Leishmaniasis
1. Alexa Guevara
2. Carlos Espinosa
Definición
Se conoce con el nombre de leishmaniasis a un grupo de enfermedades causadas por protozoos del género
Leisbmania. Se separan tres entidades clínicas según la localización en los pacientes: leishmaniasis
mucocutánea del continente americano, leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo y leishmaniasis visceral. El
género Leisbmania tiene dos subgéneros: Leisbmania y Viannia.
Características
Los parásitos del género En los vectores se presentan en
Leishmania son pequeños, de 2 IL forma alargada y con flagelo
a 5 IL (amastigotes), localizados (promastigote).
dentro de los macrófagos de los
huéspedes vertebrados.
Se agrupan en complejos que causan diferentes formas clínicas
pero morfológicamente son iguales. El complejo L. dorzovani tiene
tropismo por las vísceras; L. Tropica de localización únicamente en
piel, en personas del Viejo Mundo; L. mexicana que compromete
piel en pacientes del Nuevo Mundo y L. braziliensis que afecta piel
y mucosas en el Nuevo Mundo
Morfología
1. Corresponden a dos formas parasitarias
2. Poseen amastigotes
3. Poseen Promastigotes
4. Los amastigotes son intracelulares
5. Los promastigotes son los vectores que se pasan al vertebrado a través de la
picadura
6. Los amastigotes son parásitos ovalados u redondeados que miden de 2 a 5 micras
de longitud, no poseen flagelos y se localizan dentro de los macrófagos de los
huéspedes vertebrados
7. Al colorear los amastigotes, se observa que tienen un citoplasma azul claro y un
núcleo grande de color rojo o purpura con cariosoma central.
8. A un lado se encuentra una estructura en forma de barra que se denomina
cinetoplasto, la cual se tiñe intensamente de violeta oscuro además es de las
organelas intracelulares, se define un rudimento de flagelo que no sale al exterior
1. Los promastigotes se encuentran en el huésped invertebrado y
es la forma que inocula al vertebrado
2. . Son parásitos alargados que miden entre 10 a 15 micras de
longitud
3. Mediante la coloración se observa que tienen un núcleo en la
parte media del cuerpo
4. Cerca del extremo anterior de este parásito está el cinetoplasto,
que puede ser terminal o subterminal, y de donde sale un flagelo
que le confiere movimiento
5. Este Flagelo es casi de igual tamaño que el cuerpo. En medios
de cultivo se entrelazan los flagelos y toman la forma de roseta.
Para identificarlas se usa de…
1. Caracterización Isoenzimática: . Se basa en la extracción de
enzimas solubles en los parásitos que crecen en medio de
cultivo de Schneider, y por medio de electroforesis de las
enzimas, se definen patrones que caracterizan a cada una de
las subespecies mediante la observación de las bandas que
conforman el zimograma
2. Anticuerpos monoclonales: Este procedimiento se aplica al
análisis y clasificación de las especies, y subespecies de
Leisbmania. Con base en la técnica de los hibridomas se
producen anticuerpos en ratones
3. Analisis de ADN del cinetoplasto: Con base en el análisis
electroforético, de fragmentos generados por endonucleasas de
restricción, en el ADN mitocondrial del cinetoplasto, se obtienen
patrones que son marcadores de los esquizodemas en las cepas de
Leishmania
4. PCR: Utilizada tanto para diagnóstico por la alta sensibilidad
como para identificación de los parásitos. Se hace extracción del
ADN y luego amplificación utilizando secuencias de
oligonucleótidos
Ciclo de Vida
Patogenia:
La primera lesión es una pápula que crece y se ulcera. En el borde de la úlcera se encuentran los
parásitos dentro de los macrófagos acompañados de células inflamatorias. Los macrófagos
parasitados pueden invadir los ganglios linfáticos
En la lesión correspondiente a la entrada del parásito se inicia una reacción inflamatoria en el tejido
conectivo, y se forma una pápula. Al desarrollarse la inmunidad se produce necrosis de la dermis y
ulceración
Las células histiocitarias invadidas pueden contener varios amastigotes; éstos rompen las células y
quedan extracelulares antes de invadir nuevos histiocitos
El infiltrado existente está compuesto por plasmocitos, linfocitos y células gigantes. En las lesiones
antiguas, ciertos pacientes forman un granuloma con infiltrado tuberculoide
Existen pocos parásitos o no se encuentran, por lo cual sólo se informa como granuloma inespecífico.
