Curso Nacional de Educación Continua Instituto Boliviano de

Calidad en Salud

TOXICOLOGÍA CLINICA

Docente: Dr. J. E. Ramiro Cadima Flores

Temas:
Toma de muestras
Rol del laboratorio en Toxicologia
Semana 3 Módulo 1
20 de abril 2021
 UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR - MEDICINA TROPICAL –
¿CUÁL ES LA UTILIDAD CENTRO DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA – HOSPITAL
CLINICO VIEDMA Y CONTROL DE ENFERMEDADES
CLÍNICA DE UN ESTUDIO
Dr. J. E. Ramiro Cadima Flores del Campo
TOXICOLÓGICO?
C.I.T.O.V. TRAS 9 AÑOS DE
SERVICIO A COCHABAMBA

Exposición Teleconferencia mar 20 abr 2021

 Paciente: ODSG
Edad: 54 años.
Diagnóstico principal: intoxicación aguda por líquido de freno (etilenglicol).
¿CUÁL ES LA UTILIDAD Antecedentes patológicos personales: infarto cerebral isquémico y síndrome
CLÍNICA DE UN ESTUDIO depresivo de varios años de evolución.
TOXICOLÓGICO? Historia de la enfermedad actual: Ingirió con fines suicidas aproximadamente una
botella (750 ml) de líquido de freno. Es atendido en el policlínico de su área una hora
después de la exposición, donde llega con astenia, sudoración y vómitos. Se le realiza de
emergencia descontaminación en la puerta de entrada del tóxico (Lavado gástrico
amplio) e inician hidratación parenteral.
Se traslada al hospital correspondiente detectándose acidosis metabólica, hiperazoemia e
hipocalcemia. Se le realiza tratamiento sintomático y de apoyo a las funciones vitales;
hemodiálisis (HD) a las 20 horas postingestión con lo que se logra regresión de los
parámetros de laboratorio. Se le inicia tratamiento con etanol (96%) EV a razón de 0.5
ml/kg/dosis de ataque, rebajado al 10% y dosis sucesivas de 0.5 ml/kg/dosis cada 4
horas, que se mantiene por 24 horas, suspendiéndose por mejoría clínica. Se egresa a los
siete días tras evolución satisfactoria.
 Conscientes de la importancia de la selección apropiada de las muestras
biológicas con fines diagnósticos en toxicología, así como de su recolección
GUÍA PARA LA OBTENCIÓN, oportuna, la conservación y el transporte adecuados a continuación
CONSERVACIÓN Y veremos información básica sobre:
TRANSPORTE  La obtención de las muestras biológicas para los análisis toxicológicos y
las pautas para el aseguramiento de la trazabilidad.
DE MUESTRAS PARA  Los tipos de muestras adecuadas para cada analito y las circunstancias
ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS de exposición a investigar.
 Las condiciones de conservación y transporte para las muestras de
acuerdo al analito a investigar.
Aspectos de importancia fundamental para la obtención de resultados
confiables y precisos.
 El análisis toxicológico, aplicado al diagnóstico clínico, al monitoreo del
GUÍA PARA LA OBTENCIÓN, tratamiento farmacológico, al control de la exposición laboral a sustancias
CONSERVACIÓN Y tóxicas, o destinado a la evaluación del riesgo asociado a la exposición
TRANSPORTE ambiental a sustancias químicas, ha ido evolucionando a través del tiempo,
desde las primitivas estrategias de identificación cualitativas dirigidas a
DE MUESTRAS PARA investigar grupos de sustancias mediante metodologías sencillas, hasta las
ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS disponibles actualmente, por medio de instrumental de alta complejidad,
que permiten la cuantificación de los analitos aún a muy bajas
concentraciones.
 Un estudio toxicológico es la búsqueda, por parte del laboratorio, de los posibles
agentes etiológicos causantes de un cuadro clínico de intoxicación.
¿EN QUÉ CONSISTE UN 1) Dada la gran variedad de sustancias con que se puede intoxicar un individuo,
ESTUDIO los laboratorios deben trabajar de forma coordinada con los Servicios de
TOXICOLÓGICO? Urgencia para solicitar los exámenes toxicológicos pertinentes.
2) El tiempo de respuesta requerido para la entrega de los resultados, será de
acuerdo a la realidad local, respecto del tipo de población y las causas más
frecuentes de intoxicaciones.
