Miastenia

Gravis 
CUSI RÍOS , RAMIRO

DE LA TORRE FLORES ,ANABELLA

D I A Z F E R N A N D E Z , A U R O R A B R I TA N I A
Caso clínico 
 DIAGNOSTICO 

DIAGNOSTICO

SINDROMICO:
• sindrome deficitario motor
• Sindrome de compromiso de pares craneales
• Sindrome cerebeloso

TOPOGRAFICO:
• De primera neurona/ de segunda neurona ?
• Placa motora

NOSOLOGICO:
• Evento vascular ?
• Inmunológico

ETIOLOGICO: Miastenia gravis

DEFINICION
Es una enfermedad autoinmune producida por anticuerpos
contra los Receptores de Acetilcolina o contra moléculas
relacionadas a la unión neuromuscular presentes en
membrana postsináptica; lo que genera fatiga y debilidad
muscular localizada o generalizada, a predominio proximal y
de curso fluctuante.

CRISIS MIASTENICA
Cuando la debilidad muscular es tan severa que llega a
comprometer a los músculos implicados en la respiración
siendo necesaria ventilación mecánica e intubación
endotraqueal y debe ser manejado en unidad de cuidados
intensivos.
EPIDEMIOLOGIA
Tiene una incidencia de 8 a 10 casos por millón de personas y una prevalencia de 150 a 250
casos por millón de personas.
Respecto a la crisis miasténica, esta se presenta en el 15 a 30% de los pacientes con Miastenia
gravis, sobretodo en los 2 a 3 primeros años de realizado el diagnostico; sin embargo, puede
presentarse en cualquier momento de la enfermedad
 Miastenia gravis Antígeno leucocitario humano
De inicio temprano HLA-DR3 y HLA-B8

ETIOLOGIA De inicio tardío HLA-DR2, HLA-B7 y HLA-DRB1

FACTORES PREDISPONENTES
Grupo farmacológico Fármacos
* FACTORES GENETICOS: Aminoglucosidos
Antibióticos Quinolonas
Macrólidos
Fenitoina
FACTORES DESENCADENANTES Antiepilépticos
Carbamazepina
* FACTORES MEDIOAMBIENTALES: Antipsicóticos Clorpromazina
Beta bloqueadores
Exposición a ciertos fármacos Fármacos Bloqueadores de canales de calcio
Agentes infecciosos principalmente víricos cardiovasculares
Lidocaína y procainamida
(CMV, VEB, y el virus del Nilo)
Bloqueadores Succinil colina
Fiebre, ejercicio neuromusculares
* FACTORES FISIOLOGICOS: Benzodiacepinas
Relajantes musculares
Baclofeno
Embarazo
Contrastes iodados
Sulfato de magnesio
Otros
Carbonato de litio
corticoides
 3. FISIOPATOLOGIA
En el timo se producen células B que generen anticuerpos
que interfieren con la transmisión neuromuscular gatillando
tres mecanismos:
1. Bloqueo de la unión de la ACh con su receptor o inhibición
de la apertura de los canales iónicos.
2. Formación de complejos de ataque de membrana a través
de la fijación del complemento.
3. Incremento de la endocitosis y degradación del RACh.
Estos dos últimos mecanismos conducen a su vez al daño de la
membrana postsinaptica, remodelación de los receptores y la
remoción de proteínas asociadas a los RACh.
 Tipo de
Anticuerpos Mecanismo
inmunoglobulina
Anti-RACh IgG3 Bloqueo del RACh
Fijador del Formación de complejos
complemento IgG1 de ataque de membrana.
Anti-MusK IgG4 Endocitosis y dispersión
Anti-LRP4 IgG1 de los RACh

Conti-Fine B, Milani M, Kaminski H. Myasthenia gravis: past, present, and future. J Clin Invest. 2006. 116: 2843–54.
4. CLASIFICACION
Miastenia pediátrica: Hasta antes de los 19 años
Miastenia neonatal transitoria
Síndrome miastenico congénito
Miastenia gravis juvenile
Miastenia adulta:
Subgrupo de MG Anticuerpo Edad de inicio Timo
MG de inicio temprano Anti RACh Menor de 50 años Frecuente: Hiperplasia
tímica
MG de inicio tardío Anti RACh Mayor de 50 años Frecuente: Atrofia tímica

