o esparcidos sobre
la superficie del peritoneo y ovarios.
Moderada (III):
Implantes múltiples que yacen sobre la superficie o invasivos.
Adherencias peritubarias o periováricas pueden ser evidentes.
Severa (IV):
Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes
endometriomas ováricos. Usualmente se observan adherencias
membranosas extensas.
Puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superficies peritoneales
extrapelvicas.
Por lo general se ubica en las zonas declive de la cadera.
Utero
Ovario
Ligamento ancho posterior
Ligamento uterosacro
Ligamento ancho anterior
Fondo de saco de Douglas
Algunas mujeres con endometriosis carecen de síntomas, pero por
lo
general manifiestan dolor pélvico crónico y esterilidad.
Dolor pélvico
Dismenorrea (aparece 24 y 28h antes de la menstruación)
Dispareunia (tabique rectovaginal o problema de ligamentos
uterosacros)
Disuria
Disquecia
Esterilidad
Obstrucción intestinal y ureteral
Inspección visual
En su mayor parte la endometriosis es una
enfermedad circunscrita a órganos pélvicos.
En consecuencia, por lo regular no se
detectan anormalidades durante la inspección
visual.
Algunas excepciones son las lesiones en
cicatrices de episiotomia u otra cicatriz
quirúrgica.
Exploración con espejo vaginal
La exploración de la vagina y el cuello uterino
con espejo no suele revelar signos de
endometriosis.
En algunos casos se observan lesiones en el
cuello uterino o el fondo de saco posterior de
la vagina.
Estas lesiones son dolorosas o sangran al
contacto.
Exploración bimanual
La palpación de los órganos pélvicos a menudo revela
anomalías anatómicas sugestivas de endometriosis.
La presencia de nódulos en los ligamentos uterosacros y
la hipersensibilidad refleja una endometriosis activa o
cicatrices a lo largo del ligamento.
La presencia de un tumor quístico en los anexos
representa en ocasiones un endometrioma ovárico, que
es móvil o bien se adhiere a otras estructuras pélvicas.
La exploración bimanual también revela en ocasiones un
útero fijo y doloroso en retroversión o bien un fondo de
saco posterior firme y fijo.
Sin embargo, por lo regular la exploración es inexacta para
valorar la extensión de la enfermedad, en particular si las
lesiones son extragenitales.
La palpación de los órganos pélvicos ayuda al diagnóstico,
pero la sensibilidad y la especificidad de la
hipersensibilidad pélvica focal en la detección del
padecimiento es muy variada .
Amenudo se emprenden estudios de
laboratorio para descartar otras causas del dolor
pélvico.
En la fase inicial habrá que practicar
Hematimetría completa
Medición de gonadotropina corionica humana en el
suero o en la orina,
Análisis y cultivos de orina
Cultivos de material vaginal
Extensiones de material cervical obtenido por
aplicador (descartar infecciones o complicaciones
gravídicas).
Ca 125 en suero
Antígeno encontrado en una glucoproteína identificado en
diversos tejidos (epitelio de las trompas de falopio,
endometrio, endocérvix).
Elevación directamente proporcional a la magnitud de
la endometriosis (III - IV).
Sensibilidad 28% - especificidad 90%
Poco sensible para detectar endometriosis leve
Antigeno cancerigeno 19-9 (Ca 19-9)
Glucoproteína antigénica directamente proporcional a la magnitud de
la enfermedad.
Interleucina 6 (IL6)
Superior a 2 pg/ml (Sensibilidad: 90% - Especificidad: 67%).
Concentración en líquido peritoneal de factor α de necrosis tumoral (FNT-α)
Superior a 15 pg/ml (S:100% - E :89%)
Ecografía
Método principal para valorar los síntomas propios de
la endometriosis.
Es una técnica exacta para detectar endometriomas
y facilita descartar otras causas de dolor pélvico.
Son inadecuadas las imágenes en casos de
endometriosis superficial o de adherencias.
Se identifican pequeñas placas o nódulos de endometriosis,
pero los hallazgos son inconstantes.