La mayoría de las lesiones se encuentran en la piel y ocupan el corion, incluyendo las papilas.
También se observa acantosis y algunas veces aparecen vegetaciones. Si los parásitos son fagocitados
por neutrófilos, se destruyen en los fagolisosomas, pero no los que entran a los macrófagos. Estas
células, migran a los nódulos linfáticos para presentar los antígenos del parásito a los linfocitos T. Los
parásitos también invaden fácilmente los conductos linfáticos, donde producen linfangitis
En la invasión mucocutánea, además de las lesiones ulcerativas, se presentan cordones epiteliales
que entran profundamente en la dermis. La mucosa muestra reacción infiltrativa y ulcerativa. En las
formas anérgicas o difusas no hay necrosis, ni granulomas, y los parásitos se multiplican en gran
cantidad dentro de los histiocitos o macrófagos.
Manifestaciones
Clínicas
Las úlceras se producen en el punto de la picadura,
tienen bordes levantados, generalmente indoloras y se
puede formar costra en el centro. Al ocurrir invasión
linfática hay formación de nódulos. Las lesiones
ulcerativas dejan cicatrices visibles. Mientras están
activas pueden tener infecciones bacterianas
secundarias.
Lesión nodular que empieza
a ulcerarse.
Úlcera Cutánea: consiste en una mácula eritematosa, que luego se convierte en una pápula o pústula, cuya
base es firme, indurada e hiperémica, algunas veces pruriginosa, que crece lentamente . Después de varios
días se ulcera y se recubre de un líquido amarillento y adherente, anteriormente da lugar a la costra. Debajo
de la costra, la ulceración se extiende en superficie y profundidad, además aparecen lesiones satélites que
pueden unirse a la inicial, y dan lugar a una gran ulceración. Después de algunos meses, la lesión llega a
medir varios centímetros y con frecuencia los parásitos invaden los cordones linfáticos: producen linfangitis y
linfadenitis regional, lo cual se palpa como un rosario o cadenas de ganglios
Forma Difusa: En otros casos la enfermedad evoluciona hacia una forma impetiginosa o infiltrativa, no
ulcerada, como ocurre con la leishmaniasis tegumentaria difusa o leproide, en la que se encuentra
alteración del sistema inmunitario, con intradermorreacción negativa y abundantes parásitos en las
lesiones Este tipo de lesión se asocia principalmente a L. mexicana y L. amazonensis.
Compromiso mucoso: Se presenta en lesiones nasales que se inician en la piel, se propagan a la mucosa y
pueden producir perforación del tabique nasal. Esta invasión es causada por los parásitos del complejo L.
braziliensis. Una de las principales formas mucosas, compromete el tabique, la cual se inicia con reacción
inflamatoria, enrojecimiento, prúrito y edema; algunas veces sangra fácilmente o se expulsan costras.
Posteriormente aparece una ulceración que crece en superficie y profundidad hasta llegar a la perforación de
tabique y finalmente a su destrucción completa. Esta sintomatología es a veces el único motivo de consulta.
Las lesiones se pueden extender a la faringe, paladar, pilares, amígdalas
Inmunidad
En la fase inicial el mecanismo de defensa se hace con fagocitos polimorfonucleares y luego con
macrófagos. La inmunidad celular está mediada por células CD4 que producen citocinas moduladoras de la
enfermedad y en algunos casos llega a la curación espontánea. En algunas lesiones crónicas se forman
granulomas. La respuesta de anticuerpos es baja
Al entrar los promastigotes son atacados por los mecanismos de
respuesta inmune, inicialmente por los fagocitos polimorfonucleares y
luego los macrófagos, además participa el sistema del complemento.
Reacción Local
Los parasitos se defienden por varios mecanismos de evasión.