MG con timoma Anti RACh Variable Linfoepitelioma

MG anti MusK Anti Musk Variable Normal
MG LRP4 positiva Anti LRP4 Variable Normal
Seronegativa No detectado Variable Variable
MG ocular Variable Variable Variable
Clasificación de Osserman:
CUADRO CLÍNICO
 Debilidad MMII 10%

Disfagia, disartria,
dificultad masticación
Generalizada
o en la flexión del
cuello. 5%

Dificultad para respirar

MIASTENIA GRAVIS

Ptosis palpebral, uni- o

bilateral 75%

Ocular

Diplopía

1. Moris G. Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular.

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Medicine [Internet]. 2019 [Citado 25 abril del 2020]. 12(76):4469-4477.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE LA MIASTENIA GRAVIS
Síntomas
Debilidad
Debilidad Patrón:
Patrón: ocular,
ocular,
bulbares mínima
mínima por
por las
las bulbar,
bulbar, axial,
axial,
asociados a mañanas
mañanas yy de las
de las
empeora
empeora aa lo
lo extremidades
debilidad largo
largo del
del día
día
extremidades
yy respiratorio
respiratorio
cervical

Debilidad
Puede haber La
La debilidad
debilidad en Inicio:
Inicio:
debilidad empeora
empeora con con miembros Debilidad
Debilidad de
de
generalizada el
el ejercicio
ejercicio yy un
tiene un grupo
grupo
sin afectación mejora
mejora con
con elel muscular
muscular
ocular
reposo
reposo predominio específico
específico
proximal

90%
pacientes Empeora
Empeora de de 10% casos
desarrollan leve
leve aa grave
grave en
en debilidad
un periodo
un periodo dede
clínica ocular semanas
semanas aa
restringida
durante su meses
meses a un soló
enfermedad
enfermedad miembro

1. Moris G. Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular.

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Medicine [Internet]. 2019 [Citado 25 abril del 2020]. 12(76):4469-4477.
 Miastenia
Ptosis palpebral
ocular
Diplopía fluctuante MG
OCULAR
20% se estabiliza en Predomina en
forma ocular varones 3:2
Menor
MG OCULAR
densidad de
1/3 desarrolla forma RACh
Mayoría generalizada luego de 1
generalización
progresiva síntomas mes, ½ diagnosticados 6
meses y el 80% al año Alta tasa de
activación
motoneuronas

Mayor daño
sistema
1.
complemento
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Medicine [Internet]. 2019 [Citado 25 abril del 2020]. 12(76):4469-4477.
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Miastenia
generalizada Debilidad
músculo
orbicular
• Dificultad para sonreír, silbar o beber
Bulbar inferior

Cervical
Musculatur • Oclusión de la boca
Extremidades y/o tronco a
maseterina

• Disartria con voz nasal o hipofonia

Debilidad
en lengua
• Disfagia(asociada a debilidad maseterina y orofaringea)

Paresia de
la
• Regurgitación nasal
musculatur
a palatal

Musculatur • Cabeza caída

a extensora
cuello

• Peinarse, cepillarse dientes, caminar largas distancias o subir

MM SS,
MM II
escaleras
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Medicine [Internet]. 2019 [Citado 25 abril del 2020]. 12(76):4469-4477.
Distribución de la
debilidad de los
subtipos de miastenia
gravis (MG)
MG asociada a A-MuSK
(Predominio femenino, 4ta MG asociada a A-LRP4 y
Timoma
década) seronegativas

• Clínica más grave vs A-RACh • Asociado a formas más leves • Formas clínicas
• Debilidad importante nivel • Predominio en mujeres generalizadas de evolución
oculobulbar agresiva
• Debilidad cervical, hombros • Presencia de A-RACh en
y no afectación ocular sangre
• 30% desarrolla crisis
miasténica
1. Moris G. Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular.
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Medicine [Internet]. 2019 [Citado 25 abril del 2020]. 12(76):4469-4477.
Crisis
Los 3 primeros Miasténica
de enfermedad, los Crisis miasténicas Crisis colinérgicas
pacientes pueden desarrollar
exacerbaciones relacionadas con • Síntomas:Ptosis, diplopía, • Síntomas muscarínicos:
desencadenantes como disnea-apnea, disartria, sudoración, lagrimeo,
infecciones, cambios de anartria, afonía, disfagia, salivación, nauseas, vómitos,
medicación, embarazo, facie Miasténica, ansiedad, miosis, visión borrosa,
traumatismos o estrés emocional.
agitación, apatía, sopor, secreciones bronquiales,
Si la progresión de los síntomas de
la MG continúa, se puede hipoxia, convulsiones. polipnea, disnea, diarreas,
desarrollar una crisis miasténica • Causas: infecciones, cirugías, cólicos, opresión esternal.
con fallo respiratorio que obliga al anestesias, aumento de • Síntomas nicotínicos: fatigas,
ingreso en la UCI e intubación esteroides y cambios fasiculaciones, trismo,
orotraqueal. emocionales. calambres, disartria, disfagia,
facie miopática, irritabilidad,
vértigod, ansiedad, sopor-
coma.

