ACTUALIZACION SOBRE
EL MANEJO ACTIVO DE
LA TERCERA ETAPA
DEL PARTO
Definicion de MATEP
Oxitocina 10 U. vía IM un minuto después de que nazca el bebé (ó
0.2 mg de ergometrina)
Uso correcto del uterotónico = etapa correcta del parto, dosis,
modo de administración y momento adecuado.
Tracción controlada del cordón umbilical (TCC)
Correcta TCC = tracción al cordón, mas la contra tracción del
útero.
Masaje uterino inmediato tras la expulsión de la placenta con
palpación cada 15 minutos durante las siguientes 2 horas del
alumbramiento de la placenta.
Masaje correcto = masaje inmediato tras la salida de la placenta,
MAS palpación continua cada 15 minutos durante 2 horas.
¿Cuáles son los 3 pasos del
Manejo activo del tercer periodo
del parto a seguir?
TRES PÁSOS.
1. Administración de un útero-tónico en el
primer minuto después del nacimiento
(oxitocina es la droga de elección).
2. Aplicar tracción controlada de cordón mas la
contracción, sobre el pubis.
3. Masaje inmediato del útero después de salida
la placenta
Agentes Uterotónicos
Oxitocina: Más de 3000 pacientes, su uso redujo el riesgo de
HPP y reduce la necesidad de uterotónicos terapéuticos.
Los estudios varían en cuanto a la dosis, vía de administración
y manejo general del tercer período del parto.
Oxitocina vrs alcaloides del cornezuelo de centeno: no se
ha encontrado diferencias significativas, son igualmente
efectivas pero estos últimas incrementan el riesgo de extracción
manual.
Agentes Uterotónicos
La combinación de los agentes ha demostrado ser más
efectivo que la oxitocina sola.
La dosis ideal de oxitocina no ha sido evaluada directamente
pero los datos disponibles indican que la dosis de 10U IM o 20 U
en SSN 500 ha demostrado ser la más efectiva.
Agentes Uterotónicos
La Carbetocina que es un análogo sintético de la oxitocina
con una vida media de 4 a 10 veces más prolongada que la
oxitocina y puede ser administrada IM o IV.
Se ha comparado el uso de 100ug de Carbetocina y 10U de
oxitocina y no se ha encontrado diferencia en el número
de mujeres que requieren una medicación adicional.
También se ha estudiado el uso de Misoprostol: hubo un
incremento en la necesidad de medicación uterotónica además
de incremento en los efectos adversos.
Momento de la
Administración del
Uterotónico
Riesgo de retención placentaria ?
Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 873-7
Jackson KW Jr, publicó el estudio aleatorio randomizado doble
ciego que demostró que el uso temprano de la oxitocina no
incrementa el riesgo de extracción manual de la placenta y
que su efectividad es la misma administrada en cualquiera de
los dos momentos.
Oxitocina
Administración de 10 IU vía IM en el primer minuto después de
que nazca el bebé después de palpar el útero y comprobar que
no hay otro bebé
Es preferible ya que puede ser usada en todas las mujeres y sus
efectos adversos son mínimos
Si no está disponible utilice 0.2 mg de Ergometrina IM
No use ergometrina en mujeres con Síndrome Hipertensivo
Gestacional
Uso correcto del uterotónico : etapa correcta del parto, dosis y
modo de administración.
Tracción controlada del cordón
umbilical (TCC)
Cortamos el cordón umbilical cerca del periné y lo sostenemos con una
mano.
Coloque la otra mano encima del pubis y estabilizamos el útero aplicando
contra tracción durante toda la tracción.
Mantengamos una tensión suave del cordón hasta la aparición de una
contracción, cuando esto ocurra traccionemos firmemente el cordón hasta
lograr la expulsión de la placenta si no desciende durante 30-40 segundos
de TCC no continúe y espere una nueva contracción.
Cuando se expulse la placenta las membranas se pueden romper entonces
sosténgala entre sus dos manos y suavemente rótela hasta que las
membranas se desprendan.
Correcta TCC = tracción al cordón, más apoyo manual al útero(Contra
tracción)
Masaje uterino
Inmediatamente se da masaje en el fondo uterino a
través de la pared abdominal
Repetimos el masaje uterino cada 15 minutos durante
las primeras 2 horas
Asegúrese de que el útero no se torne fláccido al
terminar el masaje.