- Invasión rápida a los macrófagos y con sustancias presentes en la
saliva del insecto, Principalmente con el maxadilan, que es un péptido
que aumenta la virulencia del parásito, el cual es potente
vasodilatador, inactiva el complemento y retarda la respuesta mediada
por células
La respuesta del hospedero contra la infección por
Leisbmania que compromete los tegumentos, se
caracteriza por tres aspectos:
Marcado desarrollo Baja respuesta de Respuesta Inmune
de la reacción anticuerpos que lleva a la
mediada por células circulantes curación
espontánea del
paciente.
Respuesta de Inmunidad Celular:
Se da la activación de la línea Th 1
La proteasa de la en que la respuesta se hace
Después de la infección generando IL-2, sin producir IL-4.
membrana del
se inducen rápidamente, Estas células también regulan la
promastigote puede
para diferenciarse, las interactuar con producción de otras citocinas como el
células ThO, a través de receptores de la célula interferón gamma (IFN-gamma) que
citocinas para que ocurra T e inducir una inhibe la proliferación de las células
una modulación de la respuesta protectora. Th2
enfermedad.
Por el contrario, si los El factor de necrosis tumoral alfa
antígenos de Leishmania por sí solo no activa a los
estimulan el desarrollo de macrófagos para matar los En el interior del fagosoma del
la línea de células Th2, parásitos, pero es capaz de hacer macrófago están los amastigotes de
se producen la IL4 e IL10, sinergismo con el lFN-gamma. Leisbmania. El IFNgamma se ha
que inhiben los Las Células Th1 mediante la IL2 , identificado como el factor más
receptores de la IL2 y la el IFN-gamma y el FNT inducen la potente de activación de los
producción de IFN- actividad leishmanicida de los macrófagos para la destrucción
gamma macrófagos y la enfermedad va intracelular de los parásitos
hacia la curación
Granulomas: En algunas de las lesiones crónicas de la
leishmaniasis hay formación de granulomas con
abundantes células mononucleadas, que se encuentran
con parásitos intracelulares. En los casos de
leishmaniasis de tipo difuso con alteración de la
inmunidad celular y en los estados de inmunodeficiencia,
se encuentra una mayor cantidad de Parásitos, ausencia
de hipersensibilidad tardía a los antígenos de Leisbmania
y no hay formación de granulomas
Diagnóstico
La confirmación diagnóstica se hace
principalmente por el hallazgo de los amastigotes
en el frotis directo coloreado y tomado del borde
de la lesión. También se encuentran los parásitos
en biopsia, cultivos, y por PCR. La
intradermorreacción de Montenegro detecta
hipersensibilidad tardía e indica contacto previo
con el parásito. En algunos casos las pruebas
serológicas con tribuyen al diagnóstico y
seguimiento, aunque son de baja sensibilidad y
especificidad.
- Pápula por picadura de
insecto
- Nódulos por enfermedad
de Hansen
Diagnóstico diferencial - Sarcoidosis
- Granulomas por cuerpos
extraños
- Psoriasis
Examen Directo: En las lesiones iniciales sin contaminación bacteriana es posible obtener una buena
muestra con células del tejido, con muy poca sangre y en donde la coloración muestra con facilidad los
parásitos intra u extracelulares.