1. Moris G. Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular.

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Medicine [Internet]. 2019 [Citado 25 abril del 2020]. 12(76):4469-4477.
Dx diferenciales
1) Sd. Eaton Lambert (SEL)

1. Moris G. Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular.

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Tumor con + sx paraneoplas-
>cels.pequ
2) Parálisis agudas motoras, como el botulismo

Afecta
presinapticamente al
Calcio y no permite
la unión de las
Vesiculas al Rec

1. Moris G. Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular.

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Medicine [Internet]. 2019 . 12(76):4469-4477.
 Debilidad rápidamente progresiva en
sentido cráneo-caudal.

La boca seca, diaforesis, hipotensión ortostática o

la presencia de arritmias son otros síntomas
frecuente

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3) Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
ELA afecta a personas de edades comprendidas entre los 40 y 70 años. Presenta
signos y síntomas de degeneración de neurona motora superior e inferior y una
progresión continua de la enfermedad. Así mismo debe contar con la ausencia
de:

1) Evidencia electrofisiológica o patológica de otras enfermedades que puedan

explicar la presencia de signos degenerativos de NMI y NMS

2) Evidencia mediante neuroimágenes de otras enfermedades que puedan

explicar los síntomas y signos observados.

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 Las manifestaciones musculares en adultos con hipotiroidismo son
comunes.

Miopatía por El 79% de los pacientes con hipotiroidismo tienen quejas musculares.

alteración Abarcan un espectro amplio de síntomas que discurren de forma aislada o

función tiroidea
en combinación: calambres musculares, debilidad muscular (generalmente
proximal simétrica), rigidez y/o dolor muscular, intolerancia al ejercicio.

El 25% de los pacientes presentan características de contracción y

relajación muscular lentas y la fase de relajación de los reflejos de
estiramiento muscular suele estar prolongado.

Estas manifestaciones pueden ocurrir en cualquier momento durante la

presentación del hipotiroidismo y su gravedad se asocia a la duración y
gravedad del proceso.

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 En el caso particular de la miastenia congénita,
la aparición de mutaciones que afectan a
componentes de la UNM tiene como resultado
un cuadro clínico similar a la MG, de inicio en el
Síndromes nacimiento.
miasténicos
congénitos
Por otro lado, una madre afecta de MG puede
provocar hasta en el 20% de los casos un cuadro
miasteniforme transitorio en el neonato (MG
neonatal) secundario al paso transplacentario
de autoanticuperpos. Suele manifestarse pocas
horas después del nacimiento

1. Moris G. Miastenia gravis y trastornos relacionados con la unión neuromuscular.

Medicine [Internet]. 2019 . 12(76):4469-4477. 30
Otros Fármacos
 DIAGNÓSTIC
O
Existen diferentes pruebas
encaminadas a la confirmación
diagnóstica de MG (establecida por una
adecuada anamnesis y exploración
minuciosa).
 Principalmente, se dispone de la
prueba de Tensilon®, la prueba del
hielo y las pruebas de laboratorio
(pruebas serológicas y estudios
neurofisiológicos). 

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 Inhibidor de la acetilcolinesterasa con un inicio de acción rápido (30-45
segundos) y de corta duración (5 a 10 minutos).