Tomografía computarizada
Se ha sugerido el uso de esta modalidad para el
diagnóstico y la valoración de la magnitud de la
endometriosis intestinal.
Imagen por resonancia magnética
Método no invasivo para diagnóstico de la
el endometriosis.
Los nódulos pequeños se detectan como lesiones con
señales de gran intensidad
El aspecto de un endometrioma es el de una masa con
gran intensidad y señales en las secuencias ponderadas
en T1, con una tendencia a presentar las secuencias
ponderadas en T2, de baja intensidad.
Las adherencias por lo común muestran señales de
intensidad baja y disimulan los límites entre un órgano y
otro
Laparoscopia diagnóstica
Los son variables y comprenden
hallazgos lesiones
endometriosicas definidas, endometriomas y formación de
adherencias.
Las ubicaciones típicas de la enfermedad son los
órganos pélvicos y el peritoneo.
Su aspecto en la laparoscopia es variado y pueden ser de color
rojo, blanco y negro.
Las lesiones oscuras están pigmentadas por la hemosiderina
que se deposita con los restos menstruales atrapados.
Las lesiones blancas y las rojizas por lo general
se correlacionan con los hallazgos histológicos de
endometriosis.
El diagnóstico y el tratamiento de la endometriosis dependen de
los síntomas específicos de cada mujer, la gravedad de los
síntomas, la ubicación de las lesiones, los objetivos del
tratamiento y el deseo de conservar la fertilidad.
Anticonceptivos Orales
Combinados
La piedra angular del tratamiento
Inhiben la liberación de gonadotropinas, reduciendo el
flujo menstrual y estimulando la decidualización de los
implantes
Disminuyen el numero de fibras nerviosas y la expresión
del factor de crecimiento nervioso en las lesiones
endometriosicas
Progestágenos
Antagonizan los efectos estrogénicos sobre endometrio,
provocando el endometrial
ulteriolmentedecidualización inicial y atrofia
Progestagenos orales:
Acetato de medroxiprogesterona de acción
prolongada,
DIU con levonorgestrel,
Moduladores selectivos de los receptores de
progesterona
Acetato de noretrindona
Dienogest (Visanne®)
Supresión del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo,
creando un estado anovulatorio crónico.
Ocupa los sitios de fijación en la globulina transportadora de
hormonas sexuales (SHBG) para elevar la concentración sérica de
testosterona libre y se fija de manera directa a los receptores de
andrógenos y progesterona
Crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico que induce
atrofia endometrial.
La dosis recomendada es de 600 a 800 mg cada 24 horas por via oral.
Agonistas de la GnRH
Administración continua no pulsátil de GnRH provoca
desensibilización hipofisiaria y pérdida de la esteroidogénesis
ovárica.
Cuando se pierde la producción ovárica de estradiol, el
ambiente hipoestrogenico elimina el estimulo que por lo
regular reciben los implantes endometriosicos
Estado pseudomenopáusico.
Agonistas de la GnRH
El acetato de leuprolida se puede administrar en una dosis mensual de
3.75 mg o una dosis trimestral de 11.25 mg por vía intramuscular (IM).
La goserelina se administra en depósito de 2.6 mg cada mes o 10.8 mg
cada 3 meses por vía subcutánea,
La triptorelina en aplicación mensual inyectable de 3.75 mg por vía IM
La nafarelina utilizada en un régimen de nebulización nasal de 200 mg
dos veces al día por vía nasal.
Enzima encargada de la síntesis de estrógenos.
El anastrozol, un inhibidor de la aromatasa, se utilizo al principio
para tratar endometriosis
Los inhibidores de la aromatasa muestran perfiles de efectos
adversos, que incluyen hipoestrogenismo, similares a los de
agonistas de la GnRH
El método principal es LA LAPAROSCOPIA.
Histerectomía con salpingoovariectomía bilateral
El método en cuestión es definitivo y más eficaz en el caso de
mujeres con endometriosis que no desean conservar su función
reproductiva
Obstetricia Williams 2 edición/capitulo 10, pag. 281-298
