VERTIGO
DR. RICARDO
BARSALLO
FERNANDEZ
MEDICO
O TO R R I N O L A R I N G O L
OGO AGUDO
CASO CLINICO
Juan, de 35 años ingresa al servicio de emergencia por un un síndrome clínico caracterizado por
vértigo de inicio súbito, náuseas y vómitos, sin alteración de la audición. Los ataques son breves
y dejan como secuela un vértigo posicional leve que dura varios días y luego desaparece.
¿El diagnóstico más probable es?
¿CENTRAL O PERIFERICO?
Causas centrales pueden pasar desapercibidas, incluso bajo estudio inicial con RNM.
Patologías de gravedad podrían no ser detectada en etapas precoces.
Patología genuinamente benigna era mal caracterizada u objetivada, llevando a opciones terapéuticas más
limitadas.
INPUT SNC OUTPUT
VISUAL
REFLEJO VESTIBULO OCULAR
VESTIBULAR
PROPIOCEPCION
REFLEJO VESTIBULO ESPINAL
Enfoque diagnóstico
PRIMER PUNTO: es establecer si el motivo de consulta corresponde realmente a un VÉRTIGO.
Las alteraciones del equilibrio se dividen en cuatro categorías:
Presíncope
Desequilibrio
Mareo o inestabilidad
Vértigo
Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology. 1972;22:323-34.
SEGUNDO PUNTO: determinar si el vértigo es de origen periférico o central e intentar clasificarlo
clínicamente para establecer su tratamiento.
La anamnesis y la exploración física son la base de este diagnóstico; con ellos se puede realizar
un abordaje efectivo en la mayoría de los pacientes.
Rodríguez Arias, JI ¿Tiene un vértigo periférico? AMF 2010;6(6):320-5
Anamnesis dirigida
Edad.
◦ Presbivértigo, ACV y enfermedades neurodegenerativas (adulto mayor).
◦ Neuritis vestibular, vértigo migrañoso, presíncopes vagales y los ataques de pánico (jóvenes).
◦ Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) (más común a partir de los 60 años de edad).
Antecedentes patológicos.
◦ NRL - ORL (migraña, esclerosis múltiple, colesteatoma, enfermedad de Ménière, hipoacusia).
◦ Traumatismos, alteraciones visuales o psicológicas (estrés, ansiedad, depresión).
◦ Antecedentes tóxicos y farmacológicos (asociación de hipotensores, ansiolíticos, antidepresivos y anticoagulantes).
Anamnesis dirigida
Descripción de la crisis. Es recomendable dejar explicar al paciente, con una anamnesis dirigida,
sobre todo la primera crisis:
◦ Duración (segundos, minutos, horas, días, semanas)
◦ Carácter paroxístico (de inicio y final brusco) o progresivo,
◦ Desencadenante posicional (girar en la cama: VPPB), postural (incorporarse del decúbito: hipotensión
ortostática) o físico (sobresfuerzo o cambio brusco de presión: fístula perilinfática).
Se debe interrogar sobre la presencia de síntomas/signos acompañantes otológicos y
neurológicos, que orientan hacia el origen de la patología.
SIGNOS CLINICOS DE ALARMA
Inicio brusco en un paciente con factores de riesgo vascular.
Inestabilidad intensa que impide ponerse de pie o andar.
Nistagmo espontáneo de dirección cambiante.
Signos de focalidad neurológica
Cefalea intensa de inicio reciente
Alteración del nivel de conciencia
Exploración basada en el diagnóstico diferencial
periférico-central
PERIFERICO CENTRALES
ROMBERG Cae hacia lado hipovalente Sin patròn fijo
UNTERBERGER Gira hacia lado hipovalente Sin patròn fijo
BABINSKI WEIL Marcha en estrella Sin patròn fijo, marcha
HINTS
neurológica
PRUEBA DE INDICACION Desvìo hacia lado hipovalente Converge, cae, diverge
NISTAGMOS ESPONTANEO Unidireccional Dirección variable
NISTAGMOS POSICIONAL Horizontal –Horizontorotatorio Vertical, oblicui-rotatorio
disociado
IMPULSO CEFALICO (Head Impulse) Sacada correctora Normal
TEST DE SKEW Sin desviación Desviaciòn vertical - oblicua
SIGNO DEL PULGAR LEVANTADO Sin alteraciòn Levanta pulgar
Left upgoing thumb sign in a patient with a history of TIA
Abootalebi S, Azarpazhooh MR, Sposato L, Hachinski V. The upgoing thumb sign: An interobserver/intraobserver reliability study. Neurol Clin Pract. 2017 Dec;7(6): 483-7
Rodríguez Arias, JI ¿Tiene un vértigo periférico? AMF 2010;6(6):320-5
PROTOCOLO HINTS
En pacientes con vértigo agudo persistente, el nistagmo es la clave para la aplicación del
protocolo HINTS, que permite descartar un accidente cerebrovascular con una sensibilidad del
95% y mayor fiabilidad que una resonancia magnética en las primeras 24-48 horas.
HINTS mejora sustancialmente al ABCD2 para el diagnostico de ictus
en los pacientes con SVA. También supera a la RM obtenida en los
primeros dos días tras el inicio de los síntomas
Existe también el algoritmo STANDING, parecido al HINTS, pero incluye la valoración del nistagmo
posicional y de la marcha, con un valor predictivo negativo para una lesión central del 99% .
Vanni S, Pecci R, Edlow JA, Nazerian P, Santimone R, Pepe G, et al. Differential Diagnosis of Vertigo in the Emergency Department: A
Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm. Front Neurol. 2017 Nov 7;8:590. doi: 10.3389/fneur.2017.00590
MANEJO ACTUAL DE LOS PACIENTES CON ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO
STROKE
STROKE
Murdin L, Schilder AG. Epidemiology of balance symptoms and disorders in the community: A systematic review. Otol Neurotol. 2015;36:387-92.
Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-99.
CASO CLINICO
Juan, de 35 años ingresa al servicio de emergencia por un un síndrome clínico caracterizado por
vértigo de inicio súbito, náuseas y vómitos, sin alteración de la audición. Los ataques son breves
y dejan como secuela un vértigo posicional leve que dura varios días y luego desaparece.
¿El diagnóstico más probable es?
1)Enfermedad de Ménière.
2)Neuronitis vestibular.
3)Laberintitis purulenta.
4)Stroke
MANEJO ACTUAL DE LOS PACIENTES CON ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO
STROKE
STROKE
Murdin L, Schilder AG. Epidemiology of balance symptoms and disorders in the community: A systematic review. Otol Neurotol. 2015;36:387-92.
Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-99.
HINTS
Nistagmus: unidireccional
Impulso cefàlico: Positivo
Test de Skew: Negativo
POSITIVO: PERIFERICO
MANEJO ACTUAL DE LOS PACIENTES CON ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO
STROKE
STROKE
Murdin L, Schilder AG. Epidemiology of balance symptoms and disorders in the community: A systematic review. Otol Neurotol. 2015;36:387-92.
Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-99.
CRISIS ÚNICA
Neuritis vestibular
Vértigo periférico más frecuente en pacientes jóvenes y, aunque su origen es idiopático,
actualmente se relaciona con un efecto autoinmune posvírico.
Clínicamente, las crisis de vértigo duran de 1 a 6 días, seguidas de inestabilidad residual durante
1-6 semanas, y a veces pueden cronificar.
En la fase aguda, el tratamiento consiste en reposo y sedantes vestibulares (dimenhidrinato 50
mg/6-8 horas vo [grado de recomendación A] .