Masaje correcto : masaje inmediato tras la salida de
la placenta, mas palpación continua cada 15 minutos
durante las siguientes 2 horas.
Duracion del Tercer periodo
Usando Manejo Activo
La mayoria de las placentas de desprenden en
6 minutos
Tiempo minimo = 2 minutos
Mas de 18 minutos = riesgo significativo de
HPP
Mas de 30 minutos = riesgo de HPP es 6 veces
mayor
Source: Magann EF, et al (Feb 2005) The length of the third stage of
labor and the risk of PPH. Obstetrics and Gynecology, Vol 105, No 2, pp
290-293
Desprendimiento de la placenta
por contracción y retracción
Placenta adherida al Placenta Utero
utero y vasos desciende al desocupado
maternos segmento inferior
MANEJO ACTIVO
MANEJO ACTIVO
Manejo fisiológico: ventajas
y desventajas
Ventajas
No interfiere con el proceso normal del trabajo de
parto
No requiere medicamentos/suministros especiales
Desventajas
Aumenta la duración del tercer período
Aumenta el riesgo de hemorragia postparto
The Lancet 1998; 351:693-699
Manejo activo vrs expectante en la
tercera etapa del trabajo de parto
1512 mujeres .
Tasa de HPP fue significativamente menor 6.8%
vrs 16.5%. Confirmado mediante la medición
exacta de la pérdida hemática.
La moyoria de las muertes ocurren en las
primeras cuatro horas después del parto y se
asocian a problemas en el tercer periodo.
No es posible predecir que mujer presentará una
HPP en base a factores de riesgo .
Más de 90% de mujeres que presentan
HPP
NO TIENEN FACTORES DE RIESGO!
Por qué usar
Manejo Activo del tercer periodo
en vez de
Manejo expectante?
EL MATEP
DISMINUYE
• 60% LA HEMORRAGIA POST-PARTO.
• LA NECESIDAD DE TRANSFUCIONES DE
ALTO COSTO Y RIESGO.
¿Cuántas mujeres
presentan hemorragia
post parto
en el mundo
cada año?
Magnitud del Problema
529,000 MM cada año
20-60% son debidas a
hemorragias post
parto (PPH)
14 millones de mujeres
presentan HPP
Alrededor de 128,000
de ellas mueren
1 mujer cada16
muere por HPP
Momento de la muerte
Mas del 50% de las muertes ocurren en el
posparto
Las primeras 24 horas constituyen el período de
mayor riesgo para la muerte materna
La falta de cuidado en el posparto es una tragedia
ignorada en los países en desarrollo
International Journal of Gynecology & Obstetrics 54- 1996
América Latina tiene 11.5 millones
de partos por año:
Si se ampliara el uso rutinario del
alumbramiento activo del 9% al 90% en el
implicaría una reducción de:
770.000 hemorragias
170.000 hemorragias severas
140.000 transfusiones de sangre
Moción de junta No. 1 Aprobada
por FIGO
FIGO recomienda que todas sus asociaciones
miembro se reúnan con sus colegas parteras,
enfermeras y personal médico en general para
implementar la delegación de acciones que
reducirán la mortalidad materna producto de
la HPP.
Resumen
El uso profiláctico de un uterotónico (generalmente oxitocina) durante la 3ª
y 4ª etapa del parto es casi universal.
La práctica de masaje fundal y palpación continua post parto es baja o muy
baja; y sugiere una vigilancia post parto.
Uso incorrecto del MATEP se debe a múltiples deficiencias; incluso entre
países con un uso relativamente alto del MATEP.
No hay patrones constantes en cuanto al uso del MATEP por nivel de
proveedor, instalación, región geográfica o situación de riesgo de la mujer
(edad, No. de partos) o de capacitación práctica;
Las prácticas potencialmente nocivas que aumentan el riesgo de HPP son
más comunes que el uso correcto del MATEP.
No existe evidencia de la eficacia de la capacitación práctica en el uso
correcto del MATEP.
RESUMEN
Actualmente estamos realizando revisión de estándares de calidad,
permitiéndonos casi de inmediato identificación de fallas.
Actualizaciones de temas o manejos que van relacionados con
cualquiera de las patologías que se nos presente.
Para nuevos ingreso (Residentes e Internos) actualizaciones sobre los
temas de relevancia fundamentalmente Emergencia Obstétricas.