3) El laboratorio puede ayudarnos a identificar la sustancia responsable de la
clínica, cuantificarla para valorar la gravedad y pronóstico, así como establecer
la estrategia terapéutica. Sin embargo, en muchas ocasiones
deberemos tomar decisiones sin disponer de resultados de pruebas
complementarias.
4) Aunque la mortalidad de estos episodios es en general baja, la morbilidad y los
gastos derivados de la atención son elevados.
 5. Dado que no es posible analizar todas las sustancias de interés toxicológico y
farmacológico, interesa optimizar la efectividad, seleccionando adecuadamente los
¿EN QUÉ CONSISTE UN tóxicos a identificar.
ESTUDIO 6. Tener en cuenta que hay sustancias para las cuales no disponemos de técnicas de
TOXICOLÓGICO? detección, junto con la aparición de nuevas drogas cuyos efectos son aún
desconocidos.
7. Además lo habitual es que las intoxicaciones sean de causa mixta, con más de
una sustancia responsable del cuadro, siendo poco frecuente la intoxicación pura.
8. Por tanto, un resultado positivo en una técnica de screening, no debe hacernos
descartar que pueda haber otras sustancias no identificadas o patologías
implicadas.
9. El juicio clínico es una herramienta imprecisa en los casos de
intoxicaciones, y el laboratorio carece de técnicas para detectar todas las sustancias
existentes.
Por esto debemos complementar la información que obtengamos de la anamnesis y
los signos de la exploración, con los resultados del cribado analítico, orientándonos
al agente causal y pudiendo definir con todo ello la terapia indicada en cada caso.
  Los análisis toxicológicos involucran la identificación y la cuantificación
de las sustancias de interés toxicológico y la interpretación de los
PROCEDIMIENTOS DE resultados.
TOMA DE MUESTRA Y  Las prácticas y metodologías deben adecuadas a fin de asegurar la
ASEGURAMIENTO calidad del resultado analítico.
DE LA TRAZABILIDAD  Los procedimientos que se lleven a cabo deben permitir un manejo
seguro de las muestras potencialmente infecciosas y/o tóxicas.
PARA EL LABORATORIO  El manejo seguro de las muestras es un paso esencial de la buena
DE ANÁLISIS práctica global de todo el laboratorio
TOXICOLÓGICOS  Es necesario asegurar que el personal responsable de la extracción,
conservación y traslado de la muestra al laboratorio de análisis toxicológico
se encuentre adecuadamente capacitado.
 ☼ El laboratorio debe desarrollar y proveer guías e instrucciones precisas
MUESTRAS Y SU para la toma de muestras, ya sea para uso interno o para quienes las
remitan desde otras instituciones.
RECEPCIÓN ☼ Estas instrucciones deben indicar las cantidades mínimas necesarias de
cada tipo de muestra para llevar a cabo los análisis, así como las
condiciones de conservación, transporte y estabilidad de las muestras
desde el momento de su obtención hasta el arribo al laboratorio.
☼ Asimismo recomendará o asesorará sobre la elección de la muestra en
que se podrá realizar la investigación toxicológica, y cuando corresponda,
el momento oportuno de la toma de la muestra.
☼ Las personas que participan en la toma de muestras deben ajustarse a la
normativa existente sobre tratamiento y manejo de material peligroso.
 ☼ En el análisis toxicológico es de suma importancia asegurar la
identificación y la integridad de una muestra que se remite al laboratorio.
☼ Así, las muestras deben rotularse adecuadamente para asegurar
inequívocamente su identidad.
ASEGURAMIENTO DE ☼ Durante el proceso de recolección, algunos individuos pueden tratar de
LA IDENTIDAD Y falsificar la muestra mediante el agregado de diferentes sustancias como
por ejemplo: sales, solventes, sustancias enmascarantes, o bien reemplazan
TRAZABILIDAD DE LA una muestra por otra.
MUESTRA ☼ Esta delicada situación se presenta especialmente con las muestras de
orina, por lo que se deben tomar ciertos recaudos que eviten la
adulteración de la misma.
Ellos incluyen:
1. Verificación de la identidad del individuo
2. Vigilancia directa del individuo durante la emisión de la orina
3. Evaluación del aspecto y de la temperatura de la muestra (en caso que
la muestra se tome en el laboratorio)
4. Medición del pH y de la densidad: permite considerar si se agregó
alguna sustancia que modificó el pH o se diluyó la muestra
ASEGURAMIENTO DE ☼ Para cumplir con el objetivo es conveniente que el laboratorio cuente
con una normativa escrita para la aplicación de cada paso y que esta
LA IDENTIDAD Y normativa sea conocida por quienes intervienen en ella.
