Diagnóstico y Tratamiento de la
Hiperplasia prostática Benigna.
Definiciones.
Hiperplasia Prostática Benigna: Solo basado
en la histopatología, crecimiento glandular y
fibromuscular.
Componente fibromuscular: Adrenégicos A-1.
Componente glandular: Control hormonal.
Antecedentes Históricos
1536 Jean Riolanus fisiopatología de la
próstata
1786 John Hunter papel hormonal e
hiperplasia de lóbulos laterales y medio
1980 Mc Neal clasifica anatomicamente a la
prostata
Embriologia
3er mes hay proliferacion de cels. leydig y
desarrollo prostata caudal
Conductos mullerianos forman el utrículo
prostatico
Veromontanum tuberculo mulleriano
Conductos mesonéfricos forman conductos
eyaculadores, vesículas seminales y
conductos deferentes
Anatomía
• Cono invertido, detrás del pubis y
delante del recto, con peso 20 gr.
• Base en relacion al cuello vesical
• Apex en relacion con esfinter uretral
• Cara posterior con fascia de
denonvilliers
Anatomía
• Lowsley describe 2 lobulos laterales,
anterior, posterior y medio
•Mc Neal describe zona periferica,
zona central, estroma fibromuscular
anterior, tejido preprostatico y zona de
transicion
Anatomía
• Zona periférica
•subdivisión más grande de
la próstata
•contiene 75% del tejido
glandular
•sitio de los carcinomas
• Estroma fibromuscular anterior
•compromete más de un
tercio del peso prostatico
Anatomía
• Lowsley describe 2 lobulos laterales,
anterior, posterior y medio
•Mc Neal describe zona periferica,
zona central, estroma fibromuscular
anterior, tejido preprostatico y zona de
transicion
Cuadro Clínico.
Componente estático: Compresión y disminución
del calibre de la uretra prostática.
Componente dinámico: Tono del músculo liso de la
próstata, de la cápsula y del cuello vesical.
Componente vesical: Contracciones no inhibidas o
pérdida de la contracción del detrusor.
Síntomas Obstructivos.
Retardo en el inicio de la micción.
Pujo abdominal.
Goteo terminal.
Chorro intermitente.
Sensación de vaciamiento incompleto.
Retención urinaria aguda.
Síntomas Irritativos.
Nocturia.
Frecuencia.
Urgencia por incontinencia.
Disuria.
Hematuria.
Síntomas Relacionados con VU.
Reflujo vésico-ureteral.
Hidronefrosis.
Dolor en flancos.
Fatiga crónica, falta de apetito y somnoliencia
(uremia).
Síntomas No Relacionados con VU.
Hernias.
Hemorroides.
Estreñimiento.
Cambios en el calibre de las heces.
Síntomas con Complicaciones.
Cistitis y pielonefritis.
Cálculos vesicales.
Hematuria.
Pruebas Diagnósticas.
I- PSS.
Tacto Rectal.
Examen General de Orina.
Química Sanguínea.
APE.
UFM.
Orina Residual Post-miccional.
Estudios Radiológicos e Imagen.
Ninguna de estas pruebas son útiles, solo son
opcionales.
Urografía Excretora.
Uretrocistografía.
USG.
USG transrectal.
Pruebas Invasivas.
Uretrocistoscopia: Hematuria, litiasis vesical,
estenosis de uretra, estenosis del cuello vesical. Sirve
para decidir el tipo de cirugía a realizar.
Urodinamia: En aquellos pacientes con vejiga
neurogénica y UFM < 15 ml/seg.
Indicaciones para el Tratamiento.
Absolutas: I- PSS > 19 pts, RAO, IR con
hiperazoemia, hematuria macroscópica e incontinencia
por rebosamiento.
Relativas: I-PSS < 18 pts, IVU.
Manejo No Quirúrgico.
La cirugía es el tratamiento más efectivo para
la HPO severa.
Los alfa bloquedores siguen en efectividad.
Los inhibidores de la 5-alfa reductasa tienen
beneficios en próstatas muy grandes.
Los agentes fitoterapéuticos tienen poca
información, eficacia y modo de acción.
Tratamiento Fitoterapéutico.
Fitoterapia: Produce mejoría en el 30%.
Isoflavonoides y cumestán tienen composición química
parecida al colesterol, teniendo efecto antiinflamatorio,
estrogénico, inhibiendo la 5-alfa reductasa.
Serenoa repens.
Cucurbita pepo.
Pygeum africanum.
Secale cereale.
Alfa Bloqueadores.
La inervación del tracto urinario inferior proviene de 3
núcleos: simpáticos (ACH), parasimpáticos (ACH) y
somáticos (Adrenalina y noradrenalina).
El uso de las alfa bloqueadores disminuye la
contracción y el tono muscular, disminuyendo la
presión uretral.
Ideal: acción exclusiva en el aparato urinario, relajando
la uretra, cuello y próstata.
Efectos: Taquicárdia, arritmias e hipotensión.
Fármacos.
Nicergolina: Bloqueador alfa 1. 30 mg/día. Ideal para
pacientes de edad, avanzada. (Prostático).
Fenoxibenzamina: Relaja cuello y uretra. No usado
por sus efectos colaterales.
Prazosina: Bloqueador alfa 1. Acción después del
mes de empezar.
Terazosina: Bloqueador alfa 1. Vida media larga.
Reducen colesterol y triglicéridos.
Fármacos...
Alfuzosina: Alfa bloqueador selectivo alfa 1 de vida
media larga.
Doxazosina: Selectivo alfa 1 de vida media larga.