Entrar por el borde interno de la úlcera
después de hacer una buena limpieza de
Hacer una incisión en el reborde la úlcera cuando está contaminada y
de la úlcera, en la lesión papular o luego realizar un desbridamiento,
nodular, para luego raspar el retirando costras y material purulento;
tejido y obtener histiocitos o por este punto se puede llegar a la base
macrófagos parasitados La del reborde y tomar las células del borde
abundancia de sangre indica que de la lesión en la parte profunda
la muestra no es ideal y se
enmascara el diagnóstico
Biopsia: En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el
cuadro histopatológico hace sospechar la enfermedad. Se observa presencia de
Amastigotes intracelulares. El estudio hiscopatológico se tiñe con hematoxilina y eosina o
Giemsa, y nunca reemplaza la búsqueda del parásito en los frotis
PCR: Sirve para amplificar segmentos específicos de ADN La incubación se hace a
de los parásitos, e identificar su presencia en una muestra. temperatura ambiente entre
Esta técnica tiene gran valor en tejidos en donde no ha sido 20"C y 30°C. Después de ocho
días se revisan los cultivos para
posible detectar parásitos por otros métodos
buscar los promastigotes en la
parasitológicos, especialmente en lesiones de mucosas y fase líquida, que con frecuencia
para comprobar la infección en los vectores. están aglomerados y
entrelazados por los Flagelos,
formando algunas rosetas que
son características
Cultivo: Se utilizan medios de cultivo como:
Novy- Tobie Medio de Drosofila de
MacNeal- modificado Senekje Schneider
Nicolle o
Medio NNN
Intradermorreacción de Montenegro: Consiste en la aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de
promastigotes procedentes de cultivos. Estos parásitos fenolizados se aplican intradérmicamente al paciente,
posteriormente entre 48 y 72 horas, se hace la lectura. Es positiva si se palpa un nódulo inflamatorio de 5 mm o
más, semejante al observado con la tuberculina, en ocasiones se puede presentar una Flictena lo que significa alta
reactividad
Métodos Serológicos: La prueba de inmunofluorescencia indirecta es la más empleada, principalmente en la
forma mucocutánea y existen reacciones cruzadas entre las diferentes especies de Leishmania y T cruzi. El
antígeno contiene promastigotes
Es una parasitosis del Nuevo Mundo
presente en todos los países en donde se
Epidemiología encuentran reservorios y vectores. Los
reservorios son roedores, cánidos, felinos y
equinos. Es una enfermedad de difícil control
Es una zoonosis de predominio en zonas por los abundantes reservorios, los hábitos
boscosas, que en algunas ocasiones se de los vectores y por las circunstancias de
urbanizan. Es transmitida por insectos vida de las poblaciones susceptibles, como
flebótomos del género Lutzomyia. Viven aserradores, cazadores, personal militar o
en grietas o fisuras de árboles y cuevas subversivo en zonas endémicas
de animales, depositan los huevos en el
suelo que tenga materia orgánica.
Vectores:
La transmisión del parásito: desde el animal hacia el hombre, se hace por picadura de la hembra del
género Lutzomyia que tiene los promastigotes infectantes en su aparato picador.
Los mosquitos de este género pertenecen a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae y por este
motivo se les conoce con los nombres genéricos de flebotomíneos o flebótomos. Los pequeños mosquitos
son de considerable importancia en salud pública porque sirven como vectores de los agentes etiológicos
de la leishmaniasis, bartonelosis y algunas arbovirosis
La leishmaniasis te· gumentaria del Nuevo Mundo, que presenta lesiones cutáneas y mucocutáneas, se
encuentra diseminada en tocio el trópico americano, desde el sur de los Estados Unidos hasta el norte de
Argentina, y es causada por varias cspecies
Proceso del
mosquito:
Después de su comida de sangre,
Las hembras salen
utilizan sus componentes para la
generalmente después de las
formación de los huevos. La hembra
cinco de la tarde, en el
pone hasta 70 huevos en su
crepúsculo, y en horas de la
ovoposición en el suelo, e n donde
noche, para buscar alimento
exista materia orgánica con buena
en los animales cercanos.
humedad, como la hojas o las basuras.
Al entrar los amastigotes procedentes Después de 6 a 12 días salen de los
del huésped infectado, se localizan en huevos unas larvas blanquecinas muy
el tracto digestivo del insecto y se pequeñas que se alimentan
reproducen como promastigotes, vorazmente de la materia orgánica.
bloquean la alimentación del insecto. Estas larvas crecen durante 20 a 60
días y pasan por cuatro estadios, luego
Cuando estos pican nuevamente,
se transforman en pupas que no comen
regurgitan con la saliva los
y permanecen inmóviles durante 7 a 14
promastigotes y así llegan al nuevo
días
huésped
1. Brasil
L. Guyanensis: 2. Colombia
3. Guyana Francesa
4. Perú
5. Surinam
1. Brasil
L. Clinazonensis 2. Bolivia
Distribución Geográfica: 3. Colombia
4. Ecuador
5. Panamá
6. Perú
7. Venezuela
1. Colombia
L. Panamensis
2. Costa Rica
3. Nicaragua
4. Honduras
5. Panamá
EEUU y Centroamérica
L. Mexicana
Reservorio
Un animal reservorio es aquel que tiene el
parásito en la piel, sangre o vísceras y que sea
accesible para que el mosquito lo succione L.