TRAZABILIDAD DE LA ☼ Dado que desde el inicio hasta el final del proceso la muestra puede ser
manipulada por varias personas, la participación de todos debe quedar
MUESTRA debidamente documentada. Se deberá:
1. Verificar el correcto rotulado de la muestra, con nombre y apellido,
tipo de muestra, condiciones de recolección, fecha, hora, etc.
2. Registrar todos estos datos en dos copias: una que será archivada por
el derivante en el caso que lo hubiere y la otra que será remitida al
laboratorio que realizará el análisis.
3. Registrar en el laboratorio receptor todos los datos de identificación y
condiciones de llegada de la muestra (temperatura, derrames o
cualquier otra condición que pueda afectar la integridad de la muestra
o el resultado del análisis).
 ✿ Las muestras deben almacenarse de un modo seguro, a una temperatura
apropiada, protegidas de la luz, de manera tal que se asegure la
ALMACENAMIENTO salvaguarda de su integridad y que asegure la estabilidad de los analitos a
Y CONSERVACIÓN investigar. ✿ Materiales biológicos que podrían remitirse al laboratorio
clínico toxicológico.
Tipos de muestras a considerar: sangre entera, plasma, suero, orina, pelos,
uñas, saliva.
SANGRE ENTERA, PLASMA, SUERO.
✿ Para la toma de la muestra se desinfectará la piel con alcohol, excepto en
el caso de determinación de alcoholemia (en este caso se recurrirá a
solución jabonosa, agua oxigenada, iodopovidona, u otro antiséptico sin
contenido alcohólico).
✿ En los casos que la toma de muestra tenga fines diagnósticos de una
intoxicación de origen desconocido, se deberán recoger dos muestras de
sangre: una de ellas con jeringa heparinizada, la que se remitirá en la
misma jeringa, sin aguja y con obturador, y otra sin anticoagulante de la
cual se separará el suero y se trasvasará a un tubo plástico.
☪ El volumen recomendable en cada caso será de 5 ml de sangre entera y
la cantidad de suero correspondiente a otros 5 ml de sangre.
☪ La conservación de las muestras se hará en heladera a 4°C hasta el
momento del envío al laboratorio.
 ✿ Los recipientes que se envíen deben ser tubos de polipropileno o similar
con cierre hermético.
✿ Es preferible utilizar material nuevo, para evitar contaminaciones por
ALMACENAMIENTO lavado inadecuado del material reutilizado.
Y CONSERVACIÓN ✿ Cuando se envasa sangre o suero para la determinación de sustancias
volátiles NO DEBE QUEDAR ESPACIO VACÍO EN EL RECIPIENTE O
JERINGA (sin cámara de aire), a fin de evitar pérdidas importantes del
analito.
✿ Los recipientes que serán utilizados para colocar sangre entera, plasma,
o suero NO DEBEN ENJUAGARSE NUNCA CON ALCOHOL ni ningún
otro solvente orgánico.
✿ Dependiendo del analito a investigar, se podrá variar el tipo de
anticoagulante, el volumen de la muestra y su conservación de acuerdo a lo
recomendado.
 ORINA
Este tipo de muestra es idónea para realizar estudios de "screening" en los
ALMACENAMIENTO casos que no se conozca el origen de la intoxicación y para la investigación
Y CONSERVACIÓN cuali-cuantitativa de numerosos analitos.
Es una muestra más abundante que la sangre, no invasiva, fácil de
recolectar y de conservar.
Procedimiento para su recolección:
✿ Emplear un recipiente limpio.
✿ En algunos casos es necesario recolectar el volumen total emitido en las
24 horas y en otros es suficiente una única micción.
✿ La conservación se realiza en heladera, a 4 ºC o bien en freezer.
 PELO
Esta matriz ha ido cobrando importancia en el campo de la toxicología
analítica y su principal objetivo es investigar, en un individuo vivo o
muerto, la presencia de drogas, u otras sustancias químicas, resultante de
ALMACENAMIENTO exposiciones que pueden datar desde una semana hasta meses o años
Y CONSERVACIÓN antes, dependiendo de la sustancia.
Procedimiento para su recolección:
1. Cortar en el sector occipital, bien al ras del cuero cabelludo, 1 ó 2
gramos de muestra (aproximadamente, un puñado o mechón es
suficiente).