Tamsulosina: Ultraselectivo alfa 1.
Agonistas LH-FSH.
(Nafarelín, goserelina, leuprolide, buserelina). Su
administración causa supresión de testoterona por el
testículo.
Bloquea la secreción hipofisiaria de LH, reduciendo por
ende la secreción de testosterona y DHT.
Pérdida de la líbido, impotencia y ginecomastia.
Se necesitan 3 meses de tratamiento para que la
próstata recupere su tamaño original.
Antiandrógenos.
Flutamida, Nilutamida, Acetato de Ciproterona.
Bloquea los receptores de andrógenos en el
núcleo, por lo que no reducen los niveles de
testosterona ni de DHT.
Impotencia (10%), ginecomastia (15%) y
diarrea (20%).
Inhibidores 5 Alfa Reductasa.
Finasteride, Epristide.
Selectivos inhibidores de la 5 alfa reductasa
tipo 2, bloqueando la transformación de DHT.
Testosterona en níveles normales.
Mínimos efectos secundarios sin que los
derivados del conductos de Wolf sufran
modificaciones.
Antiprogestágenos.
Acetato de Ciproterona y Megestrol.
Bloquea la secreción de LH, testosterona y
DHT.
Impotencia y ginecomastia en 100%.
Reduce el tamaño de la próstata en 6 meses,
reduciendo el valor del APE (enmascara el cáncer de
próstata).
Inhibidores de la Aromatasa.
Testolactona y Atamestane.
Bloquea la conversión periférica de
testosterona, sin reducir sus niveles en sangre.
Nulos efectos secundarios.
Tratamiento Quirúrgico.
Es la terapia más aceptada para el Tto de la HPO.
Indicaciones:
Alta presión y retención crónica.
Baja presión y retención crónica.
RAO.
IVU recurrentes.
Cálculos vesicales.
Hematuria de origen prostático.
Prostatectomía abierta.
10% de las prostatectomías.
Reservado solo para próstatas mayores de 60
grs (100 grs).
Útil en casos de patologías asociadas (divertículo
vesical, litiasis vesical).
Menos estenosis de uretra.
No sindrome Post RTUP.
Vías de Acceso.
Perineal: Poco usada por la compleja anatomía. Ventaja: menos
sangrado. Desventaja: Impotencia, fístulas e incontinencia.
Retropúbica: Entrada directa al lecho prostático. Ventajas:
Mejor manejo del sangrado, menos impotencia. Desventajas: Mayor
tiempo quirúrgico y de aprendizaje.
Suprapúbica: Transvesical. Ventajas: Resuelve otros
problemas y poco tiempo qurúrgico. Desventajas: Mayor sangrado,
Requieren sonda y causa mayor estenosis del cuello vesical.
RTUP.
Estándar de oro en el 93%.
Recuperación más rápida.
Indicada en próstatas < de 60 grs (100 grs).
Requiere equipo especializado y costoso.
Objetivo: Remover el adenoma proximal al
verumontanum.
Complicaciones.
Morbilidad: 18%.
Mortalidad: 0.2%.
Directamente proporcional:
> 80 años.
Tiempo de resección mayor de 40-60 minutos.
Tamaño del adenoma.
Enfermedades concomitantes.
Complicaciones.
Impotencia: 10%.
Incontinencia: 2%.
Contractura del cuello vesical: 10%.
IAM después de 3-6 meses.
Eyaculación retrógrada.
Seguimiento.
Resolución de los síntomas: 90% en el 1° año.
Mejoría en el 75% después de 5 años.
Nueva RTUP: 5% en 5 años.
Prostatotomía.
Reservada para próstatas pequeñas (< 30 grs)
y pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Ventajas:
Menos sangrado.
Menor estancia hospitalaria.
No SRTUP.
Menos fibrosis del cuello y de uretra.
Menos eyaculación retrógrada.
Prostatectomía con Laser.
Coagulación: Temperaturas > 100°C, causan
necrosis del adenoma que se desprende en
semanas. Desventajas: RAO: 32%,
reoperaciones 9% y no muestra de patología.
Evaporización: Fulgura el adenoma aunque
deja un “halo” de tejido necrótico alrededor del
adenoma.
Ablación Ultrasónica.
Reducción térmica del adenoma con
temperaturas mayores de 100°C.
Se colocan agudas diatérmicas en los lóbulos
laterales del próstata por donde se aplican
ondas de baja frecuencia (490 Khz).
Dilatación Transuretral con Balón.
Se coloca un globo en la uretra prostática de
30 mm y se dilata a 32°C, con una presión de
3080 mmHg (4 atmósferas) durante 10
minutos.
Puede ser realizado con anestesia local y
ambulatoria, pero es poco útil.
Prótesis Prostáticas.
Disminuye la obstrucción en forma mecánica
aumentando la luz.
No sustituye la cirugía.
Desventajas:
Movilización.
Litiasis vesical y uretral.
No permiten el acceso a la vejiga.
Tipos de Prótesis.
Temporales: Prostakath, Urocoil y Catéter
intrauretral.
Permanentes: Urolume, ASI de titanium
(pueden ser epitelizados por su forma de
malla).
Estas son solo útiles en pacientes de alto
riesgo quirúrgico o en espectativas de vida
bajas.
Tipos de Prótesis.
Temporales: Prostakath, Urocoil y Catéter
intrauretral.
Permanentes: Urolume, ASI de titanium
(pueden ser epitelizados por su forma de
malla).
Estas son solo útiles en pacientes de alto
riesgo quirúrgico o en espectativas de vida
bajas.