Prueba de Prolonga la presencia de Ach en la hendidura sináptica, con aumento de la

fuerza muscular.
Tensilon® :
Cloruro de Consiste en la inyección de 2 mg de cloruro de edrofonio intravenoso, que
puede repetirse cada 60 segundos hasta un máximo de 10 mg en espera de

edrofonio
respuesta clínica beneficiosa.
La sensibilidad estimada para MG se sitúa en un 80-90%.
 Las reacciones adversas derivan de
los efectos muscarínicos de la Ach
(aumento de la salivación,
molestias gastrointestinales, etc.). Pueden darse falsos positivos en pacientes con enfermedad de
motoneurona, síndrome de Guillain-Barré, tumores hipofisarios o
  La bradicardia o broncoespasmo neuropatías oculares diabéticas.
son potenciales efectos más graves
(se recomiendo disponer de
atropina antes de la administración Prueba positiva: aumento apertura
del fármaco) sobre todo en ocular en ptosis, mov. oculares en
pacientes de edad avanzada, oftalmoparesia severa, mejoría disartria
asmáticos o con alteraciones y/o disfagia
cardiacas.
 Prueba de Hielo
üSe basa en el principio fisiológico de la mejoría en la
transmisión neuromuscular a bajas temperaturas.
üConsiste en aplicar una bolsa con hielo sobre el párpado
cerrado de un paciente con ptosis.
üTras dos minutos, se retira el hielo y se comprueba una mejoría
en el grado de la ptosis.
üEs una prueba sencilla y reproducible que puede utilizarse en
aquellos pacientes en los que la prueba de Tensilon® es
considerada de riesgo.
 • No indicador en la
decisión terapéutica.
• Títulos se correlacionan mal con la
gravedad.
• Pacientes con remisión clínica aún
pueden tener títulos elevados de
anticuerpos.

Pruebas serologicas 

Proteína 4 relacionada con lipoproteínas de baja

densidad (LRP4)

MG seronegativos anti-AChR y anti-MuSK

9.2% (rango 2% –50%) presentan anticuerpos contra

la proteína 4.
  (CMAP) amplitud del potencial de
acción muscular compuesta depende

Pruebas electrofisiológicas del número de fibras musculares

activadas. 
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MG: 1er estímulo evoca una CMAP

Estimulación nerviosa repetitiva (RNS) normal, excepto en casos severos de
debilidad.

• Consiste en cuantificar un potencial de acción muscular

complejo (PAMC) al estimular un nervio motor periférico.
Un electrodo de registro en el músculo a •  Las bajas frecuencias de estimulación (3-5 Hz) son las más
estudiar y se observa la estimulación indicadas para el diagnóstico de MG.
sobre el nervio motor que lo inerva. • Generalmente se considera patológico un decremento en la
amplitud de potencial mayor del 10%, compatible con MG

La sensibilidad es, en el mejor de los casos,

Patológico: intensidad de la señal decae del 75% en MG generalizada (entorno a un
tras 10 repeticiones. 50% de las miastenias oculares).
 Electromiografía de fibra única (SF-EMG)

Electromiografía de Compara los potenciales de acción de dos fibras musculares inervadas por el mismo
axón motor.
fibra única (SF-EMG) En personas sanas existe  variabilidad en la cantidad de Ach liberada entre los
potenciales, reflejada en la variabilidad interpotencial, que no suele exceder los 40
microsegundos. Si supera este tiempo se observa un jitter
Es una prueba de mayor demanda técnica,
Retraso en la conducción de una fibra= “jitter”
con sensibilidad mayor (hasta el 95% de la
miastenia generalizada y entre el 85 y 95% de Mide la variabilidad de la latencia en la despolarización de las fibras musculares que pertenecen a la
misma unidad motora.
la miastenia ocular) .
Músculo de elección: flexor común de los dedos.
 Consiste en el registro selectivo de dos
potenciales de acción de fibra muscular
(PAFM) pertenecientes a una única unidad Alta sensibilidad
motora.  90% casos incluso MG ocular o anti-MuSK
Pobre disponibilidad
Puede realizarse mediante activación
voluntaria o pasiva (mediante estimulación
eléctrica), registrándose en el osciloscopio un
par de potenciales musculares y
determinándose el intervalo de tiempo entre
ellos.
TRATAMIE
NTO

40
Azatioprina 50 mg 1 tab/día
50 mg/sem hasta 2.5 mg/kg/día, durante 10-12 meses
RAM: Sd. Pseudogripal (2 sem) 
Control Hepático + Hematológico c/sem 1M c/2meses 
Plasmaféresis: 3-6
recambios de 1-1.5 vol.
de plasma.
Inmunoglobulina
endovenosa: 1-2
mg/kg durante 2-5 días.
Timectomía
terapéutica: resección
timo sin timoma
(Toracoscopía videoasistida)
MG generalizada <50-60
años
MG ocular (controversial)
Timoma = Quirúrgico
GRACIAS