2. Tomar el extremo próximo al cuero cabelludo, colocarlo sobre papel o
cartón y abrochar con aplique de broches de tamaño apropiado.
3. Colocar otro papel o cartón encima del anterior y pegar o atar según
corresponda.
4. El envoltorio debe permanecer firme.
5. Indicar claramente en la muestra el extremo correspondiente a la zona
proximal al cuero cabelludo y la distal.
6. En caso de tomar vello pubiano y axilar, será cortado al ras de la piel, y
colocado en sobre de papel común.
 UÑAS
ALMACENAMIENTO Este tipo de muestra sirve para detectar arsénico, entre otros, a fin de
evaluar exposición crónica.
Y CONSERVACIÓN Procedimiento para su recolección:
1. Cortar uñas de manos y pies.
2. Se necesita 0,2 gramos (200 miligramos) como mínimo. Si no se
alcanza en una primera instancia, esperar un nuevo crecimiento y
agregar a la toma anterior.
3. Colocarlas en un sobre tipo carta para su envío al laboratorio.
 SALIVA
✿ Se trata de una nueva matriz biológica en estudio, especialmente para
ALMACENAMIENTO evaluar consumo de drogas de abuso y ciertos contaminantes.
Y CONSERVACIÓN ✿ La saliva, al igual que otros fluidos corporales, constituye una vía de
excreción de las sustancias tóxicas.
✿ Se ha empleado saliva para la detección de numerosos contaminantes en
el ser humano, ya que existe una asociación entre los niveles del compuesto
en el plasma y en saliva para muchos de ellos, considerando que ésta
constituye un ultrafiltrado de plasma.
✿ Aún así este tema está actualmente en revisión.
 ✎ Las muestras deberán acondicionarse de manera tal que se asegure su
transporte y arribo al laboratorio en condiciones adecuadas.
ACONDICIONAMIENTO ✎ Deben prevenirse los vuelcos o roturas de los recipientes contenedores,
DE LAS MUESTRAS PARA con la consiguiente pérdida del material si los hubiera.
EL TRANSPORTE
 ☠ Las muestras de orina deberán transportarse refrigeradas entre 4 y 8
ºC. ☠ Las muestras no deben tener contacto directo con el material
refrigerante.
TEMPERATURA DE Para ello se utilizará un recipiente adecuado.
ENVÍO DE LAS ☠ Igual procedimiento se aplicará para sangre cuando no esté
expresamente indicado que no debe refrigerarse.
MUESTRAS ☠ Las muestras de pelo y uña serán transportadas a temperatura
ambiente.
ETIQUETADO Y ✍ Todos los rótulos y etiquetas deben efectuarse con elementos de
escritura indelebles para evitar que se borren por efecto de la humedad o
ROTULACIÓN rotura de los envases.
✍ Se debe acompañar la muestra con el Formulario completo de la
Identificación de muestras para análisis toxicológicos (ver Anexo I).
 Según las recomendaciones de la "National Academy of Clinical
"NATIONAL ACADEMY Biochemistry (NACB)" de [Link]., los laboratorios toxicológicos deben proveer
tres niveles de análisis:
OF CLINICAL 1- Cribado toxicológico, desarrollados para detectar una sustancia en particular,
BIOCHEMISTRY (NACB)" metabolitos o sustancias relacionadas cuantitativos en sangre o cualitativos en
DE [Link]. orina, mediante inmunoanálisis (detecta la presencia de una sustancia, o se determina en qué cantidad está presente, en
una muestra de sangre o en otros líquidos corporales utilizando para ello una reacción inmunológica), sin embargo esta prueba

no es capaz de diferenciar el uso casual del crónico.

 2- Análisis de confirmación de los resultados obtenidos, para pacientes
"NATIONAL ACADEMY que mantienen el compromiso de conciencia o con otros signos de intoxicación.
Se pueden realizar análisis de muestras de sangre, orina, contenido gástrico,
OF CLINICAL vómito e incluso el medicamento sospechado, con cromatografia de
BIOCHEMISTRY (NACB)" gases/espectrometría de masas(GC/MS) así como la cromatografia
DE [Link]. líquida de alta resolución.
I. Los tiempos de respuesta de estas metodologías son de al menos cuatro
horas.
II. Los resultados de estos exámenes contribuyen con información útil en casos
difíciles y pueden ser usados también para el manejo a largo plazo o
consejería de los pacientes.