braziliensis se encuentra en América del Sur y
Centroamérica en roedores, cánidos, felinos y
equinos, es una especie que está ampliamente
distribuida en el Brasil en donde se han
encontrado numerosos reservorios animales
principalmente roedores
Prevención
Como medida de protección individual
para reducir el contacto con los
vectores, se recomienda el uso de ropa
que cubra las partes expuestas a la
picadura o la aplicación de repelentes
en la piel o vestidos
Tratamiento
• Los medicamentos más utilizados son los antimoniales pentavalentes:
1. metilglucamina
2. Pentamidina
3. Anfotericina B
Leishmaniasis cutánea del viejo
mundo
Generalidades:
Es producida por las especies de leishmania:
• L. trópica (botón de oriente tipo seco); se transmite
de hombre a hombre
• L. major (botón de oriente de tipo húmedo); se
transmite mediante reservorios de animales
• L. aetbiopica (mucocutánea) ; se transmite ya sea
por el hombre o reservorio.
L. trópica L. major L. mucocutanea
Ciclo de vida
Los parásitos
responsables de esta
forma de leishmaniasis,
son semejantes a los
descritos anteriormente.
Los vectores que en el
Viejo Mundo hacen la
transmisión, pertenecen
al género Phlebotomus.
'''
Patogenia y patología
Las lesiones solo comprometen a la piel, sin
hacer invasión visceral ni a la mucosa.
La lesión se hacen ulceras progresivamente y se
forma una reacción inflamatoria o granulo similar.
Los parásitos llegan a formar cráteres o nódulos
linfáticos
Se manifiesta hipertrofia en la cornea, con
hiperplasia en las papilas
La infiltración esta formada por macrófagos,
células plasmáticas y linfoides.
Manifestaciones clínicas: L. aetbiopica
Después de la Las lesiones
picadura del aparecen en la
vector, el periodo cara o
de incubación extremidades, ya
puede ser días o sean únicas o
meses múltiples.
La lesión inicial es
En algunas una pápula
ocasiones ocurre enrojecida que
metástasis en la evoluciona hacia
piel, sobre todo un nódulo, el cual
en la L. se deprime en el
aetbiopica centro y se
ulcera.
Manifestaciones clínicas: L. major y
[Link]ópica
Leishmania major
• Las lesiones progresan con rapidez y pueden llegar hasta
6 cm de diámetro y producen exudado purulento.
• Por lo general curan espontáneamente alrededor de los
6 meses
Leishmania trópica
• El período ele incubación es prolongado y la evolución es
lenta
• L a forma clínica se describe como úlcera seca, con una
costra central y no exuda y pueden aparecer lesiones
satélites
Inmunidad
Existe una buena respuesta inmunitaria en esta infección, la cual se manifiesta por la
frecuente curación espontánea y el hecho de que no existen reinfecciones posteriores.
La inmunidad celular controla la infección.
Las inmunizaciones han demostrado que es posible conseguir protección contra
este parásito.
Por lo cual se ha estudiado en ratones vacunados con un antígeno recombinante de L.maj0;
en donde se observa una buena respuesta ele citosinas de las células T CD4.
Diagnostico
En los frotis coloreados se
buscan los amastigotes, aunque
El diagnóstico etiológico se
en las lesiones crónicas o En cultivos se observan
hace demostrando el parásito en
contaminadas, en este los promastigotes después de seis
el material que se obtiene del
parásitos son escasos, pero son días de sembrada la muestra.
borde de las ulceras
mas abundantes en las pápulas
secas.
La biopsia es útil para La PCR para demostrar la La serología no tiene valor para
comprobar el diagnóstico y para presencia de los parásitos en el el diagnóstico de este tipo de
realizar cultivos. tejido. leishmaniasis.
Epidemiologia
L. trópica: se encuentra en
los países orientales:
Afganistán, Arabia Saudita, Su forma de transmisión es Esta enfermedad es mas
Irán, lraq, Israel, Líbano, de hombre- hombre o por frecuente en niños de 10
Marruecos, Siria, Turquía, y medio de roedores o perros. años.
países de la antigua Unión
Soviética.
