PROTOCOLO
QUIRURGICO O
REPORTE
OPERATORIO.
PROTOCOLO QUIRURGICO
Es un elemento fundamental de la historia clínica de los pacientes asistidos en servicios
quirúrgicos y su función primordial es la de servir como elemento de comunicación entre
todos los integrantes de salud responsables de la atención de pacientes, tanto de aquellos
involucrados durante la internación como en la posterior atención ambulatoria o domiciliaria.
Su lectura debe permitir el conocimiento acabado del procedimiento quirúrgico
desarrollado así como de los hallazgos, táctica adoptada y técnica desplegada, eventuales
dificultades, accidentes y/o complicaciones.
Ademas su utilidad como elemento de evaluación de la calidad de atención médica y la
realización de trabajos científicos, las actuales circunstancias de epidemia de juicios por
presunta malapraxis imponen una cuidada elaboración, por ser dicho elemento de la historia
clínica, en numerosas oportunidades, fundamental para el esclarecimiento de un caso.
Hemos descrito una serie de elementos formales y
sustanciales, cuya inclusión consideramos fundamental
en un correcto PQ. Dentro de los aspectos formales,
consideramos los siguientes:
1. Fecha
2. Identificación del paciente
3. Nombre de el procedimiento quirúrgico
4. Nombrar la antestesia
5. Firma
6. Número de historia clínica
7. Horario de comienzo y finalización (tiempo operatorio)
8. Legibilidad
9. Uso de abreviaturas y signos aceptables
Incluimos dentro de los aspectos sustanciales
los siguientes:
1. Circunstancias de urgencia o elección
2. Diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio
3. Envío de muestras para cultivo
4. Envío de material para Anatomía Patológica
5. Realización de biopsia intraoperatoria por congelación
6. Descripción de maniobras quirúrgicas
8. Estadificación en patología neoplásica (TNM o similar)
9. Grado de dificultad operatoria
10. Conteo de gasas
11. Vía de abordaje
Dicho protocolo es la herramienta habitual para la documentación del accionar
médico en la sala de operaciones, no pudiendo soslayar su importancia como
documento legal, ya que representa la síntesis de la patología quirúrgica, la
indicación del procedimiento, la instrumentación de la terapeútica y también
refleja las condiciones organizativas del sistema asistencial.
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El PQ es un documento que también sirve para demostrar que
el paciente ha recibido atención de acuerdo a los estándares
aceptables y nivel adecuado a la institución y cumple, entre
otras, con las siguientes funciones:
a) intercomunicación entre los médicos tratantes
b) elemento docente, para la enseñanza de procedimientos quirúrgicos
c) información al paciente, si así éste lo requiere
d) instrumento para eventuales litigios, de ahí la importancia actual de una correcta
elaboración
e) mecanismo administrativo (gastos, prestaciones, prótesis, etc.) siendo un elemento para la
facturación de gastos y honorarios incluyendo la eventual utilización de prótesis y/o
implantes.
un punto a destacar es la ilegibilidad, que es un hallazgo habitual en muchos PQ. Cabe
mencionar: “La letra ilegible puede ser causante de errores de diagnóstico y también de
la pérdida de juicios por mala praxis. Hay testimonios de jueces que manifiestan que el
mal humor que les produce no poder leer una historia clínica los ha llevado a condenar
al médico por el prejuicio bien fundado de que si escribe así también diagnosticará y
trataré de la misma manera”. Mucho se ha hablado respecto de la comodidad y utilidad
del soporte informático. Frente al interés que ha despertado la documentación
electrónica.
Las buenas prácticas deben contribuir a la alta calidad de
documentación. Tanto los médicos como los abogados dependen de la
documentación obrante en la historia clínica en caso de litigio.
Algunas definiciones
Cirugía Mayor: Es aquella que se realiza bajo cualquier forma de anestesia, en la
que se penetra en alguna de las grandes cavidades.Puede ser electiva o urgente.
Cirugía Electiva: Se denomina así a la intervención quirúrgica que se realiza de
forma planificada después de investigar profundamente la enfermedad de la cual es
portador el paciente (puede demorar días o meses) y éste es sometido en mejores
condiciones clínicas a la misma. Puede ser realizada con el paciente ingresado o no,
es decir, de forma ambulatoria.
Cirugía Ambulatoria: Son intervenciones mayores electivas que se realizan bajo
cualquier forma de anestesia, en la que se hace necesario o recomendable un
tiempo menor de 24 horas de recuperación post-operatoria y no requiere
hospitalización.
Cirugía Urgente: Son intervenciones que no se pueden posponer muchas horas de
no intervenirse, puede causar la muerte
Cirugía Mínimamente Invasiva: Son las intervenciones en la que se ocasiona un
menor trauma quirúrgico, debido a un abordaje mínimo del área afectada.
Cirugía Menor: Son todas aquellas intervenciones que no reúnen las condiciones
incluidas entre los procederes considerados como mayores, aunque el enfermo se
encuentre hospitalizado por otra causa.
La aplicación web para el módulo
Servicio Quirúrgico en la aplicación web
Behique.
La aplicación web permite gestionar la información del anuncio e informe operatorio de los
pacientes, almacenar información legible, detallada y útil como fuente de estudio y análisis
futuros que son de gran utilidad para el personal de salud al igual que para los pacientes y
familiares. Cuenta con las siguientes funcionalidades: Gestionar Anuncio Operatorio,
Gestionar Informe Operatorio, Emitir Reporte de Anuncios Operatorios Pendientes, Emitir
Reporte de Informes Operatorios Pendientes, Emitir Reporte de Anuncios Operatorios
Aprobados, Emitir Reporte de Informes Operatorios Aprobados y Emitir Reporte de
Operaciones Pendientes.
Anuncio Operatorio:
Es un documento que se elabora previo a la intervención quirúrgica y tiene como
objetivo brindar información sobre datos útiles para la intervención quirúrgica del
paciente. Constituye el primer paso de la planificación de la operación a realizar,
en su contenido se disponen el cirujano encargado de la operación, salón a utilizar,
el material necesario para la operación, fecha de la intervención, entre otros datos
importantes. Cada intervención quirúrgica contiene un anuncio operatorio.
Informe Operatorio:
Documento elaborado por el cirujano después de la intervención quirúrgica. Tiene
como objetivo brindar información sobre la operación quirúrgica una vez concluida
la misma. Este documento recoge en su mayoría lo acontecido durante la operación
y la confirmación o no del diagnóstico inicial del paciente. Cada intervención
quirúrgica contiene un informe operatorio.
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