III. Los estudios toxicológicos avanzados deben ser derivados a centros
especializados que cuenten no sólo con la tecnología, sino también con
toxicólogos que asesoren al clínico en la solicitud de exámenes y lo apoyen
en su correcta interpretación.
"NATIONAL ACADEMY 3- Cuantificación de la concentración de las sustancias
OF CLINICAL identificadas.
BIOCHEMISTRY (NACB)"
DE [Link].
 De un universo de más de 10.000 posibles drogas o toxinas, solo es posible la
SUSTANCIAS DE INTERÉS búsqueda de 300, los cuales dan cuenta de más de 80% de los agentes etiológicos de
EN EL LABORATORIO DE las intoxicaciones.
TOXICOLOGÍA Y SU  Considerar detectar muchas drogas diferentes, con métodos de alta especificidad,
supone gastos, mayor tiempo, resultando en falsos negativos y por otro lado,
SELECCIÓN algunas drogas que se encuentran presentes en niveles terapéuticos pueden ser
detectadas en estos estudios, aunque no estén causando los síntomas clínicos
(falsos positivos clínicos).
 Ante la imposibilidad de analizar todas las sustancias que pueden provocar
intoxicaciones en los pacientes en un mismo laboratorio, tendremos en cuenta una
serie de criterios para seleccionar qué tóxicos es más eficiente identificar y
SUSTANCIAS DE INTERÉS cuantificar en cada laboratorio, según:
EN EL LABORATORIO DE • La epidemiología local,
TOXICOLOGÍA Y SU • Impacto clínico del tóxico,
SELECCIÓN • Disponibilidad tecnológica y humana del laboratorio,
• Alertas sanitarias respecto a nuevas drogas de abuso,
• Justificación económica y disponibilidad de recursos para realizar la técnica.
SUSTANCIAS DE INTERÉS
EN EL LABORATORIO DE
TOXICOLOGÍA Y SU
SELECCIÓN

En cuanto al segundo escalón de pruebas, se recomiendan para pacientes que

continúen presentando alteraciones secundarias a la exposición a tóxicos no
identificados en el paso previo.
Generalmente no es necesario realizarlos en pacientes asintomáticos o que
presentan mejoría clínica, y suele requerirse en una atención posterior al Servicio
de Urgencias (por ejemplo, fenotiazinas, bloqueantes del calcio, bloqueantes beta,
anticolinérgicos o algunos hipnóticos).
 Pero lo más importante para el estudio de un paciente
IMPORTANCIA DE LA intoxicado es el momento de la obtención de la muestra.
MUESTRA PARA UN  Frente a la sospecha clínica de una intoxicación, siempre se deben
tomar muestras de sangre y orina al momento del ingreso del paciente
ESTUDIO TOXICOLÓGICO y éstas deben ser enviadas al laboratorio de toxicología, con la solicitud
respectiva, consignando en la orden médica la sospecha diagnóstica. Si
inicialmente se pidieron exámenes del primer nivel y
posteriormente se requieren análisis de segundo nivel, éstos
deben ser realizados en las mismas muestras tomadas al
ingreso.
 Por esta razón, el laboratorio debe tener procedimientos escritos para
el correcto almacenamiento y preservación de las muestras, que por lo
general pueden mantenerse refrigeradas.
 En pacientes en que por la naturaleza del cuadro clínico se les realiza
lavado gástrico, el contenido del primer lavado debe ser guardado
refrigerado para incluirlo en un posterior estudio toxicológico
avanzado.
 Lo anteriormente expuesto es también válido para las muestras de
vómito o medicamento.
 IMPORTANCIA DE LA ☼ En aquellos pacientes en que no se sospecha claramente una
MUESTRA PARA UN intoxicación, pero que se presentan con cuadros clínicos inusuales, se
ESTUDIO TOXICOLÓGICO deben tomar también muestras de sangre y orina al momento del ingreso y
solicitar al laboratorio que las almacene refrigeradas temporalmente.
☼ Si el paciente se recupera o se llega a un diagnóstico etiológico diferente
al de intoxicación, estas muestras pueden ser eliminadas.
☼ Es imperativo recordar que un retraso en tomar las muestras requeridas
va a disminuir el valor de un estudio toxicológico posterior y se puede
perder información extremadamente valiosa.