Los reservorios más
L. major: norte de África, los importantes son los
países más afectados son: roedores del género
L. aetbiopica: está presente
Egipto, Arabia Saudita, Meriones, que se acercan a
en Etiopía, Kenia y Yemen;
Kuwait, Malí, Israel, Kenia, las viviendas buscando las
Nigeria, Senega basuras que acumulan
alrededor.
Tratamiento
• Metilglucamina
• Antibióticos, para eliminar la contaminación bacteriana
• Mitelfosina
Leishmania Visceral
• Es una infección diseminada a vísceras,
producida por el complejo L. donovani
• Las cuales incluyen estas especies:
• L. donovani
• L. infantum
• L. chagasi.
Ciclo de vida
Es similar al ciclo que
hemos descrito
anteriormente.
Fue inicialmente
Actualmente se le
reconocida en India
conoce como
donde le dieron el
leishmaniasis visceral
nombre de la
americana
enfermedad negra.
Patología y patogenia
Bazo: Aumenta de tamaño, se
vuelve color gris, se vuelve
Los órganos mas afectados son:
La piel presenta una lesión nodular y la capsula se distiende;
bazo, hígado, medula ósea y
inflamatoria localizada. La hipertrofia se debe a la gran
ganglios linfáticos.
hiperplasia reticuloendotelial con
abundantes amastigotes
Ganglios linfáticos: están
Hígado: está crecido, y con
generalmente crecidos, en Medula ósea: existe hiperplasia
hiperplasia reticuloenclotelial. Las
especial los mesentéricos, que del sistema retículo-endotelial·
células de Kupffer están llenas ele
son los más invadidos con mayor también se observan abundantes
parásitos, y hay infiltrado ele
frecuencia. Hay hiperplasia del amastigote intracelulares; y
células mononucleadas y
tejido linfoide, que también se muchos megacariocitos
eosinófilos en las células portales
observa con parásitos
Manifestaciones clínicas
Es una enfermedad Después de la
Generalmente se
crónica, que produce picadura del vector,
asocia a infecciones
debilidad progresiva, tiene un periodo de
fiebre, visceromegalia y secundarias y
incubación entre 4 y
pancitopenia. desnutrición
10 meses
Después de algunos años
tambien puede presentarse en
En algunos casos la enfermedades asociadas como
infección cursa en disentería bacilar o amebiana,
forma asintomática paludismo. neumonía, nefritis,
septicemia, degeneración del
miocardio y cirrosis.
Inmunidad
Consiste en
proliferación de
En los pacientes con la La formación de los
histiocitos e infiltración
enfermedad se complejos inmunes
de los linfocitos y
demuestran comprometen el riñón
células plasmáticas en
anticuerpos detectados cuando se depositan
las vísceras, este tipo
por varias reacciones causando
de inmunidad puede
serológicas. glomerulonefritis.
controlar la infección y
queda asintomática
Diagnostico
Se confirma por: visualización microscópica coloreada de parásitos en material aspirado del
bazo o médula ósea.
Por biopsia de hígado o ganglios linfáticos.
Este material se puede cultivar o utilizar para la PCR
Las pruebas serológicas, cuando estas son positivas, se realiza la búsqueda del parasito (ELISA,
inmunofluorescencia indirecta, prueba de aglutinación directa , hematuglinacion indirecta,
tirilla con proteína)
En Dx diferencial tenemos: anemias hemolíticas, endocarditis bacteriana, cirrosis, linfomas,
sarcoidosis, histoplasmosis sistémica .
Prevención:
Epidemiologia Realizar fumigaciones
con insecticidas
La leishmaniasis
visceral tiene una
prevalencia mundial
Los perros son
de 12 millones de
reservorios
casos y la incidencia
importantes en las
La enfermedad es anual es de 50,000,
zonas urbanas, en
más frecuente y pero no existe
las rurales se han
más grave en la registro de la
Se encuentra descrito más de 100
mortalidad, aunque
también en la población infantil. especies de
la OMS informó
mayoría de los reservarlos 57.000 muertes en
vertebrados.
países 1999.
latinoamericanos.
Tratamiento
• Los medicamentos son los mismo mencionados anteriormente, pero se deben de
usar en un tiempo mas prolongado.
Articulo Científico
[Link]
25/leishmaniasis-madrid-conejos-liebres_1724142/
Caso Clínico
[Link]
[Link]
Video
[Link]