 Dado que no todas las sustancias se detectan en un estudio toxicológico, un
¿CUÁL ES LA VALIDEZ DE UN resultado negativo no siempre descarta la posibilidad de una intoxicación. Es así
ESTUDIO TOXICOLÓGICO como el valor predictivo negativo de un examen toxicológico ampliado es cercano
AVANZADO? a 70% y el valor predictivo positivo es de alrededor de 90%^. El valor predictivo
negativo puede aumentar en la medida en que en la orden médica se indique la
sospecha diagnóstica, lo cual es responsabilidad del médico que solicita el
examen.
Es fundamental el empleo de métodos y ensayos validados, dadas las
consecuencias que pueden tener resultados erróneos en la toma de
decisiones.
DETERMINACIONES La orina como espécimen, tiene las siguientes ventajas:
DISPONIBLES EN Toma de muestra no invasiva, concentración alta de drogas y metabolitos,
NUESTRO CENTRO intervalo detección amplio y fácil automatización.
En cuanto a desventajas:
Concentraciones variables según dosis, pH de la orina, etc.
Un resultado positivo indica presencia de droga, pero no informa sobre la
cantidad ingerida, tiempo de la toma o grado de intoxicación.
Drogas en Orina.
Las siguientes :determinaciones se realizan en urgencias y rutina, por una
técnica Inmunoenzimática de cribado cualitativo.

Todo ello en una muestra de orina de10mL(tubo amarillo).

El método de cribado utilizado en el Laboratorio de Urgencias, además de las citadas arriba, detecta
cualitativamente paracetamol y antidepresivos tricíclicos.
En el laboratorio de rutina, además de las citadas anteriormente, a excepción de antidepresivos tricíclicos, se
realiza un método de screening para Ketamina, que en caso positivo se confirma en Laboratorio de
Reference), en una muestra de orina de 10 ml. Las muestras negativas, no se confirman.
 Determinaciones en sangre:
La determinación de alcohol sangre se realiza tanto de urgencia como de
rutina ,por una
Técnica cinética enzimática (alcohol deshidrogenasa).
La determinación de alcohol en sangre solicitada con fines judiciales se realiza en el
DETERMINACIONES laboratorio de rutina, para lo cual existe un protocolo en el que se participa como parte
DISPONIBLES EN de la Cadena de custodia.
Las drogas de abuso en sangre, no se realizan en nuestro Hospital y son
NUESTRO CENTRO enviadas a un laboratorio externo.
Gasometría: que ofrece, entre otros, resultados para los siguientes
parámetros:
pH,Carboxihemoglobina,Metahemoglobina,pCO2,pO2,Lactato.
Determinación en sangre de Hierro, Fármacos sangre:
Transferrina y saturación, están disponibles en el Las determinaciones para el laboratorio de rutina y urgencias para fármacos en sangre
Laboratorio de rutina (no disponible en laboratorio incluyen:
de urgencias).
Determinaciones realizadas en Laboratorio
externo:
Sangre: Teofilina, Oxcarbazepina, Levetiracetam,
Digoxina libre.
Orina:
* Confirmación drogas orina por cromatografia de
gases/espectrometría masas(tubo orina
10ml)
*Amanitinas(tubo orina10ml)
*Éxtasis liquido (tubo orina10ml)
 ☼ Las técnicas analíticas utilizadas en toxicología clínica son muy diversas ,como
diverso es el tipo de sustancias que han de detectarse.
☼ Estas técnicas van desde las simples pruebas cualitativas para el diagnóstico rápido,
LOS MÉTODOS hasta técnicas más sofisticadas como la cromatografia de gases acoplada a la
ANALÍTICOS espectrometría de masas, para la detección y cuantificación de sustancias.
☼ Para valorar el riesgo clínico de una intoxicación, es importante conocer el
metabolismo de cada tóxico.
☼ Partiremos de una muestra, cuya elección dependerá del estado del paciente, siendo
las más habitual es suero y orina.
Orina: Su obtención es fácil y no invasiva, y generalmente obtenemos resultados en
menos de una hora, es por ello que es de elección para el cribado de drogas de abuso”
clásico”.
Su limitación se basa en la escasa correspondencia con la concentración en sangre y
los efectos de la exposición.
 La estimación del tiempo de detección de una droga en orina es compleja
LOS MÉTODOS porque influyen muchos factores, variando en función de la dosis, la vía de
administración, la duración del consumo, el metabolismo y las
ANALÍTICOS características de los ensayos de cribado o confirmatorios.
 Sangre: su obtención es más difícil, pero son muestras menos manipulables. Su análisis
permite determinar concentraciones de tóxicos, con mayor correspondencia con los efectos
tóxicos y mayor información sobre toxicocinética
LOS MÉTODOS Resultado positivo sugiere: consumo reciente.
ANALÍTICOS Otras muestras:
Fluido oral: fácil de obtener, difícil de adulterar, siendo detectables las drogas durante 1-2
días. Actualmente es posible realizar esta prueba “in situ” con resultados fiables si se asocian a
un análisis de confirmación en el laboratorio. Existen algunas limitaciones en cuanto a la
sensibilidad, especificidad y puntos de corte de las técnicas disponibles.
Meconio: permite objetivar la exposición del feto a alcohol y drogas durante el segundo y
tercer trimestre de gestación. Fácil toma de muestras en recién nacidos. Inconvenientes: Menor
estandarización que la orina.
Pelo: ofrece información de un periodo de tiempo muy largo, detectando exposiciones crónicas
e intoxicaciones pasadas, muy útil en exposición fetal, Síndrome de Munchausen y sumisión
química. Difícil manipulación y/o adulteración. Gran estabilidad de la droga.
 PROCEDIMIENTOS
ANALÍTICOS UTILIZADOS EN
LOS CRIBADOS ☼ Las pruebas analíticas de cribado en orina son análisis rápidos, no
TOXICOLÓGICOS específicos cuya función es poner de manifiesto la presencia o ausencia de
un grupo de analitos a un coste razonable.
☼ Poseen adecuada sensibilidad pero no alta especificidad, lo que motiva
la necesidad de confirmación del resultado positivo por una segunda
técnica mas específica que asegure que no es un falso positivo.
☼ Ante un resultado positivo se debe adjuntar , debido a que no se puede
excluir la posibilidad de interferencias, un comentario que debe ser
confirmado por un análisis cromatográfico.
El análisis toxicológico sistemático (STA) consiste en la
combinación del cribado toxicológico básico por inmunoensayo
seguido de la confirmación por métodos cromatográficos.
En la práctica, ante la sospecha de una intoxicación aguda, se recogerán
muestras adecuadas (sangre y orina) para realizar un primer cribado
mediante los inmunoensayo.
Se ampliará el estudio con métodos confirmatorios como la
cromatografia de gases acoplada a la espectrometría de masas.,
tratando de obtener resultados que nos permitan tomar decisiones.
 PROCEDIMIENTOS
ANALÍTICOS UTILIZADOS EN
LOS CRIBADOS Las técnicas más usadas en el STA son:
TOXICOLÓGICOS ☼ Inmunoensayo: consiste en la reacción antígeno-anticuerpo, donde
habitualmente un antígeno marcado compite con el analitos para unirse al
anticuerpo. Sirven para detectar y monitorizar drogas simples o grupos de
sustancias. Por ello el anticuerpo se diseña para detectar una clase de
compuestos o bien una sola droga.
 PROCEDIMIENTOS ☼ Métodos cromatográficos: La cromatografía es una técnica de separación en la que
ANALÍTICOS UTILIZADOS EN los componentes que se van a separar se distribuyen en dos fases.
Son métodos muy sensibles y específicos. El coste de los reactivos es bajo, pero los
LOS CRIBADOS instrumentos y el personal especializado es caro, empleándose en centros especializados y
TOXICOLÓGICOS de referencia, obteniendo resultados en pocas horas. Los más utilizados son la
Cromatografía de Gases y la Cromatografía Líquida acoplada a detectores de
masas o UV.
 ☼ Enzimoinmunoanálisis: Los métodos de Enzimoinmunoanálisis
ofrecen información semi-cuantitativa y cuantitativa para muchas drogas
PROCEDIMIENTOS de abuso y medicamentos. Su sensibilidad es alta y su especificidad varía
ANALÍTICOS UTILIZADOS EN para distintas sustancias, no permitiendo la discriminación entre
LOS CRIBADOS diferentes miembros de una misma familia
☼ Espectrometría de Absorción atómica: Se utiliza para determinar
TOXICOLÓGICOS metales.
☼ Espectrometría de masas: Drogas de abuso.
 Los valores analíticos habituales nos dan información acerca del estado clínico
del paciente, y siempre debemos solicitar hemograma, coagulación, bioquímica
y gasometría ante la sospecha de una intoxicación.
BIOMARCADORES
Podemos obtener información acerca de la exposición a tóxicos así como de
INDIRECTOS complicaciones a través del anion gap, gap osmolal, coagulación, enzimas
hepáticos, musculares o cardíacos, función renal e iones.
Los siguientes datos de laboratorio se ven alterados en determinadas
intoxicaciones y nos pueden orientar a sospechar la sustancia causante del
cuadro:
PRUEBASDELABORATORIO
☼ Calcio: quelantes, etilenglicol, detergentes.
☼ Carboxihemoglobina: CO, humos de incendio, que confirma la exposición al
CO.
☼ Metahemoglobina: metahemoglobinizantes.
☼ Osmolalidad del plasma y orina: intoxicaciones por metanol y etilenglicol.
☼ Sedimento orina: cristales de oxalato cálcico en la intoxicación por
etilenglicol.
 Anión GAP O Hiato Anicónico: Refleja los aniones no medidos en
suero, incluye fosfatos Sulfatos derivados del metabolismo tisular, lactato y
BIOMARCADORES
cetoácidos y proteínas de carga negativa, principalmente albúmina. Se
INDIRECTOS calcula con la fórmula:
Aniones no medidos= (Na+K)–(-Cl+HCO3),siendo el rango de referencia
de 10-12mEq/L
Nos aporta información acerca del estado del paciente, sobre todo si
presenta acidosis metabólica por la disminución del bicarbonato. Su
incremento en un paciente con acidosis metabólica, refleja un aumento de
aniones endógenos (rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda, lactato) o
exógenos (tóxicos, fármacos) no medidos.
Causas tóxicas de acidosis metabólica con anion gap
aumentado: son el metanol, salicilatos, uremia, hierro, isoniazida,
ibuprofeno, etilenglicol, salicilatos, simpaticomiméticos, sustancias
inhaladas (como CO, ácido cianhídrico, tolueno).
En caso de empeoramiento de la acidosis metabólica AG a pesar de
tratamiento, se debe sospechar la absorción persistente de ácidos
exógenos, la formación de metabolitos ácidos o isquemia celular que
empeora la acidosis láctica.
 GAP OSMOLAL o hiato osmolal:
Resulta de la diferencia entre la osmolalidad sérica medida por análisis del
BIOMARCADORES descenso crioscópico, y la estimada por una fórmula siendo la más
INDIRECTOS comúnmente utilizada:
GAPOSMOLAL=2x(Na)+urea/2.8+glucosa/18(valores normales <4-
6mOsm).
Glucosa y Urea en plasma expresada en mg/dL.
Útil sobre todo en sospecha de intoxicación por etilenglicol o
metanol, aunque tiene muchas limitaciones. Un resultado normal, no nos
permite descartar intoxicaciones.
El gap osmolar se encuentra elevado a causa de alcoholes tóxicos (etanol,
isopropanol, metanol, etilenglicol), drogas (isoniazida, manitol),
químicos (acetona) o determinadas enfermedades (insuficiencia renal
crónica, acidosis láctica, cetoacidosis diabética, hiperlipemia).
 Otras determinaciones:
☼ Lactato: La acidosis láctica es un tipo de acidosis metabólica con anión
GAP elevado.
BIOMARCADORES ☼ Bicarbonato: La pérdida de bicarbonato es el principal mecanismo
INDIRECTOS responsable de la aparición de acidosis metabólica con anión GAP normal.
Otras alteraciones en el equilibrio ácido base que podemos
encontrar son:
Acidosis respiratoria: Por barbitúricos, opioides o bloqueantes
musculares; alcalosis metabólica: Por diuréticos
alcalosis respiratoria: Por salicilatos.
Podemos objetivar casos de Hipoglucemia en contexto de consumo de
alcoholes, insulina, antidiabéticos orales, salicilatos, propanolol
o paracetamol.
Hiperglucemia: Por salicilatos, teofilina, cafeína o hierro.
Hiperpotasemia: Por administración de potasio, digoxina o litio; o
Hipopotasemia: Secundaria a teofilina, diuréticos o cafeína.
 La mayoría de estas sustancias no se detectan en los métodos de cribado
NUEVAS habituales, por lo que las manifestaciones clínicas serán la base del
diagnóstico. De hecho, algunas de estas sustancias emergentes pueden dar
SUSTANCIAS falsos positivos, complicando el tratamiento de los pacientes, siendo en
estos casos de utilidad el laboratorio para descartar consumo de drogas
clásicas, complicaciones o comorbilidades.